Publicarea secțiunii speciale CID privind epidemiologia asistenței medicale este posibilă printr-o subvenție educațională de la Pfizer, Inc.

pentru

Robert A. Weinstein, William A. Rutala, David J. Weber, Boala Creutzfeldt-Jakob: Recomandări pentru dezinfecție și sterilizare, boli clinice infecțioase, volumul 32, numărul 9, 1 mai 2001, paginile 1348-1356, https: // doi .org/10.1086/319997

Abstract

Bolile prionice constituie o problemă unică de control al infecțiilor, deoarece prionii prezintă rezistență neobișnuită la metodele convenționale de decontaminare chimică și fizică. Recomandările pentru prevenirea transmiterii încrucișate a infecției de la dispozitivele medicale contaminate de boala Creutzfeldt-Jakob (CJD) s-au bazat în principal pe studii de inactivare a prionilor. Recomandările din acest articol iau în considerare datele de inactivare, dar utilizează și studii epidemiologice de transmitere a prionilor, infectivitatea țesuturilor umane și eficacitatea îndepărtării microbilor prin curățare. Pe baza datelor științifice, numai dispozitivele critice (de exemplu, instrumentele chirurgicale) și semicritice contaminate cu țesuturi cu risc crescut (de exemplu, creierul, măduva spinării și țesutul ocular) de la pacienții cu risc ridicat - cei cu infecție cunoscută sau suspectată cu BCJ - necesita tratament special.

Boala Creutzfeldt-Jakob (CJD) este o tulburare neurologică degenerativă a oamenilor care afectează ∼1 persoană pe milion de populație pe an atât în ​​Statele Unite [1], cât și în întreaga lume [2]. CJD este transmisă de un agent infecțios proteic sau „prion”. S-a estimat că perioada de incubație poate varia de la luni la decenii, dar odată ce simptomele se dezvoltă, tulburarea este de obicei fatală în decurs de 1 an. În prezent, nu există vaccinuri eficiente, nu există teste de laborator complet fiabile și validate pentru detectarea infecției la persoanele prezimptomatice și nu există terapie specifică disponibilă pentru bolile prionice.

CJD este clasificată ca o encefalopatie spongiformă transmisibilă (EST) la om; alte EST la om includ kuru, sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker și sindromul insomniei familiale fatale (tabelul 1). În ultimii ani, a fost recunoscută o nouă variantă de formă a CJD (vCJD). vCJD diferă de CJD în multe privințe, inclusiv epidemiologia, patologia și distribuția geografică (în principal în Regatul Unit). În plus față de aceste 4 boli prionice la om, au fost descrise 6 boli prionice la animale: scrapie la oi și capre, encefalopatie de nurcă transmisibilă, encefalopatie ungulată exotică, boală de pierdere cronică a căprioarelor și elanilor, encefalopatie spongiformă felină și encefalopatie spongiformă bovină (ESB, cunoscută și sub numele de „boala vacii nebune”). Modul principal de transmitere la animale pare să fie consumul de alimente infectate cu prioni. Nicio boală prionică nu provoacă un răspuns imun și toate aceste boli duc la un proces patologic neinflamator limitat la SNC [2].

Bolile prionice la om și modul lor de transmitere.

Bolile prionice la om și modul lor de transmitere.

CJD și alte encefalopatii spongiforme transmisibile prezintă o rezistență neobișnuită la metodele convenționale de decontaminare chimică și fizică [3]. Deoarece CJD nu este ușor inactivat prin procedurile convenționale de dezinfecție și sterilizare și din cauza rezultatului invariabil fatal al CJD, procedurile de dezinfecție și sterilizare a prionului CJD au fost atât conservatoare, cât și controversate de mulți ani. Scopul acestui articol este de a critica literatura și de a elabora ghiduri bazate pe dovezi pentru a preveni transmiterea încrucișată a infecției de la dispozitivele medicale contaminate cu CJD.

Etiologie

Prionii sunt o clasă unică de agenți patogeni; un acid nucleic specific agentului (ADN sau ARN) nu a fost detectat. Infecția este asociată cu izoforma anormală a unei proteine ​​celulare gazdă numită proteină prionică (PrP c) [2]. La om, gena PrP se află pe cromozomul 20; mutațiile din această genă pot declanșa transformarea proteinei PrP în izoformă patologică. Această conversie a proteinei celulare normale în izoformă anormală cauzatoare de boală (PrP sc) implică o schimbare conformațională prin care conținutul α-elicoidal se diminuează și crește cantitatea de foaie plisată β, rezultând modificări profunde ale proprietăților. De exemplu, PrP c este susceptibil la proteaze, iar PrP sc este parțial rezistent. Nu se cunoaște că este necesar un acid nucleic specific prionic pentru transmiterea bolii [2, 4, 5]. Prionii patogeni se acumulează în celulele neuronale, perturbând funcția și ducând la vacuolizare și moarte celulară. Korth și colab. [6] au descris un anticorp monoclonal care distinge între forma normală și forma de boală a PrP.

