Primit de la Departamentul de Anestezie și Terapie Chirurgică Intensivă, Spitalul Universitar Henri Mondor și Școala de Medicină Paris XII, Créteil, Franța.

diferențială

  • Ecran divizat
  • Pictogramă Vizualizări Vizualizări
    • Conținutul articolului
    • Cifre și tabele
    • Video
    • Audio
    • Date suplimentare
  • Link PDF PDF
  • Pictogramă Partajare Acțiune
    • Facebook
    • Stare de nervozitate
    • LinkedIn
    • E-mail

  • Krassen Kirov, Cyrus Motamed, Gilles Dhonneur; Sensibilitatea diferențială a mușchilor abdominali și a diafragmei la Mivacurium: un studiu electromiografic. Anestezie 2001; 95: 1323–1328 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-200112000-00008

    Descărcați fișierul de citare:

    Mușchii respiratori sunt considerați a fi mai rezistenți la relaxanții musculari în comparație cu mușchii periferici. Cu toate acestea, sensibilitatea relativă a mușchilor respiratori care participă la funcția de pompare nu a fost comparată. Am folosit electromiografia pentru a compara parametrii farmacodinamici ai diafragmei și mușchilor abdominali după mivacurium.

    Patruzeci de adulți supuși unei intervenții chirurgicale elective au fost repartizați aleatoriu în cinci grupuri de dozare de mivacurium (50, 100, 150, 200 și 250 microg/kg). Pacienții anesteziați cu propofol și fentanil au suferit intubație fără relaxante. Anestezia a fost menținută cu oxid de azot și propofol. Nervul frenic drept, nervul intercostal al 10-lea stâng și nervul cubital au fost stimulate. Electromiografia diafragmei și a mușchilor abdominali a fost înregistrată de la electrozii de suprafață. Mecanomiografia a fost utilizată pentru a măsura contracția evocată de adductor pollicis. După o perioadă stabilă de 5 minute de înregistrare, pacienții au primit o singură doză intravenoasă de bolus (20 s) de mivacurium. Prin utilizarea analizei regresiei efectului doză-probit log, s-au construit curbe doză-răspuns. Au fost derivate doze eficiente și intervale de încredere de 95% pentru diafragmă și mușchii abdominali și au fost comparate.

    Linia de regresie doză-răspuns a mușchilor abdominali a diferit de cea a diafragmei. ED50 și ED90 calculate au fost mai mari pentru diafragmă decât pentru mușchii abdominali [104 [82-127] și 196 [177-213] microg/kg și 67 [51-82] și 161 [143-181] microg/kg, respectiv). Debutul blocului a fost mai rapid și recuperarea răspunsurilor de control a fost mai scurtă la diafragmă decât la mușchii abdominali.

    Diafragma și mușchii abdominali au sensibilitate diferențială la mivacurium. Diafragma este mai rezistentă la mivacurium decât sunt mușchii abdominali.

    Se consideră că mușchii RESPIRATORI sunt mai rezistenți la agenții blocanți neuromusculari (NMBA) decât mușchii periferici. Efectul de economisire respiratorie a relaxantelor musculare a fost demonstrat la voluntarii sănătoși conștienți care respirau spontan. 1 Ventilația de repaus a fost menținută la un nivel de blocare care a suprimat forța musculară periferică. Blocul neuromuscular 2A care provoacă o abolire aproape completă a rezistenței la aderență, de asemenea, a afectat minim manevrele inspiratorii și expiratorii maxime. 3 Cu toate acestea, în timpul paraliziei respiratorii progresive, slăbiciunea musculară expiratorie a apărut mai devreme și pentru o doză mai mică de relaxant decât oboseala mușchilor inspiratori, sugerând o sensibilitate diferențială la relaxantele musculare între mușchii inspiratori și expiraționari. 1-3 La pacienții anesteziați, diafragma s-a dovedit a fi mai rezistentă la NMBA decât mușchii periferici, 4-6, dar sunt disponibile puține date care să compare sensibilitatea sa la relaxante cu cea a altor grupuri de mușchi respiratori.

    Pentru a aborda această problemă, am efectuat un studiu doză-răspuns al mușchilor abdominali laterali și al diafragmei după mivacurium. Alegem mivacurium pentru a reduce probabilitatea unei variații mari a parametrilor farmacodinamici între subiecți. Prima doză a fost selectată pentru a aproxima ceea ce a fost calculat a fi o doză eficientă care provoacă blocarea de 50% la adductor pollicis. 7 Am emis ipoteza că mușchii abdominali expiratori ar prezenta o sensibilitate crescută la mivacurium decât cea a diafragmei.

    Metode

    După aprobarea etică instituțională (Spitalul Universitar Henri Mondor, Créteil, Franța) și cu consimțământul informat, am studiat 40 de pacienți adulți (24 de bărbați) în cadrul Societății Americane de Anestezisti clasa I sau II, care urmau să fie supuși unei operații ortopedice periferice elective în timpul anesteziei generale . Aveau vârste cuprinse între 21 și 53 de ani și nu aveau antecedente de răspuns anormal anterior la agenții neuromusculari. Toți pacienții nu prezentau boli renale sau hepatice și nu luau medicamente despre care se știe că interferează cu funcția neuromusculară.

