Iluminarea artei medicinii

Prevenirea motivantă: de la morcovi și bețe la „morcovi” și „bețe”

Când pacienții nu urmează sfaturi medicale solide care ar ajuta la prevenirea și tratarea bolilor, este etic să le refuzi beneficiile de care se bucură mai mulți pacienți aderenți? Unii susțin că condiționarea beneficiilor de aderență crește aderarea fără nicio nedreptate: non-destinatarii au doar ei înșiși vina.

bastoane

În ultimii ani s-a văzut un sprijin tot mai mare pentru ideea de responsabilitate a pacientului. Unii scriitori susțin că pacienții cu boală hepatică în stadiu final legat de alcool ar trebui să primească o prioritate mai mică pe listele de așteptare pentru ficat decât alți pacienți cu boală hepatică în stadiu final [1]. Programele corporative de wellness străbat țara, oferind angajaților DVD-uri, iPod-uri, bilete de avion și 150 USD pentru a participa la programe de exerciții la fața locului și la proiecții de sănătate sau pentru a-și înscrie copiii la programe anti-obezitate [2]. O reducere a ratei de creștere a cheltuielilor naționale de sănătate a fost parțial creditată în programe precum acestea [3].

Virginia de Vest operează în prezent un program pilot în trei județe, care oferă beneficii sporite pacienților aderenți la Medicaid care țin programări medicale, își iau medicamentele și urmează planuri de îmbunătățire a sănătății. Pachetul de beneficii îmbunătățite include programe de scădere în greutate, reabilitare cardiacă, tratament de dependență chimică, servicii de sănătate mintală, cursuri de gestionare a diabetului și renunțarea la plafonul general pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă la 4 USD pe lună [4]. Alte state urmăresc îndeaproape evoluțiile din Virginia de Vest. În Florida, Idaho și Kentucky sunt introduse programe reproiectate Medicaid care încorporează responsabilitatea pacientului. De asemenea, sunt de interes reformele privind responsabilitatea pacienților în Germania și Scoția [5].

Oferirea de morcovi și bastoane pentru a încuraja respectarea sfaturilor medicale are sens în anumite privințe. Epidemiologii recunosc contribuția dramatică a alegerilor personale și de stil de viață la sănătate, în special în ceea ce privește afecțiunile cronice precum diabetul, hipertensiunea și bolile cardiovasculare și, de asemenea, în prevenirea și tratarea HIV/SIDA și a altor boli infecțioase. Mulți eticieni și filozofi politici, inclusiv unii egalitarieni, nu văd nicio nedreptate în responsabilizarea oamenilor pentru alegerile lor voluntare [6-9].

În mod tradițional, medicii și eticienii s-au opus responsabilizării pacienților pentru alegeri nesănătoase, indicând adesea factori din interiorul și externul pacientului care i-au limitat capacitatea de conformare și comportamente sănătoase. Au întrebat, într-adevăr, să trateze alegerea nesănătoasă a unui dependent ca fiind voluntară și să o responsabilizeze pe deplin? Dacă nu, este doar pentru a trata eșecul unui pacient sărăcit de a menține o dietă sănătoasă sau de a ține programările ca voluntare atunci când are două locuri de muncă, o familie și un acces redus la alimente sănătoase, îngrijire a copiilor și transport adecvat la clinică? Având în vedere corelația bine stabilită între culturi între sărăcie și stiluri de viață nesănătoase, poate fi doar responsabilizarea indivizilor pentru alegerile tipice sectorului lor socioeconomic [10].?

Și chiar dacă alegerile riscante de anumite tipuri - urcarea pe munți, conducerea nesăbuită, rămânerea gravidă - sunt de obicei voluntare, poate un asigurător să spună într-un caz specific dacă alegerea a fost pe deplin voluntară? Dacă ar fi cu adevărat voluntar, nu ar fi totuși crud să refuzăm tratamentul celor care, datorită propriilor alegeri, au nevoie de el [11]? Programele de responsabilitate pentru pacienți nu sunt pur și simplu conspirații pentru reducerea Medicaidului sau reducerea beneficiilor pentru cei săraci [12, 13]?

