În urmă cu aproximativ trei săptămâni, în mod ironic, chiar în perioada TAM 9, New England Journal of Medicine (NEJM) ne-a furnizat din greșeală sub forma unui nou studiu privind astmul și efectele placebo nu numai material pentru panoul nostru de discuții despre efectele placebo dar material pentru mai multe postări, inclusiv unul de la mine, unul de Kimball Atwood și unul de Peter Lipson, ultimii doi dintre aceștia încercând să sublinieze că tipurile de utilizări ale acestor rezultate ar putea duce la moartea pacienților. Între timp, Mark Crislip, în moda sa mereu inimitabilă, a discutat și despre studiu, folosindu-l pentru a compara medicina complementară și alternativă (CAM) ca „ochelarii de bere ai medicinei”, o linie pe care intenționez să o fur. Studiul în sine, am fost de acord cu toții, a fost de fapt destul de bine realizat. Ceea ce a arătat este că, în astm, evaluarea subiectivă a pacientului cu privire la cât de bine se descurcă este un ghid slab pentru cât de bine se descurcă plămânii săi din punct de vedere obiectiv, funcțional. În cea mai mare parte, autorii au ajuns și la această concluzie, deși acoperirea și șocul asupra rezultatelor lor au făcut aproape palpabilă dezamăgirea că placebo-urile lor alese nu au reușit să producă nimic asemănător unui răspuns obiectiv care îmbunătățește funcția pulmonară măsurată prin modificări (sau lipsa din acestea) în FEV1.

daniel

În realitate, unde majoritatea criticilor noastre au aterizat și au aterizat greu - meritat, după părerea mea - a fost pe editorialul însoțitor, scris de Dr. Daniel Moerman, profesor emerit de antropologie la Universitatea Michigan-Dearborn. A fost o vreme când am crezut că antropologii ar putea avea multe să ne spună despre modul în care practicăm medicina și poate chiar ei o fac. Din păcate, părerea mea în această privință a fost considerabil acră de o mare parte din ceea ce am citit atunci când antropologii încearcă să se implice în medicină. Recent, am devenit conștient de faptul că Moerman a apărut pe podcastul Conversații clinice în jurul publicării editorului său și, chiar dacă podcastul are mai puțin de 18 minute, apariția lui Moerman în podcast oferă o venă bogată de materiale pentru mine, exact, efectele placebo sunt sau nu, ca să nu mai vorbim de dovezi că Dr. Moerman pare să-i placă să facă ca Humpty-Dumpty în acest pasaj:

'Când Eu folosiți un cuvânt, „a spus Humpty Dumpty, pe un ton mai degrabă disprețuitor,„ înseamnă exact ceea ce aleg să însemne - nici mai mult, nici mai puțin ”.

„Întrebarea este,” a spus Alice, „dacă tu poate sa face cuvintele să însemne atât de multe lucruri diferite. ”

„Întrebarea este,” a spus Humpty Dumpty, „care este să fii stăpân - atâta tot.”

Haideți să sapăm, nu-i așa?

Elia îl întreabă pe Moerman imediat ce vede în studiile medicale, cum ar fi studiul placebo NEJM, care este comun pentru alte situații umane. Moerman răspunde:

Văd actori și respondenți. Văd uniforme. Văd simboluri ale puterii. Văd autorități și tot felul de alte tipuri de interacțiuni între oameni. Văd multe interacțiuni între oameni. Văd multe, multe, multe sensuri.

Și văd oameni morți. (Ne pare rău, nu am putut rezista.)