    Managementul anestezic

    Nu a fost administrată nicio premedicație. Anestezia a fost indusă cu 3 mg/kg propofol și 2 μg/kg fentanil, iar intubația orotraheală a fost efectuată 2 minute mai târziu fără a utiliza relaxant muscular. Anestezia a fost menținută cu 60% oxid de azot în oxigen și o perfuzie intravenoasă continuă de 6-12 mg · kg - 1 · h - 1 propofol și a fost suplimentată cu doze în bolus de 1 mg/kg de fentanil la fiecare 30 de minute. Ventilația a fost controlată pentru a menține concentrația de dioxid de carbon finală-maree între 3,5 și 4,5%. În timpul intervenției chirurgicale, pacienții zăceau în decubit dorsal și erau acoperiți cu o pătură de încălzire cu aer cald.

    Măsurători

    FIG. 1. Configurarea electrozilor pentru electromiografia diafragmei și a mușchilor abdominali.

    FIG. 1. Configurarea electrozilor pentru electromiografia diafragmei și a mușchilor abdominali.

    FIG. 2. Înregistrare electromiografică tipică după 250 μg/kg mivacurium pentru diafragmă și mușchii abdominali obținute înainte (A) injecție mivacurium, (B) efect maxim, (C) recuperare parțială și (D) recuperare completă.

    FIG. 2. Înregistrare electromiografică tipică după 250 μg/kg mivacurium pentru diafragmă și mușchii abdominali obținute înainte (A) injecție mivacurium, (B) efect maxim, (C) recuperare parțială și (D) recuperare completă.

    Protocol clinic

    După ce răspunsurile la starea de echilibru pentru fiecare mușchi au fost înregistrate timp de cel puțin 5 minute, pacienții au fost alocați aleatoriu la cinci grupuri de dozare pentru a primi un bolus intravenos unic (20 s) fie de 50, 100, 150, 200 sau 250 μg/kg mivacurium. Activitățile evocate de D IA și A LW și A p au fost înregistrate până la recuperarea completă. S-au calculat următorii parametri obținuți din înregistrarea electromiografică și primul răspuns mecanic A p la trenul de patru: efectul maxim sau depresia, timpii până la efectul maxim în timpul debutului și recuperarea a 25, 50, 75 și 90% din răspunsul evocat inițial . Calculul indicilor de recuperare a fost relativ la controlul final.

    Analize statistice

    Pentru a evalua diferențele dintre răspunsurile diafragmatice și cele abdominale la fiecare doză de mivacurium, curba doză - răspuns a fost generată prin regresia liniară a probitului de efect maxim sau depresie asupra logaritmului comun al dozei. Pante ale liniilor de regresie și valorile ED 50 și ED 90 derivate (doze care determină o depresie de 50 și respectiv 90% a răspunsurilor de control, respectiv) pentru mușchii abdominali și diafragma au fost testate pentru diferența statistică folosind testul Student t. Compararea parametrilor farmacodinamici între D IA și A LW și A p a fost efectuată folosind un test nonparametric Mann-Whitney. Caracteristicile pacienților din fiecare grup au fost comparate utilizând analiza varianței. Pentru toate comparațiile statistice, diferențele au fost considerate semnificative atunci când valorile P 50 și ED 90 ale mușchilor abdominali și ale diafragmei sunt prezentate în tabelul 4. ED 50 și ED 90 calculate ale mușchilor abdominali au fost mai mici (P MAX), timp până la maxim efect (T MAX) și recuperare de 25%, 50%, 75% și 90% din răspunsul inițial la înălțime de contracție (TH 25, TH 50, TH 75, TH 90).

    * Semnificativ diferit de diafragmă.

    † În mod semnificativ diferit de adductor pollicis.

    Tabelul 2. Efectul și cursul timpului dozelor cu un singur bol (20 s) de Mivacurium pe diafragmă

    Caracteristicile electromiografice de debut și recuperare (medie ± SD, [valori extreme]) ale diafragmei după mivacurium. Efect maxim (E MAX), timp până la efect maxim (T MAX) și recuperare de 25%, 50%, 75% și 90% din răspunsul inițial la înălțime de contracție (TH 25, TH 50, TH 75, TH 90).

    * Semnificativ diferit de adluctor pollicis.

    Tabelul 3. Efectul și cursul de timp al dozelor cu un singur bolus (20 s) de Mivacurium pe mușchiul adductor polonic

    Debutul și recuperarea caracteristicilor mecanomiografice (media ± SD [valori extreme]) ale adductorului pollicis după mivacurium. Efect maxim (E MAX), timp până la efect maxim (T MAX) și recuperare de 25%, 50%, 75% și 90% din răspunsul inițial la înălțime de contracție (TH 25, TH 50, TH 75, TH 90).