Epidemiologia CJD

CJD este cea mai răspândită formă de EST la om (Tabelul 1). CJD se manifestă clinic ca o demență rapid progresivă (dezechilibru cognitiv) care include anomalii psihiatrice și comportamentale, deficite de coordonare, mioclon și o citire distinctă a electroencefalogramelor trifazice și polifazice. Optzeci la sută din cazurile sporadice de BCJ sunt diagnosticate atunci când pacientul are vârsta de 50-70 de ani. Diagnosticul definitiv al CJD necesită o examinare histologică a țesutului cerebral afectat [2, 4, 5].

CJD apare atât ca boală sporadică, cât și ca boală familială. Aproximativ 10% din cazurile de BCJ sunt moștenite și sunt cauzate de mutații ale genei PrP situate pe brațul scurt al cromozomului 20. Mai puțin de 1% din cazurile de BCJ rezultă din transmiterea de la persoană la persoană, în primul rând ca urmare a expunerii iatrogene. Aproximativ 90% din cazurile de BCJ sunt clasificate ca sporadice, deoarece nu există antecedente familiale și nu există o sursă cunoscută de transmitere. Nu există o distribuție sezonieră, nu există dovezi ale ratei incidenței modificate și nu există o agregare geografică convingătoare a cazurilor [2, 4-7]. Nouăzeci la sută din decesele din Statele Unite aparțin persoanelor cu vârsta> 55 de ani, iar ambele sexe sunt afectate în mod egal. Moartea apare de obicei în decurs de 6 luni de la apariția simptomelor (vârsta mediană la deces, 68 de ani) [1].

CJD nu se transmite prin contact direct sau prin picurare și răspândire în aer. Transmiterea iatrogenă a CJD de la persoană la persoană a rezultat din inocularea directă, implantarea sau transplantul de materiale infecțioase fie intracerebral, fie periferic. CJD poate fi transmis din probe obținute de la pacienți către primate neumane [2]. Transmiterea poate avea loc pe căi periferice de inoculare, dar căile periferice necesită doze mai mari decât inocularea intracerebrală. Transmiterea orală a fost demonstrată cu doze și mai mari [2, 8]. Perioada de incubație depinde de doza de prioni și de calea de expunere. Studiile au arătat că prionii (de exemplu, scrapie) nu sunt inactivați de 3 ani de expunere la mediu [9].

ESB a fost identificată pentru prima dată în 1986 în Regatul Unit, iar până în noiembrie 2000, 80180.000 de bovine fuseseră infectate [10]. ESB părea să fi rezultat din expunerea bovinelor la făină de carne și oase care a fost produsă printr-un nou proces de redare în care temperatura a fost redusă și s-a permis etapa de extracție a solventului hidrocarbonat. Suplimentul proteic a fost realizat din resturile de oaie și carne de vită contaminate cu scrapie și ESB [11]. În 1996, un comitet consultativ al guvernului britanic și-a anunțat concluzia că agentul ESB s-ar fi putut răspândi la oameni pe baza recunoașterii vCJD la 10 persoane în perioada 1994-1995.

Un total de 89 de cazuri de vCJD la om au fost diagnosticate (85 în Regatul Unit, 3 în Franța și 1 în Irlanda) până la începutul lunii noiembrie 2000 [10]. Profilele epidemiologice, clinice și patologice diferă de cele ale CJD sporadică. Vârsta medie la debut este de 29 de ani (interval, 16-48 de ani), comparativ cu 65 de ani pentru BCJ sporadică. Durata bolii este de 14 luni pentru vCJD și 4,5 luni pentru CJD sporadică. Pacienții cu vCJD prezintă frecvent simptome senzoriale și psihiatrice, care sunt mai puțin frecvente în cazurile de BCJ sporadică [5]. Toți pacienții cu vCJD au fost potențial expuși la bovine contaminate în anii 1980, înainte de a fi luate măsuri de control al expunerii umane. Dovezi experimentale care au implicat inocularea intracerebrală a maimuțelor cynomolgus macaque cu țesut cerebral obținute de la bovine cu ESB susține o legătură cauzală între ESB și vCJD; toate maimuțele au dezvoltat un fenotip neuropatologic similar cu cel descris cu vCJD, dar care diferă de cel al macacilor inoculați cu CJD sporadică [12]. vCJD nu a fost raportat în Statele Unite.