De nenumărate ori, Moerman revine la acest cuvânt, „sens”. Dar ce înseamnă el - dacă scuzați construcția penibilă a propoziției - când folosește cuvântul „sens”? Elia îi pune doar această întrebare, subliniind că cuvântul figurează în mod evident în titlul cărții sale Medicină, sens și „Efectul placebo”. Moerman răspunde cu un pic de dans de vafe înainte de a încerca să răspundă efectiv la întrebarea:

În regulă, îi voi acorda lui Moerman credit un pic de simț al umorului. Linia despre spitalul său care avea două heliporturi nu era pe jumătate rea. Desigur, înapoi când Eu făcea rezidențiat în Cleveland, spitalul nostru județean avea trei heliporturi. Deci acolo. (De fapt, motivul pentru care a avut trei heliporturi este pentru că a fost baza principală pentru Metro LifeFlight, unde de fapt am lucrat ca medic de zbor timp de aproape trei ani în timp ce eram la școala absolventă.) În orice caz, Moerman pare să-i fie dor de un imens punct. Se pare că susține că efectele placebo provin din atmosfera medicinei; adică paltoanele de laborator, sălile „puterii”, heliporturile, jargonul medical, limbajul misterios pe care numai personalul medical (marii preoți sau șamanii cărora sunt, probabil, medicii) îl pot înțelege. Iată problema. În articolul NEJM, pacienții din grupul de „așteptare atentă” fără tratament, în studiul privind astmul/placebo au experimentat toată acea îngrozire medicală, totuși nu s-au simțit mai bine. S-au simțit mai bine doar după ce au primit fie tratament activ, fie tratament placebo. De fapt, toată acea minune medicală nu i-a afectat deloc. Este adevărat, chiar și unii dintre cei care nu au primit niciun tratament au raportat că se simt mai bine, dar acest lucru nu este neobișnuit într-un studiu clinic și au fost mult mai puțini cei care s-au simțit spontan mai bine decât cei care au fost tratați cu un inhalator de albuterol sau tratamente placebo. Cel puțin în acest studiu, aura medicamentului nu a făcut prea mult în comparație cu intervenția efectivă cu placebo. Moerman a ratat complet punctul aici.

Se descurcă puțin mai bine, deși nu foarte mult, într-unul din articolele sale din 2002 la care face referire în interviul său intitulat Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response. După enumerarea studiilor în care, de exemplu, studenții la medicină au raportat că au simțit un răspuns stimulant după ce au luat un placebo roșu și un răspuns sedativ după ce au luat un placebo albastru; persoanele cu cefalee au raportat mai multă ameliorare a durerii după administrarea unei aspirine de marcă comparativ cu aspirina într-o sticlă simplă și după aspirină placebo în aceeași sticlă de marcă comparativ cu placebo într-o sticlă simplă; și s-a constatat că persoanele cărora li s-a spus că exercițiile fizice își vor îmbunătăți psihologic - surpriza! surpriză! - a raportat că exercițiul le-a îmbunătățit bunăstarea psihologică. În articol, el încearcă, de asemenea, să o aibă în ambele sensuri. În timp ce susține de nenumărate ori că placebo-urile, deoarece sunt inerte, nu pot face nimic, el se străduiește să sublinieze că răspunsurile placebo care duc la ameliorarea durerii pot fi blocate de un antagonist de opiacee, naloxona, concluzionând, mai degrabă nedumerit în opinia mea „A spune că un tratament precum acupunctura„ nu este mai bun decât un placebo ”nu înseamnă că nu face nimic”. Acesta este, desigur, un om de paie masiv. Dacă, așa cum glumește Mark Crislip, efectele placebo datorate CAM sunt „ochelarii de bere ai medicamentelor”, modificând durerea și simptomele percepute fără a afecta efectiv fiziologia de bază, nu este surprinzător faptul că funcția creierului s-ar putea schimba de fapt ca răspuns la placebo.

