Rafiullah

1 Departamentul de Medicină Internă, Ministerul Spitalul Saint Clare, Weston, Wisconsin, SUA

Rezwan Islam

2 Departamentul de Oncologie/Hematologie, Clinica Marshfield, Weston, Wisconsin, SUA

Ruth Mahmood

1 Departamentul de Medicină Internă, Ministerul Spitalul Saint Clare, Weston, Wisconsin, SUA

Kajal V Sitwala

3 Departamentul de Medicină de Laborator, Clinica Marshfield, Marshfield, Wisconsin, SUA

Abstract

Transformarea măduvei osoase gelatinoase (GMT), cunoscută și sub denumirea de măduvă osoasă înfometată, a fost raportată în mai multe boli cronice, tulburări de alimentație (anorexie nervoasă) și tumori maligne. Raportăm cazul unui bărbat în vârstă de 37 de ani cu antecedente de tulburare bipolară și obezitate (cântărind> 300 de kilograme) care s-a prezentat din cauza dezvoltării recente a unei culori galbene intense pe piele. În ultimii 2 ani, prin dietă și exerciții fizice, a slăbit peste 150 de kilograme. El a raportat că alergă 6-8 mile pe zi și mănâncă „multă dovleac”. Am pus diagnosticul de hepatită de înfometare și degenerescență a măduvei osoase și am trimis pacientul la un dietetician și hematolog/oncolog, unde s-au observat îmbunătățiri la 4 săptămâni de urmărire.

fundal

Transformarea măduvei osoase gelatinoase (GMT), cunoscută și sub denumirea de măduvă osoasă înfometată, a fost asociată cu cașexia în mai multe boli cronice (cum ar fi SIDA), tulburări alimentare (anorexia nervoasă), malnutriție și malignități. 1 2 Țesutul adipos al măduvei osoase (BMAT) este semnificativ crescut în condiții de restricții calorice globale, malnutriție cronică proteică-energetică (în special la copiii cu Kwashiorkor) și echilibrul energetic negativ. 3-6 GMT este mai frecventă la bărbați, un studiu arătând raportul bărbat-femeie ca 6: 4. 7 Pe măsură ce tot mai mulți indivizi devin motivați să piardă cantități mari de greutate, GMT secundar programului de slăbire drastică merită o atenție suplimentară. Programele drastice de slăbire pot fi dăunătoare și pot duce la GMT. Majoritatea literaturii referitoare la GMT legată de deficiența nutrițională a descris-o cu anorexia nervoasă, dar literatura este tăcută în ceea ce privește obiceiurile alimentare neobișnuite pentru pierderea intenționată a greutății care duc la GMT. Foarte rar au fost raportate în literatura de specialitate obiceiuri alimentare neobișnuite, combinate cu un program intens de scădere în greutate bazat pe exerciții fizice, care duce la stresul măduvei osoase. Raportăm acest caz interesant de GMT rezultat dintr-un astfel de program.

Prezentarea cazului

La examinarea fizică, pacientul a avut o afecțiune ciudată, bradicardie sinusală, mucoase non-icterice, palide și sensibilitate ușoară în cadranul superior drept. Sunetele intestinului erau prezente și nu se apreciază nicio organomegalie. Pielea pacientului era de culoare galben intens, fără icter scleral.

Examenul de laborator a relevat un număr de celule albe (globule albe) de 3,0 × 10 3/μL (interval de referință 4,1-10,9 × 10 3/μL) și hemoglobină 8,1 g/dL (interval de referință 12,9-17,31 g/dL). Volumul corpuscular mediu (VMC) și numărul de trombocite au fost în limite normale. Au existat dovezi biochimice privind deficiența de fier (feritină 8 ng/mL (interval 26-388 ng/mL), fier 14 μg/dL (interval 40-160 μg/dL), capacitate totală de legare a fierului 417 μg/dL) 450 μg/dL), saturație de fier 3% (interval 14-48%). Nivelul său de vitamina B12 a fost normal. Pacientul a prezentat transaminită cu aspartat aminotransferază de până la 928 U/L (interval 12-70 U/L); alanina aminotransferază a fost 501 UI/L (interval 12-46 U/L) și fosfataza alcalină au fost crescute la 297 U/L (40-125 U/L).

