Un site web pentru asistarea practicienilor din asistența primară cu cele mai bune practici în hrănirea sugarilor

De Dr. Rosemary Marsh, specialist specialist în medicină generală, MRCPCH

hrănire

Ce este refluxul și când este patologic?

Refluxul gastro-esofagian (GOR) descrie fluxul invers al conținutului stomacului înapoi în esofag care poate duce la insuficiență. La adulți este aproape întotdeauna anormal, dar la sugari este un proces fiziologic normal, ca rezultat al unui sfincter esofagian inferior lax, o postură non-verticală și un volum relativ ridicat de conținut de stomac lichid. Mulți bebeluși (aproximativ 40% dintre nou-născuți) 1 vor avea vărsături după hrănire, dar prosperă în ciuda acestui fapt. Vărsăturile încep de obicei înainte de vârsta de 8 săptămâni, ating vârfurile la 4-6 luni și se ameliorează cu 12 luni 2 .

Deși, în majoritatea cazurilor, refluxul este fiziologic și nu afectează sănătatea unui copil, există cazuri de reflux patologic sau boală de reflux gastro-esofagian (GORD). În aceste cazuri, bebelușii pot prezenta unul sau mai multe dintre:

  • Disconfort atunci când conținutul stomacului refluxează în esofag, de obicei în timpul sau după hrănire (care poate apărea fără vărsături: „reflux tăcut”)
  • Aversiunea hranei
  • Falsificarea creșterii
  • Complicații respiratorii datorate micilor aspirații recurente

A se vedea NICE CKS: GORD la copii pentru informații suplimentare despre diagnostic, inclusiv diagnostice diferențiale și steaguri roșii.

Distingerea numărului mic de copii cu GORD patologic care pot beneficia de tratament de un număr mult mai mare de copii cu GOR fiziologic este o provocare clinică, deoarece mulți sugari tineri au simptome de disconfort și perioade neliniștite care nu sunt cauzate de reflux. Această dificultate de diagnostic poate duce la supra-diagnosticare care dăunează din cauza tratamentului excesiv și poate face profesioniștii să se îndoiască de existența unui reflux patologic adevărat, care, la rândul său, poate duce la sub-diagnosticarea cazurilor severe.

În cazul în care se suspectează GORD, poate fi necesară o încercare de tratament pe o perioadă limitată de timp pentru a vedea dacă există o componentă patologică. Este imperativ ca tratamentul să fie limitat în timp, deoarece multe simptome de disconfort și vărsături la copii se vor îmbunătăți spontan cu timpul, iar tratamentul în sine poate avea efecte adverse 3 .

Impactul lui PRefluxul fiziologic (GOR) asupra alăptării

Refluxul fiziologic (GOR) nu trebuie să afecteze negativ alăptarea, deși mulți părinți pot avea îngrijorări cu privire la vărsăturile copiilor lor după hrănire. Acestea pot fi abordate cu reasigurare și educare cu privire la normele pentru sugari, îmbunătățirea probabilă în timp și sfaturi despre pași pragmatici, cum ar fi poziționarea în poziție verticală imediat după hrănire (deși nu în timpul somnului). De asemenea, poate ajuta să-i liniștiți pe părinți că bebelușii nu sunt adesea suferiți de vărsături lăptoase fără efort, chiar dacă părinții par dramatici.

Copiii sănătoși alăptați la sân, care sunt hrăniți în mod receptiv, își vor regla propriul aport de lapte după regurgitare. Creșterea adecvată în greutate, producția de scutec și un bebeluș care se instalează bine după hrănire sunt indicative în acest sens. Ca atare, nu există riscul supraalimentării pentru sugarii hrăniți cu formule care poate exacerba vărsăturile.

Impactul refluxului patologic (GORD) asupra alăptării

Refluxul patologic (GORD) poate avea un impact mai semnificativ asupra alăptării. Un copil aflat în dificultate în timpul sau după hrănire va fi dureros pentru părinți și poate duce la pierderea încrederii în alăptare. Acest lucru poate fi consolidat dacă bebelușul dezvoltă apoi aversiune pentru hrană și/sau creștere șovăitoare. Este important să recunoaștem îngrijorarea părinților că bebelușii lor sunt suferințați de hrană, dar să-i liniștim că este aproape întotdeauna posibil să încercăm să tratăm GORD fără a opri alăptarea.