Există și probleme din perspectiva furnizorului de servicii de îngrijire. Ar spori cu adevărat rezultatele în materie de sănătate sau ar reduce costurile dacă medicii ar monitoriza și raporta aderarea propriilor pacienți sau ar crește doar neîncredere, stigmatizare și umilință [10, 14]? Dacă sănătatea este afectată de alegerea personală, nu este cel mai bine să instituim politici „în amonte” care să încurajeze alegeri sănătoase prin creșterea accesului la educație, venituri suficiente și servicii de sănătate atractive și ușor de utilizat [15]? Pe scurt, unde unii văd promisiunea unor câștiguri semnificative din punct de vedere financiar și de sănătate în a responsabiliza pacienții pentru (neaderarea), alții văd nedreptate, cruzime și câștiguri mici, dacă nu există vreunul [16].

Care stimulente?

Evaluările programelor de responsabilitate a pacienților se concentrează rareori pe tipurile de stimulente utilizate pentru a motiva aderarea, atunci când, de fapt, alegerea stimulentului poate fi înțeleaptă sau dăunătoare. Luați în considerare un stimulent în programul de reformă Medicaid din Virginia de Vest: finanțarea pentru serviciile de dependență chimică - probabil pentru renunțarea la fumat și programele de reabilitare a abuzului de substanțe. Înainte de reformă, toți pacienții cu Medicaid din Virginia de Vest aveau nevoie de astfel de servicii [17]. Acum, accesul la serviciile de dependență chimică, atât pentru pacienții internați cât și pentru cei ambulatori, se numără printre „premii” pentru pacienții adepți [4]. Cei care sunt dependenți de droguri au nevoie de detoxifiere pentru a se restabili fizic, emoțional și social. Blocarea accesului la serviciile de dependență chimică este crudă și poate contraveni drepturilor lor la îngrijiri urgente.

Prin definiție, cei dependenți de substanțe chimice beneficiază doar de control parțial asupra anumitor alegeri nesănătoase, astfel încât refuzul serviciilor de dependență chimică rămâne de obicei nedrept, chiar dacă acceptăm că alegerile complet voluntare, nesănătoase, ar putea avea sancțiuni justificate. (Virginia de Vest nu face excepții formale pentru pacienții care dezvoltă dependență înainte de vârsta maturității sau prin utilizarea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă pentru afecțiuni medicale.) Dependența continuă produce consecințe negative pentru alții, variind de la fumatul pasiv la violența domestică. Familia afectată, prietenii și colegii de muncă afectați nu au făcut în mod clar nicio alegere care ar fi putut justifica responsabilizarea acestora.

De la morcovi și bastoane la „morcovi” și „bastoane”

Utilizarea programelor de dependență chimică din Virginia de Vest ca stimulent pentru aderare este inoportună. Dacă Medicaid și alte programe publice doresc să ofere stimulente pentru a încuraja aderarea, ce tipuri de stimulente ar putea folosi în schimb? Propun ca stimulentele pentru aderare să fie produse sau servicii pe care pacienții le doresc puternic, dar care au o valoare intrinsecă mică sau deloc și un impact mic asupra sănătății și bunăstării lor. Astfel de stimulente sunt dorite, dar nu cu adevărat de dorit. Mai degrabă decât morcovi și bastoane adevărate, ele constituie „morcovi” și „bastoane” stimulatoare, dar iluzorii.

Luați în considerare utilizarea deliberată de către medicul medical a jenei pacienților ca un „băț” care motivează alegerea sănătoasă. Anul trecut, un nou dentist m-a determinat, în sfârșit, să încep să folosesc ata dentară în mod regulat, uitându-mă în mod convingător la perturbarea aderenței mele slabe și invitându-mă la urmăriri frecvente până când devin aderent. Sunt încă sub „probațiune”, dar am depus filet în mod regulat anul trecut și mă simt bine în legătură cu șansele mele de a rămâne la noile tipare, deoarece după câteva întâlniri a devenit prea jenant să mă întorc fără rezultate.

Proiectarea sistemului de sănătate poate folosi, de asemenea, sentimentul nostru superficial, dar adesea copleșitor de jenă, pentru a promova un comportament sănătos. În terapia observată direct (DOT), pacienții sunt urmăriți când iau medicamente sau primesc tratament. O formă a acestei metode este esențială pentru strategia Organizației Mondiale a Sănătății Stop TB [18]. DOT este acum utilizat în tratamentul multor boli infecțioase și cronice suplimentare. Luați în considerare modul în care funcționează această metodă. Desigur, vizita unui lucrător din domeniul sănătății le amintește pacienților să le ia medicamentele, dar pare să se asigure că le iau în principal prin crearea unei situații în care ar fi prea jenant să nu-l ia.