O biopsie a măduvei osoase a arătat măduva osoasă hipocelulară cu apariția transformării gelatinoase, fără dovezi morfologice convingătoare pentru apariția neoplazică (figurile 1 și 2). 2). Cariotipul măduvei osoase a fost normal.

măduvei

Măduvă osoasă care prezintă transformare gelatinoasă/atrofie grasă seroasă; celularitate scăzută datorită zonelor mari, roz, lipsite de hematopoieză (mărire redusă, × 100; colorare H&E.).

Măduvă osoasă care prezintă transformare gelatinoasă/celule adipoase micșorate (putere mare, × 500; colorare H&E).

Pacientul a început să ia sulfat feros și acid folic și i s-a recomandat să înceapă o dietă regulată (echilibrată), cu un dietetician implicat în îngrijire. După 7 săptămâni, numărul său WBC a fost de 8,4 × 10 3/μL, hemoglobina 10,2 g/dL, MCV 85 g/dL și numărul normal de trombocite.

După 7 săptămâni, aspartatul aminotransferază a scăzut la 43 UI/L. Fosfataza alcalină totală a scăzut la 72 U/L, iar alanina aminotransferază a scăzut la 48 U/L. Antihepatita A (imunoglobulina M și G), anticorpul antihepatita C și antigenul de suprafață al hepatitei B au fost negative. Anticorpul antimitocondrial, anticorpul antinuclear și anticorpul anti-mușchi neted al rinichilor au fost, de asemenea, negativi. Atât vitamina K, cât și vitamina A au fost în limite normale. Anticorpii cu deficit imun uman (HIV-1 și HIV-2) nu au fost reactivi, iar electroforeza proteinelor serice a fost normală.

O colonoscopie și esofagogastroduodenoscopie și biopsii din tractul gastro-intestinal superior și inferior nu au evidențiat nicio patologie. Ecografia abdomenului și RMN-ul ficatului și al arborelui biliar au evidențiat numai pietre biliare. Așadar, s-a făcut un diagnostic clinic de hipoplazie a măduvei osoase înfometate și hepatită de foame. Biopsia hepatică ulterioară a fost normală.

Pacientul a fost îndrumat la un dietetician pentru sfaturi cu privire la o dietă echilibrată și a prezentat îmbunătățiri cu 7 săptămâni de urmărire.

Diagnostic diferentiat

GMT, cunoscută și sub denumirea de măduvă osoasă înfometată, a fost raportată în mai multe boli cronice, tulburări de alimentație (anorexie nervoasă) și tumori maligne. Pacientul nostru a prezentat o decolorare gălbuie profundă a pielii, slăbiciune, greață, umflarea buzelor și creșterea în greutate recentă, după ce a slăbit peste 150 de kilograme în 2 ani și a luat o dietă care conține mult dovlecei și morcovi. O biopsie a măduvei osoase a arătat măduva osoasă hipocelulară cu apariția transformării gelatinoase, fără dovezi morfologice convingătoare pentru apariția neoplazică. Diagnosticele diferențiale au inclus măduva osoasă gelatinoasă secundară tulburărilor alimentare, frotiu, măduva osoasă gelatinoasă secundară obiceiurilor alimentare neobișnuite și scăderea rapidă în greutate, măduvă osoasă gelatinoasă secundară procesului neoplazic și măduvei osoase gelatinoase secundară procesului infecțios.

Tratament

Intervenții dietetice: pacientul a fost sfătuit de un dietetician în timpul șederii în spitale și apoi la urmărirea de 7 săptămâni despre dietele echilibrate și aportul crescut de calorii cu fiecare creștere a kilometrajului în timpul regimului său de exerciții.

Sulfati ferosi, multivitamine si acid folic au fost, de asemenea, prescrise.

Rezultat și urmărire

La 7 săptămâni de urmărire, pacientul s-a îmbunătățit clinic și a prezentat îmbunătățiri în rezultatele de laborator.

Discuţie

GMT este o afecțiune de fiziopatologie necunoscută caracterizată prin material stromal neted, eozinofil (probabil acid hialuronic), atrofie a celulelor grase, pierderea neuniformă a celulelor hematopoietice și depunerea materialelor gelatinoase. Acest micro-mediu perturbat al măduvei osoase duce la afectarea hematogenezei. 1 Țesutul adipos al măduvei osoase acționează ca un mecanism tampon în condiții de disponibilitate variabilă a nutriției pentru organism. 8 În condiții de foame, apare un deficit de leptină. Leptina este un stimul pentru hematopoieză, dar în malnutriție severă și anorexia nervoasă acest stimul este afectat. 9-11 Studiile de cercetare arată că osteoblastele au un efect pozitiv asupra hematopoiezei, 12 în timp ce celulele adipoase suprimă hematopoieza. 13 Deci, în măduva de foame acest echilibru este perturbat în favoarea excesului de adipocite, rezultând în suprimarea hematopoiezei și ducând la transformarea gelatinoasă a măduvei osoase.