În podcast, Moerman alege alte două studii recente pentru a încerca să-și spună ideea - și le interpretează greșit pe amândouă. În primul rând, el citează un articol celebru din 2009 în care pacienții au fost randomizați la acupunctură individualizată, acupunctură standardizată, acupunctură simulată (rotind o scobitoare pe piele) și îngrijire obișnuită și face exact aceeași greșeală interpretând-o pe care practicanții CAM au încercat să o facă. promovează studiul. În esență, el a concluzionat că, pentru că acupunctura falsă (scobitorii) a funcționat la fel de bine ca „acupunctura reală” și că amândoi au avut o îngrijire mai bună decât de obicei că acupunctura „funcționează”. Greșit, greșit, greșit. Moerman citează apoi un faimos studiu german de acupunctură (studiul GERAC, publicat în 2007) ca dovadă că acupunctura „funcționează” ca o intervenție „semnificativă”. Greșit, greșit, greșit, greșit, greșit, de asemenea. Acest din urmă studiu a preselectat pacienții cu antecedente lungi de dureri de spate a căror durere nu a răspuns bine tratamentului standard, dar care a fost naiv la acupunctură. Cu alte cuvinte, aceste studii nu arată că „acupunctura funcționează foarte bine pentru durerile lombare, mult mai bune decât îngrijirea standard” (cuvintele exacte ale lui Moerman). În realitate, au arătat exact opusul.

Apoi menționează un studiu asupra depresiei în care St. Sunătoarea, sertralina și placebo au avut toate rezultate similare în depresie și întreabă:

Ce concluzionezi din acest studiu? Că nimic nu are efect împotriva depresiei, deoarece a fost implicat un placebo. Asta nu urmează.

O altă problemă pe care Moerman o ignoră complet este că răspunsurile placebo ar putea fi foarte bine influențate în mare parte de artefacte inerente structurii studiilor clinice. Nu este ca și cum aceste probleme nu ar fi fost studiate îndeaproape, inclusiv efectele speranței (oamenii sunt sugestibili), efectele observatorului (oamenii raportează adesea îmbunătățiri doar din procesul de a fi observat, cunoscut și sub numele de efectul Hawthorne), tendința observatorului, efectele antrenamentului de la teste repetate și efectele majoretei de la încurajarea. Ne întrebăm ce ar spune Moerman despre cercetările recente, inclusiv o (în) faimoasă meta-analiză NEJM și o recenzie recent actualizată Cochrane, care sugerează cu tărie că atunci când toate aceste efecte nespecifice și prejudecăți experimentale sunt controlate în mod adecvat, efectul placebo dispare. Cred că merită să le citez pe scurt.

… Am găsit puține dovezi că placebo-urile, în general, au efecte clinice puternice. Placebos nu a avut niciun efect comun semnificativ asupra rezultatelor subiective sau obiective binare sau obiective continue. Am constatat efecte semnificative ale placebo asupra rezultatelor subiective continue și pentru tratamentul durerii, dar și a prejudecății legate de efecte mai mari în studiile mici. Nu se poate recomanda utilizarea placebo în afara eului unui studiu clinic controlat, conceput corespunzător.

Apoi, recenzia Cochrane:

Nu am constatat că intervențiile placebo au efecte clinice importante în general. Cu toate acestea, în anumite situații, intervențiile placebo pot influența rezultatele raportate de pacienți, în special durerea și greața, deși este dificil să se distingă efectele placebo raportate de pacient de raportarea părtinitoare. Efectul asupra durerii a variat, chiar și între studiile cu risc scăzut de părtinire, de la neglijabil la important clinic. Variațiile efectului placebo au fost parțial explicate de variațiile în modul în care au fost efectuate studiile și modul în care pacienții au fost informați.

