Dr. Trevor A Howlett, MD FRCP

Consultant endocrinolog, Leicester Royal Infirmary

Medicii care nu sunt specialiști în endocrinologie au adesea dificultăți în interpretarea testelor de sânge tiroidian la pacienții cu boală hipofizară, ceea ce poate duce la eșecul diagnosticării unei deficiențe ușoare și la modificări inadecvate ale dozei de levotiroxină la pacienții care iau înlocuire.

Acest articol încearcă să explice problemele legate de interpretarea testelor de sânge tiroidian în boala hipofizară pentru a vă ajuta să deveniți „expert” în propria funcție hipofizo-tiroidiană.

În condiții normale de sănătate, glanda tiroidă produce hormoni tiroidieni care, în linii mari, mențin toate celulele și organele corpului „bifând” la ritmul corect. Cu prea puțin hormon tiroidian în organism, totul încetinește și simptomele pot include oboseală, încetinire în gândire, creștere în greutate, constipație și piele uscată. În schimb, cu prea mult hormon tiroidian, totul se accelerează și oamenii pot observa o bătăi rapide a inimii și un risc crescut de probleme de ritm cardiac, pierderea în greutate, transpirație și tremurături.

Hormonii tiroidieni din sânge sunt tiroxina (măsurată ca „T4 liber” pe eșantionul de sânge) și triiodotironina („T3 liber”) - aceștia sunt produși de tiroidă, iar cantitatea produsă este controlată de nivelurile hormonului stimulator tiroidian pituitar ( „TSH”). În condiții normale de sănătate, creierul și hipofiza sunt capabile să simtă cantitatea de T4 liber și T3 liber care circulă în sânge și ajustează cantitatea de TSH produsă de hipofiză astfel încât nivelurile de T4 liber să rămână în intervalul normal (în mare ca un termostat de încălzire centrală pornește căldura atunci când temperatura este prea scăzută și o oprește când temperatura este prea ridicată). Acest tip de mecanism de control este cunoscut sub numele de „feedback negativ”.

Testele de sânge tiroidian („teste funcționale tiroidiene” sau „TFT”) măsurate în mod obișnuit de laborator includ T4 și TSH gratuite. Gama de T4 gratuită observată la persoanele sănătoase normale este foarte largă (în general de la 10 la 25 pmol/L), dar fiecare individ funcționează în mod normal la un nivel destul de constant undeva în acest interval. La rândul său, acest lucru înseamnă că un nivel de T4 liber aproape de partea de jos a normalului ar putea fi prea scăzut pentru unii oameni (care de obicei trăiesc mai sus în intervalul normal) și la fel un nivel aproape de vârful normalului ar putea fi prea mare pentru cineva care trăiește în mod normal aproape de partea de jos a normalului.

Din fericire, pentru majoritatea persoanelor cu hipofiză normală, nivelurile de TSH din sânge ne permit să rezolvăm acest lucru, deoarece dacă nivelurile de T4 gratuite sunt prea mici pentru o persoană, atunci producția lor de TSH este activată și nivelurile cresc peste normal - și invers, dacă sunt libere T4 este prea mare, apoi TSH este suprimat (vezi diagrama). Prin urmare, medicii se pot baza pe TSH pentru a judeca cu exactitate atunci când cineva cu o hipofiză normală produce prea mult sau prea puțin hormon tiroidian. De asemenea, pot utiliza nivelurile de TSH pentru a evalua dacă cineva cu un deficit de tiroidă înlocuiește prea mult sau prea puțin cu levotiroxină (care este T4 într-o tabletă) și în mod normal ne propunem să menținem TSH în intervalul normal pentru a optimiza înlocuirea.

Datorită utilității TSH, multe laboratoare vor măsura acum TSH doar atunci când un nespecialist comandă teste ale funcției tiroidiene sau TFT (acest lucru economisește bani și este absolut bine pentru marea majoritate a testelor pe care le efectuează laboratorul la persoanele care nu au nimic în neregulă cu hipofiza lor).