Pași recomandați pentru gestionarea GORD la bebelușii alăptați (conform Ghidului NICE 2015) 4

Standardul de calitate NICE QS112 specifică faptul că tuturor sugarilor alăptați cu insuficiență frecventă cu suferință marcată ar trebui să li se evalueze hrănirea, deoarece corectarea tehnicii de alăptare poate elimina simptomele 5 .

  • Asigurați-vă că o persoană cu expertiza adecvată efectuează o evaluare a alăptării.
  • Luați în considerare o încercare de 1-2 săptămâni a agentului de îngroșare a hranei cu alginat (de exemplu, Gaviscon). Dacă simptomele se ameliorează odată cu aceasta, trebuie continuat și apoi tratamentul oprit la intervale (de exemplu la fiecare 2 săptămâni) pentru a vedea dacă simptomele s-au ameliorat sau s-au rezolvat.
  • Dacă un studiu de îngroșare a hranei cu alginat este ineficient, este indicat un studiu de 4 săptămâni cu medicamente antiacide (de exemplu, Ranitdină *) la o doză eficientă.
  • Un inhibitor al pompei de protoni (Omeprazol sau Lansoprazol) poate fi, de asemenea, luat în considerare, dar poate fi dificil de dat, deoarece preparatul lichid este un „special”, iar preparatele dispersabile (de exemplu MUPS) sunt dificil și inexacte de administrat. Dacă se utilizează preparate dispersabile, cel mai bine este să prescrieți cantități care nu implică divizarea comprimatelor, deoarece divizarea cantităților de lichid după dispersare va da doze inexacte. De asemenea, merită să ne amintim de dovezile că utilizarea PPI la sugari a fost legată de un risc crescut de fracturi în copilăria timpurie 6 .
  • Dacă simptomele persistă în ciuda celor de mai sus, luați în considerare trimiterea la un medic pediatru (urgența recomandării în funcție de severitatea clinică)

* Suntem conștienți de rechemările actuale ale unor forme de ranitidină și recomandăm să vă referiți la MHRA prin acest link pentru detalii actualizate despre acest lucru la selectarea tratamentului antiacid (octombrie 2019).

Impactul tratamentului GORD asupra alăptării

Tratamentele pentru refluxul patologic (GORD) pot avea, de asemenea, un impact asupra alăptării. Ghidul NICE recomandă agenți de îngroșare a hranei cu alginat ca tratament de primă linie. Cu toate acestea, acest lucru poate fi dificil de administrat în timpul alăptării și se adaugă la povara părinților care se luptă deja cu un copil aflat în dificultate și/sau rău. Agenții de îngroșare cu alginat pot fi înlocuiți cu o încercare a unui antiacid, dar acest lucru poate să nu fie eficient la doze mici, astfel încât clinicienii trebuie să ia în considerare titrarea până la doza maximă înainte de diagnosticarea eșecului tratamentului.

În până la jumătate din cazuri, refluxul patologic este asociat cu alergia la laptele de vacă (CMA) 7. Dacă există alte caracteristici ale CMA (de exemplu, antecedente familiale relevante, dermatită sau colită), aceasta ar trebui să fie considerată ca un diagnostic diferențial și mai întâi încercarea de gestionare.

Pași recomandați pentru gestionarea GORD la bebelușii cu formula alimentară

La sugarii hrăniți cu formule, cu insuficiență frecventă asociată cu suferință marcată, se recomandă următoarea abordare 5:

  • Revedeți istoricul hrănirii
  • Reduceți volumul de furaje numai dacă este excesiv pentru greutatea sugarului
  • Oferiți o probă cu furaje mai mici, mai frecvente (menținând în același timp o cantitate zilnică totală adecvată de lapte), cu excepția cazului în care furajele sunt deja mici și frecvente
  • Oferiți o probă cu formulă îngroșată (de exemplu, conținând amidon de orez, amidon de porumb, gumă de salcâm sau gumă de roșcove)
  • Procedați la administrarea medicală sau la recomandarea copilului alăptat

First Steps Nutrition Trust a publicat informații despre laptele îngroșat (anti-reflux) (raportul verde „Lapte pentru sugari în Marea Britanie”, a se vedea secțiunea 5.7), inclusiv o revizuire a dovezilor privind utilizarea lor. Produsele sunt disponibile pe scară largă fără prescripție medicală, dar sunt clasificate ca „alimente în scopuri medicale speciale” și ar trebui utilizate numai sub supraveghere medicală.