Oricum ar fi, într-un fel Moerman (un fel de) este de acord cu Crislip, doar nu într-un mod care să susțină argumentul său că „sensul” din spatele placebo-urilor este acest lucru minunat și puternic. Crislip aduce un argument puternic respingând efectele placebo ca un mit. Moerman respinge efectele placebo într-un mod diferit, dar într-un fel infuzat cu trecutul său de antropolog. El neagă efectele placebo prin redenumirea acestora. Într-un fel, susțin (din nou, într-un fel) același lucru. Crislip susține că efectele placebo sunt un exemplu de terapie cognitivă ușoară în care durerea rămâne aceeași, dar percepția durerii se schimbă. Moerman susține ceva similar, atribuind modificări ale percepției durerii tuturor capcanelor de „putere” și interacțiunilor cu furnizorii de servicii medicale în mediile medicale și „sensului” pe care îl găsesc pacienții în ele. Nimic din toate acestea nu este incompatibil cu faptul că răspunsurile placebo sunt în percepția actuală a simptomelor modificată. Doar că Moerman pare să creadă că „sensul” care modifică aceste percepții este mult mai puternic decât este. Din păcate, în timp ce Crislip are rădăcini în știința „materialistă”, Moerman pare mai înrădăcinată în gândirea postmodernă, relativistă:

Practicanții pot beneficia din punct de vedere clinic conceptualizând această problemă în termeni de răspuns de semnificație, mai degrabă decât de efectul placebo. Placebo-urile sunt inerte. Nu poți face nimic despre ele. Pentru ființele umane, sensul este tot ceea ce placebo-urile nu sunt, bogat în viață și puternic. Cu toate acestea, știm puțin despre această putere, deși toți clinicienii au experimentat-o. Unul dintre motivele pentru care suntem atât de ignoranți este că, concentrându-ne pe placebo, trebuie să abordăm în mod constant problemele morale și etice ale prescrierii tratamentelor inerte (73, 74), ale minciunii (75) și altele asemenea. Se pare că se poate sustrage întregii probleme evitând pur și simplu placebo-urile. Cu toate acestea, nu se poate evita sensul în timp ce angajează ființe umane. Chiar și cele mai îndepărtate obiecte - planeta Venus, stelele din constelația Orion - sunt semnificative atât pentru noi, cât și pentru alții (76).

Lipsa de exemple specifice deoparte, problema rămâne pentru bolile pentru care există o adevărată tulburare în fiziologie, cum ar fi astmul, diabetul și altele asemenea. Dacă răspunsurile placebo îl fac pe pacient să-și perceapă simptomele ca fiind mai puțin severe, acest lucru nu ajută la fiziopatologia de bază sau nu acționează pentru a preveni complicațiile foarte reale, foarte periculoase, care pot rezulta din fiziopatologia respectivă. Din nou, nicăieri în editorialul sau podcast-ul lui Moerman nu văd o recunoaștere a acestui fapt. Ceea ce văd este că Moerman încearcă să facă ca Humpty-Dumpty și să facă cuvântul „sens” să însemne exact ceea ce el alege să însemne - nici mai mult, nici mai puțin, cu excepția faptului că, după ce a citit editorialul său NEJM și ziarul său anterior și a ascultat interviul său pe podcast, încă nu sunt sigur el chiar știe ce ar trebui să însemne.

Concluzia este că noi, ca medici, suntem într-adevăr chemați să ameliorăm simptomele pacienților, dar obligația noastră depășește cu mult acest lucru. În calitate de medici, înțelegem fiziopatologia bolii; cunoaștem consecințele lăsării unei boli netratate. Nu este suficient pentru noi să-l facem pe pacient să se simtă mai bine. Dacă ar fi așa, atunci nu ar exista niciun motiv să nu le ofere pacienților sedative sau stimulente pentru aproape orice. Aceia cu siguranță „îi fac pe pacienți să se simtă mai bine”! Dar există o mulțime de condiții în care fiziologia depășește plângerile subiective sau cel puțin amenință. Astmul, subiectul studiului NEJM placebo din luna trecută, este, desigur, un exemplu clasic. Un pacient se poate simți bine (sau cel puțin nu prea rău), dar poate fi aproape periculos de un stop respirator. Același lucru este valabil și pentru diabet, unde un pacient mai mult sau mai puțin asimptomatic poate fi la un pas de cetoacidoză diabetică. În aceste cazuri, obligația noastră ca medici nu este doar să-l facem pe pacient să se simtă mai bine, ci să-l îmbunătățim.