În literatura de specialitate actuală, există 20 de articole care descriu GMT. Cele mai multe dintre acestea sunt rapoarte de caz, cu doar trei studii de cercetare raportate. 8 GMT este mai frecventă la bărbați și un studiu raportează vârsta medie de prezentare la 24 de ani. 8 În acest studiu din India, din 1498 de cazuri, 65 de pacienți au fost identificați cu GMT. Cea mai frecventă etiologie s-a dovedit a fi infecția (48%) (inclusiv bronhopneumonie, tuberculoză, sepsis și febră enterică), urmată de afecțiuni hematologice (26%) (anemie aplastică și depresie toxică a măduvei osoase), tulburări nutriționale (7,6%) și malignități. 8 Anorexia nervoasă și foamea sunt cele mai frecvente cauze ale GMT legate de malnutriție. 14-16 Tulburări de alimentație, cum ar fi anorexia nervoasă sau alte stări de malnutriție, au fost raportate în aproximativ 20% din cazurile de măduvă osoasă gelatinoasă. 1 Sindromul mielodisplazic, leucemia mieloblastică acută, mielofibroza idiopatică au fost, de asemenea, asociate cu GMT, în timp ce în unele cazuri nu a fost identificată nicio etiologie. 17-19

Biopsiile măduvei osoase ale crestei iliace la pacienții cu anorexie nervoasă au relevat creșterea adipocitelor. 20 Gradul de variație a greutății se corelează cu constatările măduvei osoase în acele cazuri de anorexie nervoasă, indiferent de durata bolii. Aceste descoperiri indică reversibilitatea GMT. 20 La pacientul nostru, leucopenia s-a rezolvat la 3 săptămâni de urmărire, susținând reversibilitatea GMT. Într-un studiu efectuat pe pacienți cu anorexie nervoasă (incluzând 10 femei cu anorexie nervoasă și 10 femei cu greutate normală asociată cu vârsta), evaluarea spectroscopiei 1H-MR a relevat un țesut de măduvă osoasă mai mare în vertebrele L4 și metafizică și diafiză femurală. 21

Prognosticul GMT depinde de etiologie. A fost raportat un raport de caz de 7 ani de supraviețuire cu GMT de origine idiopatică cu îngrijire de susținere, inclusiv transfuzie de sânge la fiecare 2 săptămâni și terapie suplimentară cu fier. 22 Charania și colab. 23 au raportat un caz de GMT secundar anorexiei nervoase tratat cu succes cu factori de creștere hematopoietici împreună cu suportul nutrițional.

Din fericire, GMT poate fi inversat (ca în cazul nostru) odată ce cauza de bază este tratată sau corectată. 1 2 15 16 Deoarece GMT nu este un proces fibrotic, este reversibil atunci când se restabilește o dietă echilibrată adecvat sau se tratează cauza de bază. 24 25

Puncte de învățare

Transformarea gelatinoasă a măduvei osoase (GMT) este un simptom al unei afecțiuni de bază și poate fi cauzată de o serie de etiologii, inclusiv tulburări de alimentație, scădere rapidă în greutate intenționată, infecții și tumori maligne.

Obiceiuri alimentare neobișnuite, exerciții fizice intense și programe drastice de slăbire pot duce la GMT, astfel încât medicii ar trebui să fie vigilenți la această entitate, în special la pacienții mai tineri entuziaști.

GMT este reversibilă odată ce cauza subiacentă este identificată și tratată.

Mulțumiri

Autorii îi mulțumesc lui Anil babu Thogarucheeti, MD, Ministerul Sănătății - Spitalul St Clare pentru asistență pentru îngrijirea pacientului și Biroul de Scriere și Publicare Științifică al Marshfield Clinic Research Foundation pentru asistență în acest raport de caz.

Note de subsol

Interese concurente: Nici unul.

Consimțământul pacientului: Obținut.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comandat; extern evaluat de colegi.