Gareth Peter Jones

1 Manchester Medical School, Universitatea din Manchester, Manchester, Marea Britanie

blocului

Shiva Shankar Tripathi

2 Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Preston, Marea Britanie

Abstract

S-a demonstrat că blocurile ganglionare stelate asigură o ameliorare eficientă a durerii într-o serie de afecțiuni diferite care implică partea superioară a corpului. Acest lucru a fost demonstrat la o femeie în vârstă de 65 de ani care a suferit dureri debilitante severe în articulația temporomandibulară stângă (ATM) și în zona înconjurătoare a feței sale de peste 10 ani. Durerea nu a răspuns la indometacin, carbamazepină, valproat de sodiu, gabapentină, litiu, melatonină și amitriptilină. Ea a avut, de asemenea, patru proceduri chirurgicale la ATM fără succes. Durerea a reacționat parțial la comprimatele Syndol și la pregabalin, deși utilizarea pregabalinului a fost limitată de efectele sale adverse. Pacientul a suferit 13 blocuri ganglionare stelate ghidate cu ultrasunete pe o perioadă de 24 de luni, care a demonstrat o ameliorare a durerii de 90% timp de până la 10 săptămâni. Leziunea pulsată cu frecvență radio nu a arătat niciun beneficiu față de blocul ganglionar stelat. Mai recent, sa constatat că tapentadolul este eficient și acest lucru a înlocuit blocurile ganglionare stelate.

fundal

Blocul ganglionului stelat a fost utilizat pentru ameliorarea sindroamelor dureroase, cum ar fi sindromul durerii regionale complexe, precum și a sindroamelor de insuficiență vasculară, cum ar fi fenomenul Raynaud. Cu toate acestea, s-a demonstrat că are aplicare și în alte condiții, cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic, anxietatea 5 și la femeile perimenopauzale, pentru a ajuta la controlul bufeurilor. 6

Acest caz demonstrează utilizarea cu succes a blocului ganglionar stelat în durerea articulației temporomandibulare rezistente (ATM) care a fost prezentă de peste 10 ani. De asemenea, demonstrează că un nou analgezic cu acțiune dublă, tapentadolul, a fost capabil să controleze durerea, eliminând necesitatea mai multor blocuri de ganglioni stelati.

Prezentarea cazului

Pacienta era o femeie în vârstă de 65 de ani, care lucra aproximativ 12 ore pe săptămână ca agent de curățenie cu jumătate de normă. A fost trimisă la echipa de durere de la Spitalul Royal Preston cu antecedente de durere de ATM stângă. Nu a existat nicio istorie de durere în partea dreaptă. Această durere a fost prezentă de aproximativ 10 ani și a fost asociată cu migrene pe care le avea de la vârsta de 10 ani. Durerea a fost descrisă ca fiind intensă și a fost declanșată spontan de aerul rece, de exemplu, vântul, ventilatoarele și unitățile de aer condiționat. De asemenea, ar putea fi declanșat de ceea ce a fost descris ca un „cap înfundat” în timpul răcelii. Când este declanșată, durerea va dura între 12 și 24 de ore cu o intensitate de ‘11/10 ’. Pacientul a constatat că tabletele Syndol (paracetamol 450 mg, fosfat de codeină 10 mg, succinat de doxilamină 5 mg și cofeină 30 mg) 7, pe lângă căldură, inhalare cu abur și frecare profundă, au ajutat durerea.

Înainte de trimiterea către echipa de durere, pacientul a suferit deja patru proceduri chirurgicale la ATM stângă și a fost văzut de un neurolog consultant specializat în durerea ATM. De asemenea, a încercat o serie de medicamente diferite pentru durere, inclusiv indometacin, carbamazepină, valproat de sodiu, gabapentină, litiu, melatonină, amitriptilină și pregabalină. Singurul medicament care a fost de ajutor în afară de Syndol a fost pregabalina, care i-a oferit o ușurare, dar a trebuit să fie oprită din cauza efectelor secundare ale creșterii în greutate și ale afectării memoriei. La prezentare la clinică, pacientul lua doar Syndol și o jumătate de comprimat de 25 mg de amitriptilină înainte de somn.

La examinare nu a existat asimetrie de mișcare în articulațiile ATM și nu a existat alodinie la atingerea ușoară, dar a existat alodinie și parestezie până la palpare profundă în jurul ATM stâng. Tomografiile computerizate multiple și scanările prin rezonanță magnetică nu au arătat, de asemenea, nimic corectabil chirurgical. Deoarece nu a existat o insultă nociceptivă acută, dar a existat alodinie și parestezie (la aerul rece din istorie și la palparea profundă în cadrul examenului), a fost făcut un diagnostic de lucru al durerii neuropatice în jurul ATM stângă după intervenții chirurgicale multiple.

Tratament

Tratamentul a reprezentat o provocare pentru echipa de durere, deoarece multe dintre medicamentele pentru durere neuropatice nu au avut deja succes. Tencuielile de lignocaină au fost prescrise, dar nu au fost de ajutor. Pacientul a primit, de asemenea, o injecție de steroizi și anestezic local în ATM sub îndrumare cu ultrasunete, care a oferit o ameliorare a durerii imediată, dar de scurtă durată (1 săptămână). Pregabalin a fost apoi reintrodus, dar a fost din nou asociat cu efecte secundare intolerabile, inclusiv instabilitate și uitare.