Infectivitatea țesutului

Frecvența comparativă a riscului de infecție a organelor, țesuturilor și fluidelor corporale la om cu encefalopatii spongiforme transmisibile.

Frecvența comparativă a riscului de infecție a organelor, țesuturilor și fluidelor corporale la om cu encefalopatii spongiforme transmisibile.

CJD Iatrogen

CJD iatrogenă a fost descrisă la om în 3 circumstanțe: după utilizarea echipamentului medical contaminat (2 cazuri confirmate); după utilizarea hormonilor hipofizari extrasați (> 130 de cazuri) sau a gonadotropinei (4 cazuri); iar după implantarea grefelor contaminate de la oameni (cornee, 3 cazuri; dură mater,> 110 cazuri) [3, 17]. Transmiterea prin electrozi stereotactici este singurul exemplu convingător de transmisie prin intermediul unui dispozitiv medical. Electrozii fuseseră implantați la un pacient cu boală CJD cunoscută și apoi curățați cu benzen și „sterilizați” cu 70% alcool și vapori de formaldehidă [18]. Doi ani mai târziu, acești electrozi au fost recuperați și implantați într-un cimpanzeu în care s-a dezvoltat boala. Metoda utilizată pentru „sterilizarea” acestor electrozi nu ar fi considerată în prezent o metodă adecvată pentru sterilizarea dispozitivelor medicale. Transmiterea rară a CJD prin intermediul dispozitivelor medicale contaminate reflectă probabil ineficiența transmiterii (cu excepția cazului în care este vorba de țesut neural) și eficacitatea curățării convenționale și a procedurilor actuale de dezinfecție și sterilizare. Studiile retrospective sugerează că alte 5 cazuri ar fi putut rezulta din utilizarea instrumentelor contaminate în operații neurochirurgicale [17].

Johnson și Gibbs [2] au analizat riscurile asociate cu produsele din sânge și au ajuns la concluzia că CJD nu a fost transmisă prin transfuzie de produse din sânge uman. Dovezile care susțin această concluzie au inclus următoarele: studiile caz-control nu au legat istoricul transfuziilor de un risc crescut de BCJ [19]; boala nu a fost raportată la pacienții cu hemofilie [20, 21]; consumul de droguri injectabile nu crește riscul [2]; investigarea beneficiarilor de componente sanguine de la donatori cunoscuți de CJD nu a relevat transmiterea CJD [22]; iar transfuzia cu unități complete de sânge de la pacienții cu CJD la cimpanzei nu a reușit să inducă CJD [23]. Deși nu au existat cazuri dovedite de transmitere a BCJ prin transfuzii de sânge, aceste studii epidemiologice ar putea pierde evenimente foarte rare.

Nu există dovezi ale transmiterii profesionale a CJD către lucrătorii din domeniul sănătății. Deși au fost raportate cazuri de CJD la aproximativ 24 de lucrători din domeniul sănătății, această incidență nu depășește ceea ce s-ar aștepta din întâmplare [5]. În contextul expunerii ocupaționale, cel mai mare risc potențial rezultă din expunerea la țesuturi cu infecție ridicată prin leziuni cu ace cu inoculare [3]. Expunerea care rezultă din stropirea membranelor mucoase (în special conjunctiva) sau ingestia neintenționată poate fi considerată un risc ipotetic [3]. Din aceste motive, tot personalul medical care lucrează cu pacienți care au cunoscut sau suspectează boli prionice ar trebui să utilizeze măsuri de precauție standard.

Măsuri de control

Considerăm că măsurile de combatere a infecțiilor ar trebui să se bazeze pe dovezi epidemiologice care leagă țesuturile sau fluidele corpului specifice de transmiterea CJD sau pe testele de infectivitate care demonstrează că țesuturile sau fluidele corpului sunt contaminate cu prioni infecțioși. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC, Atlanta) [24, 25] au folosit aceste principii plus datele de inactivare pentru a elabora proiecte de orientări pentru reprocesarea dispozitivelor medicale contaminate cu CJD. Liniile directoare sunt disponibile și de la Organizația Mondială a Sănătății (Geneva) [3] și de la profesioniștii din domeniul sănătății [26, 27]. Alte recomandări CJD s-au bazat în principal pe studii de inactivare [27-29]. Recomandările noastre se bazează, de asemenea, pe date epidemiologice, date de infectivitate, date de curățare care utilizează indicatori biologici standard, date de inactivare pentru prioni, risc de transmitere a bolii asociate cu utilizarea instrumentului sau dispozitivului și revizuirea altor recomandări [3, 24-29 ] (vezi Anexa).