Din păcate, totul merge prost în deficitul hipofizar! Dacă hipofiza nu reușește să producă suficient TSH, atunci nivelurile libere de T4 din sânge vor scădea - dar din moment ce problema este la nivelul hipofizei, atunci nivelurile de TSH din sânge nu cresc în mod corespunzător. În cazurile severe, T4 liber va scădea sub intervalul normal, în timp ce nivelurile de TSH pot fi normale sau scăzute (vezi diagrama). Dacă pacientul primește înlocuirea levotiroxinei pentru tiroida, nivelurile libere de T4 vor crește, iar nivelurile de TSH scad adesea sub nivelul normal.

Acest lucru înseamnă că numai nivelurile de TSH sunt inutile pentru a decide dacă cineva cu boală hipofizară a dezvoltat un deficit de hipofiză-tiroidă sau dacă are o cantitate corectă de înlocuire a levotiroxinei (sau prea mult sau prea puțin).

evaluarea

Endocrinologii sunt conștienți de această problemă și, de obicei, vor solicita întotdeauna o măsurare gratuită a T4 de la laborator la pacienții cu boală hipofizară. Cu toate acestea, medicul de familie poate să nu fie atât de norocos dacă solicită „TFT-uri” și va obține adesea doar un rezultat TSH. Din experiența mea, acest lucru duce adesea la reduceri inadecvate ale dozelor de levotiroxină de către echipa de asistență primară - atunci când un nivel scăzut de TSH este interpretat ca un semn al unei cantități prea mari de levotiroxină (ceea ce este adevărat la persoanele cu probleme tiroidiene), mai degrabă decât ca un semn al deficitul hipofizar care este tratat.

Cu toate acestea, chiar și endocrinologii au probleme în a ști exact ce înseamnă un nivel scăzut de T4 liber din cauza gamei largi de T4 liber la persoanele normale. O dilemă obișnuită este dacă un nivel din partea inferioară a intervalului normal reprezintă o deficiență (pentru cineva care ar alerga în partea superioară a normalului dacă nimic nu ar fi în neregulă cu hipofiza lor) sau este pur și simplu nivelul normal la care acea persoană are întotdeauna fost.

În mod egal, atunci când s-a luat o decizie de a începe înlocuirea levotiroxinei, este dificil să se știe exact ce nivel T4 liber trebuie urmărit. Recomandările tradiționale sugerează că se urmărește „jumătatea superioară a intervalului normal” - dar dacă am face acest lucru la toată lumea, atunci prin definiție, jumătate din persoanele tratate ar putea alerga mai sus decât nivelul lor normal anterior. Există riscuri potențiale de a da prea mult sau prea puțin levotiroxină, așa că în mod ideal am dori să obținem lucruri cât mai normale.

Pentru a afla mai multe despre acest lucru, am revizuit rezultatele testelor de sânge tiroidian la toți pacienții cu tumori hipofizare din departamentul nostru și am publicat recent rezultatele în revista medicală din Marea Britanie, Clinical Endocrinology. Am analizat rezultatele testelor la peste 500 de pacienți hipofizari, dintre care aproape 150 luau levotiroxină - și am comparat nivelurile pe care le-am găsit cu peste 20.000 de teste de sânge tiroidian la pacienții cu probleme tiroidiene în sine, care aveau o hipofiză normală.

Ne-a făcut plăcere să constatăm că am măsurat într-adevăr nivelurile T4 libere în aproape toată lumea și că foarte puțini oameni au avut niveluri în afara intervalului normal. Cu toate acestea, am fost mai puțin încântați să descoperim că mulți mai mulți pacienți cu boală hipofizară aveau niveluri de T4 liber în partea inferioară a normalului în comparație cu pacienții pe care îi tratam cu boală tiroidiană. În general, am sugerat că acest lucru înseamnă că, probabil, nu reușim să diagnosticăm și să tratăm niveluri ușoare de deficit de TSH hipofiză-tiroidiană la unii dintre pacienții noștri și că nu oferim multor pacienți noștri hipofizici suficient levotiroxină pentru a menține nivelurile libere de T4 până la intervalul pe care îl știm reprezintă înlocuirea optimă la persoanele cu hipofiză normală.