    FIG. 3. Doză - curbele de răspuns pentru mivacuriu care prezintă procentul de depresie maximă a răspunsurilor la stimuli de contracție (scara probit) versus doză (scara log) pentru electromiografie (EMG) a diafragmei și a mușchilor abdominali. Liniile orizontale la nivelurile ED 50 și ED 90 indică intervale de încredere de 95%.

    FIG. 3. Doză - curbele de răspuns pentru mivacuriu care prezintă procentul de depresie maximă a răspunsurilor la stimuli de contracție (scara probit) versus doză (scara log) pentru electromiografie (EMG) a diafragmei și a mușchilor abdominali. Liniile orizontale la nivelurile ED 50 și ED 90 indică intervale de încredere de 95%.

    Tabelul 4. Doze eficiente de Mivacurium

    Doze eficiente calculate [interval de încredere de 95%] cauzând o depresie a mușchilor abdominali (A LW) și a diafragmei (D IA) de 50% (ED 50) și 90% (ED 90).

    * Semnificativ diferit de diafragmă.

    Discuţie

    În studiul actual, am demonstrat că mușchii abdominali au fost mai sensibili la mivacurium decât diafragma. Am observat că ambii mușchi respiratori au fost mai rezistenți la mivacurium decât a fost adductor pollicis. Durata blocajului neuromuscular a diferit semnificativ între mușchii abdominali și diafragma.

    Am folosit răspunsurile electromiografice evocate pentru a compara sensibilitatea mușchilor abdominali și a diafragmei la mivacurium, deoarece cuantificarea răspunsului mecanic al acestor mușchi este fie imposibilă, fie complexă și invazivă. Suntem conștienți de faptul că evaluarea electromiografică a transmisiei neuromusculare, așa cum am folosit, poate să nu indice adevărata stare funcțională a mușchiului. Cu toate acestea, s-a demonstrat anterior că NMBA afectează în mod egal activitatea electromiografică evocată și tensiunea dezvoltată. 8 Este probabil ca, în circumstanțele studiului actual, atât măsurătorile (electromiografia și generarea de presiune) ale activității diafragmei, cât și ale mușchilor abdominali să fi dat rezultate similare.

    Deși electromiografia de suprafață pentru a monitoriza blocada neuromusculară a devenit un standard pentru practica de cercetare, 9 măsurarea răspunsurilor mușchilor abdominali laterali nu a fost descrisă anterior. Din cauza stimulării unilaterale și a poziției electrozilor de înregistrare (aproape în contact cu mușchii studiați), suntem siguri că metoda utilizată în studiul actual permite evaluarea specifică a mușchilor care constituie peretele lateral al abdomenului. Acest complex muscular este format din trei foi musculare subcutanate, superficiale, plane (oblic extern, oblic intern și transvers abdominis) furnizate de aceleași rădăcini nervoase, care împărtășesc numeroase caracteristici anatomice și funcționale. Datorită orientării fibrelor, mușchii abdominali laterali acționează sinergic pentru a comprima conținutul abdominal. Prin această acțiune, complexul muscular lateral s-a dovedit a fi cel mai puternic grup muscular expirator, deosebit de eficient la creșterea presiunii abdominale. 11,12 În plus, contribuția relativă a mușchilor expiratori la respirația spontană a pacienților anesteziați sa dovedit a fi în principal datorită recrutării mușchilor peretelui lateral al abdomenului. 13-15

    Rezultatele raportate în prezent cu privire la evoluția blocajului neuromuscular indus de mivacuri la mușchii respiratori sunt similare cu cele ale multor lucrări anterioare. Timpul de debut și durata acțiunii s-au dovedit a fi mai scurte atât la nivelul diafragmei 6,8,9,20,21, cât și la mușchii abdominali 19,20 decât la adductor pollicis. Deși diferențele de timp de debut între mușchii laterali abdominali și adductor pollicis au avut tendința de a se restrânge odată cu creșterea dozei de mivacurium, concizia relativă a debutului blocării neuromusculare la mușchii abdominali este probabil rezultatul apropierii lor mai mari de circulația centrală. Cu toate acestea, diferențe mari de timp de debut între diafragmă și mușchii abdominali au fost independente de doză, sugerând un timp de tranzit mai scurt al mivacuriei la diafragmă. Diferențele de intrare a fluxului sanguin muscular arterial pot explica observațiile noastre. În comparație cu diafragma, care este alimentată de arterele mari care coboară direct din aortă, mușchii abdominali sunt furnizați prin ramificarea distală a arterelor intercostale.

    Concluzie

    În rezumat, am investigat conceptul de „economisire respiratorie” a NMBA. Mușchii respiratori sunt rezistenți la NMBA, dar există o relativă economie între mușchii respiratori, sugerând o rezistență diferențială la NMBA între mușchii inspiratori și expirați. Diafragma este mai rezistentă la mivacurium decât sunt mușchii abdominali. Dacă studii ulterioare confirmă rezultatele noastre, atunci pot apărea trei categorii de sensibilitate a mușchilor la relaxant cu implicații clinice importante atât în ​​timpul debutului paraliziei, cât și al recuperării după blocarea neuromusculară profundă.