Precauțiile standard ar trebui să fie utilizate de către lucrătorii din domeniul sănătății atunci când îngrijesc pacienții cu BCJ. Utilizarea echipamentului personal de protecție suplimentar, cum ar fi halatele sau măștile, nu este necesară, având în vedere lipsa de comunicabilitate a CJD către lucrătorii din domeniul sănătății.

Pentru a minimiza posibilitatea utilizării instrumentelor neurochirurgicale care au fost potențial contaminate în timpul procedurilor efectuate la pacienții la care CJD este diagnosticat ulterior, spitalele ar trebui să ia în considerare utilizarea liniilor directoare de sterilizare descrise mai jos pentru instrumentele neurochirurgicale utilizate în timpul biopsiei cerebrale efectuate la pacienții la care a avut o leziune specifică. nu a fost demonstrat (de exemplu, prin scanarea RMN și CT) [25]. Alternativ, ar putea fi disponibile instrumente neurochirurgicale utilizate în astfel de cazuri.

Dezinfectare și sterilizare

Au fost efectuate numeroase studii privind inactivarea prionilor de către germicide și procesele de sterilizare, dar aceste studii nu reflectă procedurile de reprocesare într-un cadru clinic. În primul rând, aceste studii nu au încorporat o procedură de curățare care reduce în mod normal contaminarea microbiană cu 4 bușteni [29]. În al doilea rând, studiile prionice s-au făcut cu omogenizații tisulare, iar efectul protector al țesutului poate explica, în parte, de ce agenții EST sunt dificil de inactivat [30]. Omogenatele cerebrale conferă stabilitate termică micilor subpopulații ale agentului scrapie și unor viruși. Această subpopulație se poate datora efectului protector al agregării sau eterogenității populației [30].

Dezinfectare. Rezultatele studiilor de inactivare chimică a prionilor au fost inconsistente din cauza utilizării diferitelor metodologii, inclusiv următoarele: tulpina prionică (de exemplu, prionii pot varia în termostabilitate, dar sensibilitatea diferențială la dezinfectanți nu a fost descrisă), concentrația prionilor în țesutul cerebral, țesuturi testate (de exemplu, țesut cerebral intact, omogenizate cerebrale și preparate parțial purificate), animale testate, durata de urmărire a animalelor testate inoculate, recipientul de expunere, scăderea jurnalului calculată din testele perioadei de incubație, mai degrabă decât din titrările punctului final, concentrația unui dezinfectant (de exemplu, clor) la începutul și sfârșitul unui experiment, condițiile de expunere și parametrii ciclului sterilizatorului [27]. În ciuda acestor limitări, există o anumită consistență în rezultate. O limitare importantă a cercetărilor actuale privind dezinfecția este că, în prezent, testele prionice sunt lente, laborioase și costisitoare. Studiile care evaluează eficacitatea unei combinații de curățare și dezinfectare nu au fost publicate.

S-a stabilit că majoritatea dezinfectanților sunt inadecvate pentru eliminarea infectivității prionice. Există 4 substanțe chimice care reduc un titru cu> 4 bușteni: clor, un fenolic, tiocianat de guanidină și hidroxid de sodiu (tabelul 3) [31-39]. Dintre acești 4 compuși chimici, dezinfectantul disponibil și care oferă cele mai consistente rezultate de inactivare a prionilor este clorul, dar chiar și clorul a avut o activitate redusă inexplicabilă (de exemplu, reducerea a 3,3 jurnale de CJD în 60 de minute prin utilizarea a 2,5% hipoclorit) [36]. Natura corozivă a clorului ar face-o nepotrivită pentru dispozitive semicritice, cum ar fi endoscoapele. Mai mulți anchetatori au descoperit că CJD este incomplet inactivat de NaOH 1 N [35, 40, 41]. Alți agenți antimicrobieni care s-au dovedit a fi ineficienți [tabelul 4 [31-33, 36, 39, 42-45]. Studiile au arătat, de asemenea, că aldehidele, cum ar fi formaldehida, sporesc rezistența prionilor și că tratamentul prealabil al infectate cu scrapie țesutul cerebral cu formaldehidă a abolit efectul inactivant al autoclavării [46]. Este necesară o procedură formalină-acid formic pentru inactivarea infectivității prionice în probele de țesut obținute de la pacienții cu BCJ [47].

Dezinfectanți care scad prionii cu> 3 bușteni cu 1 oră de expunere.