Michael Auerbach

1 Facultatea de Medicină Georgetown University, Washington DC, Statele Unite ale Americii

intravenos

Iain C. Macdougall

2 Departamentul de Nefrologie, King’s College Hospital, Londra, Regatul Unit

Introducere

Este puțin probabil ca cineva care citește această recenzie să nu fi fost învățat că fierul intravenos (IV) este periculos. În timp ce preparatele timpurii au fost asociate cu o rată inacceptabil de mare de evenimente adverse grave, în special șocul anafilactic, formulările mai noi cu coji de carbohidrați care leagă fierul elementar mai strâns, permițând o eliberare mult mai lentă, sunt mult mai sigure, toxicitatea gravă fiind marginală la absent în probe prospective. Percepția riscului este alimentată de interpretarea greșită și dezinformarea naturii clinice a reacțiilor minore la perfuzie 1, utilizarea necorespunzătoare a premedicației cu difenhidramină 2 și inferențele făcute cu privire la siguranța relativă a formulărilor disponibile folosind sisteme spontane de raportare a evenimentelor adverse, metodologii interzise de agențiile de reglementare 3, 4. În acest articol vom analiza dovezile publicate privind siguranța relativă a diferitelor formulări, evidențiem erorile de interpretare și intervenție atunci când apar reacții minore la perfuzie și prezentăm o paradigmă pentru maximizarea siguranței cu acest instrument terapeutic subutilizat.

Istoricul utilizării fierului intravenos

Primele perfuzii parenterale de fier au fost asociate cu reacții acute severe și nepotrivite pentru utilizare. Odată cu dezvoltarea dextranului de fier în 1954 5, fierul IV ar putea fi administrat mai ușor, dar reacțiile acute severe au apărut încă rar. În 1964, primul raport de 37 de pacienți care au primit o doză totală de perfuzie (doză unică de înlocuire) a fost publicat în Blood 6, cu o reacție întârziată constând din febră și frisoane fără hipotensiune sau respirație șuierătoare. Cu toate acestea, au trecut încă 16 ani înainte ca rezultatele primului studiu prospectiv la 471 de pacienți să fie publicate în JAMA 7. În timp ce toți pacienții au răspuns și niciunul nu a murit, trei au dezvoltat semne de anafilaxie, conducând autorii la concluzia că fierul IV ar trebui rezervat acelor situații clinice în care fierul oral nu a putut fi utilizat. Având în vedere opțiunea ieftină și ușor disponibilă a fierului oral, nu este surprinzător faptul că practicienii au avut puțin entuziasm pentru fierul IV, o modalitate de tratament asociată șocului și au ignorat ulterior perturbarea gastro-intestinală aproape omniprezentă și aderența slabă asociată cu utilizarea formulărilor orale.

Tabelul I

Preparate de fier intravenos.

Ferrlecit ® Informații de prescriere. Sanofi Aventis, Inc. Bridgewater, NJ (SUA): http://products.sanofi-aventis.us/ferrlecit/ferrlecit.html.

Informații de prescriere Feraheme ®. AMAG Pharmaceuticals, Inc. Waltham, MA (SUA): http://www.feraheme.com/downloads/feraheme-pi.pdf.

N/A: nu este disponibil; TDI: perfuzie cu doză totală. Injectafer ® este comercializat în afara SUA sub numele de marcă Ferinject ®. INFeD ® este comercializat în afara SUA sub numele de marcă CosmoFer ® .

Probleme de siguranță cu fierul intravenos

Apoi, în 2004, într-o revizuire a bazei de date a SUA Food and Drug Administration a rapoartelor de evenimente adverse spontane, Chertow și colab. Nu s-au găsit diferențe semnificative în evenimentele adverse grave atunci când gluconatul feric și zaharoza de fier au fost comparate cu dextranul de fier LMW 16. Autorii au concluzionat în continuare că, atunci când este evitat dextranul de fier HMW, fierul intravenos este sigur, cu o incidență estimată a evenimentelor adverse grave de 17. În timp ce Administrația pentru Alimente și Medicamente a interzis în mod specific utilizarea acestei metodologii pentru a compara ratele relative de evenimente adverse între formulările 3, aceste concluzii sunt coroborate de preponderența dovezilor publicate 18, existând o singură publicație care raportează rate similare de evenimente adverse între cele două. formulări de fier dextran 19 .

Aceste concluzii sunt susținute de mai multe comparații prospective cap-la-cap, studii retrospective intra-instituționale și meta-analize care examinează ratele relative de evenimente adverse în rândul produselor de fier IV disponibile. Două studii prospective cu zaharoză de fier și dextran de fier LMW nu au găsit nicio diferență 20, 21. O meta-analiză a coroborat aceste descoperiri 22. Într-o analiză retrospectivă intra-instituțională, Okam și colab. au raportat rezultate similare, cu o incidență mai mare a evenimentelor adverse minore observate la zaharoza de fier 23. Observații similare au fost făcute în studiile care au comparat formulările mai noi ferumoxitol și carboximaltoză ferică cu zaharoza de fier 24, 25. Nu există comparații ale formulărilor mai noi cu dextranul de fier LMW. Din păcate, un studiu recent a luat decizia neprevăzută de a compara prospectiv carboximaltoza ferică cu dextranul de fier HMW acum indisponibil, Dexferrum®, și a concluzionat că s-au observat mai puține evenimente adverse cu carboximaltoza ferică 26. Până când nu se face o comparație cap-la-cap cu formularea recomandată de dextran de fier LMW, nu pot sau nu trebuie trase concluzii.

Tratamentul reacțiilor minore la perfuzie

Stresul oxidativ și infecția

Deși aceste studii par să susțină cel puțin o creștere tranzitorie a stresului oxidativ după injecția cu fier IV la pacienții cu hemodializă, calitatea datelor științifice este discutabilă, cu o cunoaștere inadecvată a celei mai semnificative metode de măsurare a stresului oxidativ, împreună cu o lipsă de claritate asupra a ceea ce înseamnă rezultatele obținute în laborator pentru pacienții cărora li s-a administrat fier IV.

Concluzii

Note de subsol

Dezvăluirea conflictului de interese

Michael Auerbach nu declară niciun conflict de interese; Iain Macdougall a primit taxe de consultanță, taxe de prelegere, onorarii și finanțare pentru granturi de cercetare de la Vifor Pharma, Pharmacosmos, AMAG și Takeda.