Pacienții cu apnee obstructivă în somn oferă un alt exemplu. Acești pacienți beneficiază de conectarea la mașinile de oxigenare în timpul orelor de somn, dar aderența este adesea slabă. Aici, observarea directă a complianței pacientului ar fi fost prea intruzivă. Cu toate acestea, multe mașini noi de oxigenare sunt echipate cu un card încorporat care înregistrează atât modelele de somn, cât și utilizarea de către pacient a mașinii. Dacă medicii citesc regulat cardul în fața pacienților, ar putea crește aderența.

Înregistrarea automată a comportamentului pacienților cu apnee ar putea îmbunătăți, de asemenea, aderența printr-o cale foarte diferită: permițând asigurătorilor să refuze acoperirea sau să crească primele pentru pacienții neaderenți. Propun că primul tip de descurajare - jenarea din partea medicului - este de preferat celui din urmă, ceea ce poate duce la daune reale pacienților. Prin urmare, în loc să folosiți morcovi și bețișoare adevărate, este de obicei mai bine să folosiți „morcovi” și „bețișoare” - rezultate pe care pacienții le doresc sau le înspăimântă puternic, dar care nu le avantajează sau le dăunează dramatic. Spre deosebire de amenzile abrupte (sau stigmatizarea profundă și umilința), jenarea este de obicei benignă.

Medicaid și alte programe publice ar putea folosi, de asemenea, aceste „morcovi” și „bețe”. Pachetele lor standard s-ar putea îmbunătăți dramatic pentru toți pacienții, atâta timp cât pacienții adepți primesc singuri ceva ce majoritatea pacienților vizează dorința puternică. Să presupunem că în Virginia de Vest premiul pentru aderare a fost finanțarea exclusivă, nu pentru serviciile de dependență chimică, ci pentru utilizarea unui spital privat „de vis”. Să presupunem, de asemenea, că facilitățile publice pentru pacienții cu Medicaid s-au îmbunătățit foarte mult. În timp ce produsele și serviciile oferite la spitalul privat nu ar putea fi cu mult superioare celor din facilitățile publice foarte îmbunătățite, publicitatea spitalului privat le-ar putea face să pară mult mai atractive. Reclamele ar putea prezenta echipamente mai noi și mai strălucitoare ale spitalului privat (care obțin aceleași rezultate ca și echipamentele din spitalul public); perioadele de așteptare chiar mai scurte (pentru condiții non-emergente); tratamente alternative pe care le efectuează singur (cu puțin efect medical); și holuri de pluș, o gamă mai mare de mâncare și tacâmuri mai sofisticate. Reclamele ar neglija să menționeze că instituțiile publice ajung la rezultate clinice similare sau mai bune, gestionează înregistrările pacienților mai eficient și nu oferă niciodată proceduri inutile.

Mulți pacienți cu Medicaid s-ar putea îngriji mai bine de ei înșiși pentru a câștiga premiile pe care le doresc cu tărie și, în același timp, dreptatea și compasiunea ar fi respectate atâta timp cât premiile extrem de dorite nu sunt extrem de dorite: există o inechitate sau o cruzime mică în refuzarea „premiu” benign sau chiar atunci când vizitează o „povară” benignă asupra lor. Justiția și compasiunea contează doar în distribuirea beneficiilor reale - bunuri și privilegii cu adevărat dorite; „distribuirea greșită” a lucrurilor cu o valoare reală redusă sau deloc nu este nici nelegiuită, nici dură. Astfel, legarea distribuției produselor și serviciilor dorite dar nedorite de aderența pacienților poate fi suficientă pentru a motiva pacienții, evitând în același timp nedreptatea și cruzimea gravă.

Posibilitatea „morcovilor” și „bastoanelor” în asistența medicală

Unul dintre motivele pentru care produsele și serviciile pot fi dorite, dar nu de dorit este „raționalitatea noastră mărginită”. De exemplu, experimentele în economia comportamentală arată că punem mai multă greutate pe pierderea de beneficii care sunt deja ale noastre și că modul în care sunt încadrate opțiunile disponibile afectează în mod dramatic deciziile noastre [19].