În acest moment, majoritatea strategiilor de management au fost încercate și s-a simțit că există foarte puține alte opțiuni. Cu toate acestea, s-a decis testarea blocului ganglionar stelat, deoarece injecția cu TMJ a oferit o ușurare pe termen scurt. În februarie 2009, un bloc ganglionar stelat stâng a fost efectuat cu succes sub îndrumare cu ultrasunete folosind 15 ml de 0,25% bupivacaină. La participarea la un al doilea bloc, pacientul a raportat o ameliorare a durerii cu 90% în cele 2 săptămâni următoare blocului anterior. Al doilea bloc a fost efectuat și pacientul a raportat din nou ameliorarea durerii cu 90% timp de 3 săptămâni înainte ca durerea să revină. Deoarece acest lucru a demonstrat un beneficiu atât de mare, tratamentul a fost repetat de încă opt ori până în octombrie 2010, cu patru blocuri în primele 6 luni. Blocurile au prezentat o ameliorare similară a durerii, dar pentru o perioadă în creștere de până la 10 săptămâni.

Deoarece blocurile au avut un mare succes, s-a încercat leziunea prin frecvență radio pulsată, având avantajul potențialului de ameliorare a durerii timp de până la 12 luni. În urma discuțiilor cu pacientul despre riscurile și beneficiile procedurii, ea a decis să continue cu aceasta. După procedură, ea a experimentat un grad similar de ameliorare a durerii, dar numai pentru aproximativ 6 săptămâni, care a avut mai puțin succes decât blocurile ganglionare stelate. Ca rezultat, pacientul a avut un bloc de ganglion stelat care a durat din nou timp de 8-10 săptămâni.

Datorită riscurilor blocării repetate, ketamina a fost încercată ca alternativă, dar nu a reușit. După aceasta, a fost introdus tapentadol, un nou analgezic opioid cu acțiune dublă 8, la o doză inițială de 50 mg de două ori pe zi. Acest lucru a avut un efect favorabil, pacientul raportând 50-70% ameliorarea durerii.

Rezultat și urmărire

După introducerea cu succes a tapentadolului, pacientul s-a întors la clinică pentru o programare ulterioară. Doza fusese crescută la 100 mg de două ori pe zi și se simțea cu 95% mai bine și era capabilă să tolereze aerul condiționat și unele curenți de aer. Ea a simțit că aceasta este o mare îmbunătățire și a fost mult mai pozitivă în ceea ce privește viitorul. Deși au avut un mare succes, nu au fost necesare alte blocuri ganglionare stelate, deoarece tapentadolul a avut un efect comparabil, dacă nu mai bun, asupra durerii ei și nu comporta riscurile blocului ganglionar stelat. Pacienta a raportat, de asemenea, că nu a avut efecte secundare de la tapentadol.

Discuţie

Ganglionul stelat furnizează fibre pentru ATM și zona înconjurătoare 9, ceea ce ar putea explica parțial eficacitatea blocajului pentru durerea pe care a suferit-o pacientul nostru. Există foarte puține în literatura de specialitate despre ATM sau durerea facială, dar studiile publicate susțin blocul ganglionar stelat ca tratament eficient pentru durere în zone similare cu cele ale pacientului nostru. 10 11 Cu toate acestea, există potențiale efecte secundare, dintre care unele sunt grave, cum ar fi stopul cardiac, 12 care trebuie luate în considerare atunci când se discută despre riscurile și beneficiile procedurii.

Tapentadolul este un receptor combinat al μ-opioidului și inhibitor al recaptării noradrenalinei, care s-a dovedit a fi eficient în durerea cronică și neuropatică. 13-16 Are, de asemenea, un profil de efecte secundare mai bun decât alte opioide. 17 Ca urmare, a fost utilizat la pacienții cu durere cronică și neuropatică. Aceste caracteristici l-au făcut, de asemenea, o alegere potrivită pentru pacientul nostru care a avut dureri neuropatice cronice severe, dar care nu a putut tolera alte opioide din cauza efectelor secundare. Așa cum se arată în acest caz, tapentadolul a fost extrem de eficient și a dus la o reducere cu 95% a durerii pacientului nostru, având în același timp un profil de efecte secundare mai acceptabil, pacientul nostru nefiind deloc efecte adverse.

Cazul nostru în combinație cu rapoartele din literatură sugerează că blocul ganglionar stelat are beneficii potențiale pentru pacienții cu dureri faciale rezistente. Acest caz indică faptul că blocul ganglionar stelat trebuie încercat atunci când există durere necontrolată, în ciuda terapiei medicale optime. Cu toate acestea, în cazul pacientului nostru, s-a găsit un tratament farmacologic eficient, fără efecte adverse: această terapie a fost tapentadolul, un analgezic cu acțiune dublă relativ nou.

Puncte de învățare

Blocul ganglionar stelat a fost extrem de eficient în acest caz și a putut fi testat la pacienții cu dureri faciale rezistente similare cu caracteristici neuropatice.

Cu toate acestea, blocul ganglionar stelat prezintă unele riscuri care trebuie luate în considerare.

Tapentadolul poate fi o opțiune eficientă pentru ameliorarea durerii articulare faciale și temporomandibulare și pare să aibă un profil de efecte secundare mai bun decât alte medicamente opioide.

Note de subsol

Colaboratori: Ambii autori au contribuit în mod egal la acest raport.

Interese concurente: Nici unul.

Consimțământul pacientului: Obținut.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comandat; extern evaluat de colegi.