Informații cu privire la volumele necesare de lapte artificial pentru bebeluși pentru sugari pot fi găsite în secțiunea 6 a documentului First Steps Nutrition Trust: Lapte pentru sugari în Marea Britanie (a se vedea raportul verde).

Indicațiile producătorului cu privire la modul de preparare a laptelui îngroșat pentru sugari (denumite „alimente pentru scopuri medicale speciale”) nu sunt în prezent conforme cu recomandările pentru prepararea în siguranță a formulelor standard pentru sugari și sugerează utilizarea apei la temperaturi mai mici de 70 ° C. În cazul în care aceste lapte sunt prescrise, ar trebui să fie luate sfaturi de la un profesionist din domeniul sănătății cu privire la modul de a le compune în mod corespunzător.

Când să se refere?

  • Consultați urgent orice bebeluș mic cu vărsături foarte frecvente foarte puternice, în concordanță cu stenoză pilorică, vărsături biliare sau colorate în sânge, malaena sau alte semne de boală acută.
  • Trimiteți părinților și bebelușilor care se confruntă cu probleme sau îndoieli în legătură cu alăptarea la serviciile locale de alăptare, de unde pot avea acces la asistență.
  • Dacă un bebeluș are simptome foarte semnificative de reflux (de exemplu aversiune la hrană, creștere șovăitoare), simptomele persistă după un studiu de tratament sau există dubii în jurul diagnosticului, atunci consultați pediatrie pentru o evaluare ulterioară.

Refluxul, atât fiziologic, cât și patologic, poate fi dureros pentru părinți și poate demonta problemele de sănătate mintală perinatale. Ar trebui să existe un prag scăzut pentru întrebarea și tratarea acestora la părinții copiilor care prezintă reflux.

Mai departe informație

NICE Quality Standard QS112: Reflux gastro-esofagian la copii și tineri Include o secțiune specifică privind evaluarea hrănirii pentru sugarii alăptați.

NICE CKS: GORD la copii (Revizuit în februarie 2019) include secțiuni privind prescrierea.

Site-ul NHS: Tongue-Tie Ilustrează importanța evaluării alăptării, deoarece unele simptome asociate cu refluxul pot fi legate de cravată.

First Steps Nutrition Trust: Lapte pentru sugari în Marea Britanie Raport verde, vezi secțiunea 5.7 care acoperă laptele îngroșat (anti-reflux) pentru sugari adecvat încă de la naștere.

Referințe

  1. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback SP, Moffatt M. Metoclopramidă, hrănirea îngroșată și poziționarea pentru refluxul gastro-esofagian la copiii cu vârsta sub doi ani. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2010, Numărul 5. Art. Nr.: CD003502.
  2. Rețeaua de alăptare: reflux gastroesofagian (GOR) și GORD la sugari mai 2015
  3. Terrin G, Passariello A, De Curtis M, Manguso F, Salvia G, Lega L și colab. Ranitidina este asociată cu infecții, enterocolite necrozante și rezultate fatale la nou-născuți. Pediatrie. 2012; 129 (1): e40-e45.
  4. Ghid NICE NG1: Boala de reflux gastro-esofagian la copii și tineri: diagnostic și management Ianuarie 2015
  5. NICE Quality Standard QS112: Reflux gastro-esofagian la copii și tineri ianuarie 2016
  6. Malchodi L, Wagner K, Susi A, Hisle-Gorman E. Terapia de suprimare a acidului timpuriu Expunerea și fractura la copii mici. Pediatrie. 2019; 144 (1) 2018-2625
  7. Salvatore S, Vandenplas Y. Reflux gastroesofagian și alergie la laptele de vacă: există vreo legătură? Pediatrie. 2002; 110 (5): 972-84.