Bănuim că același lucru se va întâmpla în multe alte locuri. Am reușit să facem acest studiu, deoarece am colectat detalii despre diagnosticul și tratamentul tuturor pacienților noștri într-o bază de date clinică de peste 20 de ani și, prin urmare, avem informații detaliate despre un număr mare de pacienți cu boală hipofizară și boală tiroidiană, cu tot sângele tiroidian. teste verificate într-un singur laborator de spital și disponibile pentru comparație. Majoritatea celorlalte locuri nu ar fi capabile să adune toate aceste informații pentru a compara rezultatele din centrul lor - dar dacă ar putea credem că este probabil că vor găsi același lucru.

Prin urmare, am făcut câteva sugestii preliminare pentru limite mai adecvate și obiective de tratament pentru nivelurile libere de T4 la pacienții cu boală hipofizară. Numerele precise vor varia, probabil, de la laborator la laborator în întreaga țară - dar, în general, recomandările noastre au fost următoarele:

Vă rugăm să rețineți că recomandările se aplică numai pacienților cu o masă hipofizară mare (macro adenom) sau după o intervenție chirurgicală hipofizară sau radioterapie hipofizară:

  • Au un indice ridicat de suspiciune pentru deficit ușor de TSH la pacienții cu niveluri libere de T4 în partea inferioară a intervalului normal.
  • Aveți un prag scăzut pentru tratamentul cu levotiroxină la pacienții aproape de nivelul normal (în laboratorul nostru un T4 gratuit ≤ 12 pmol/L) indiferent dacă există sau nu simptome, mai ales dacă sunt prezente alte deficiențe hipofizare.
  • Luați în considerare tratamentul cu levotiroxină pentru pacienții cu niveluri mai ridicate care prezintă orice simptome de posibilă deficiență (în laboratorul nostru un T4 gratuit ≤ 14 pmol/L).
  • Scopul nivelurilor gratuite de T4 la mijlocul intervalului normal la pacienții hipofizari înlocuitori cu levotiroxină (în laboratorul nostru țintă gratuit T4 16 pmol/L și interval 14-19 pmol/L)

Acum introducem aceste linii directoare în departamentul nostru și intenționăm să monitorizăm răspunsurile pacienților la care noile linii directoare duc la o schimbare a tratamentului.

Deci, ce trebuie să facă pacientul cu boală hipofizară dacă dorește să fie sigur că nivelul tiroidei este adecvat? Sugerez:

  • Dacă aveți un macro adenom și/sau ați suferit o intervenție chirurgicală pituitară sau radioterapie, atunci sunteți expus riscului de deficit de TSH, mai ales dacă aveți nevoie și de un alt tratament de substituție hipofizară.
  • Dacă aveți doar un microadenom și nu ați avut niciodată o intervenție chirurgicală, atunci riscul de deficit este foarte scăzut.
  • Dacă vă simțiți perfect bine și medicul de familie sau endocrinologul spune că nivelul tiroidei este în regulă, atunci este rezonabil să presupunem că nu trebuie făcut nimic.
  • Dacă nu vă simțiți bine cu simptome care ar putea fi cauzate de deficit de tiroidă (de ex. Oboseală, încetineală și creștere în greutate), atunci merită întotdeauna să vă întrebați dacă nivelul T4 liber funcționează în partea inferioară a normalului. Acest lucru se aplică indiferent dacă sunteți înlocuit sau nu, iar recomandările noastre de tratament sunt prezentate mai sus.
  • Dacă luați levotiroxină pentru deficitul de TSH hipofizar, aveți grijă la sfaturi pentru a reduce dozele după un test de sânge în îngrijirea primară. Întrebați „este asta pentru că TSH-ul meu este scăzut sau pentru că nivelul meu T4 gratuit este prea mare?” Dacă răspunsul este din cauza TSH scăzut (sau dacă nu vă pot spune sau nu vă vor spune), contactați medicul endocrinolog pentru sfaturi.

Hormonii tiroidieni sunt ușor de măsurat și ușor de înlocuit, dar este posibil să fim cu toții mai generosi în ceea ce considerăm a fi cu adevărat „normal” dacă dorim să atingem niveluri tiroidiene optime la toți pacienții hipofizari.