Medicii sunt conștienți de propria lor raționalitate mărginită, precum și de cea a pacienților și a participanților la cercetare - de exemplu, dificultățile lor și prejudecățile sistematice în calcularea și înțelegerea probabilităților. Raționalitatea limitată ne conduce adesea la dorința de tratamente mai mult sau mai puțin decât sunt de dorit, având în vedere riscurile și beneficiile lor. Judecând după lipsa rinichilor pentru transplant, pare corect să tragem concluzia că puțini oameni realizează pe deplin că riscul de deces de 1 la 3.000 din cauza extracției renale este mai mic decât alte riscuri cu care se confruntă în mod regulat. Este surprinzător de rar să găsești un participant la cercetare care să înțeleagă pe deplin că, dacă 50 la sută dintre participanții la un studiu se află în brațul placebo, are șanse de 50 la sută să nu primească tratamentul [20]. Dorința pacienților de a evita problemele de sănătate și procedurile neplăcute este notoriu „adaptativă”, slăbind pe măsură ce se obișnuiesc cu ei [21]. Fie înainte, fie după adaptare, a existat o nepotrivire între nivelurile respective de dorință și dorință.

Potențialul în utilizarea prejudecăților sistematice ale pacienților pentru a promova sănătatea este, de asemenea, din ce în ce mai recunoscut. Designul cafenelei care tinde să manipuleze mesele pentru a face alegeri alimentare mai sănătoase (salatele sunt situate la intrarea în cantină, completate cu recipiente mari pentru salată) exploatează raționalitatea noastră delimitată. La fel și programele de renunțare la donarea de rinichi deja existente în mai multe țări europene. Prin necesitatea unei acțiuni pozitive pentru a renunța la donare, aceste programe folosesc prejudecățile noastre pentru a crește rezerva de organe disponibile pentru transplant [22].

Concluzie

Un deziderat important în stimulentele pentru alegerea sănătoasă este că mulți membri ai grupului țintă îi doresc, deși stimulentele nu sunt cu adevărat de dorit. Folosirea stimulentelor pe care pacienții le doresc puternic crește rezultatele în materie de sănătate și eficiența costurilor prin motivarea aderării - dar implică puține nedreptăți sau cruzime atunci când aceste stimulente nu au valoare reală.

Există două avertismente. Exemplele mele de astfel de stimulente sunt doar ilustrative. Pentru a stabili că aceste stimulente particulare sunt puternic dorite, dar nedorite se află dincolo de scopul prezentului articol generator de ipoteze. Dacă stimulentele specifice pe care le-am menționat nu răspund acestei descrieri, atunci principiul propus rămâne în continuare: dorit, dar nedorit este de obicei un deziderat important în stimulentele pentru o alegere sănătoasă.

O a doua avertizare este că acesta este doar un deziderat în stimulentele pentru alegerea aderentului. Un stimulent care satisface acest deziderat poate rămâne problematic în alte privințe. De exemplu, multe tratamente cosmetice sunt puternic dorite și, fără îndoială, nu sunt cu adevărat de dorit, dar unele sunt atât de obiectiv nedorite încât să fie periculoase; Medicaid în mod clar nu ar trebui să utilizeze tratamente periculoase ca stimulente. Nici Medicaid nu ar trebui să utilizeze alte stimulente dorite și nedorite dacă utilizarea lor ar împiedica inițiativele de educare a publicului împotriva dorinței lor. Din acest motiv, tratamentele cosmetice benigne, dar cu totul inutile, pot fi, de asemenea, descalificate drept stimulente. În cele din urmă, utilizarea multor „morcovi” și „bastoane” benigne - dar nu a tuturor - ca stimulente ar implica dependența regulată de manipulare, care ar conta oarecum împotriva utilizării lor [23].

Acestea fiind spuse, „dorit-dar-nedorit” rămâne un atribut valoros, alte lucruri fiind egale, de stimulente pentru prevenirea bolii. Cu siguranță, nu ar trebui să prevenim bolile amenințând cu refuzul accesului neaderent la produse și servicii care sunt linii de salvare pentru o existență demnă, minim autonomă. Tratamentele de dependență chimică se încadrează adesea în această categorie.

Citeste mai mult

Referințe

Moss AH, Siegler M. Ar trebui ca alcoolicii să concureze în mod egal pentru transplantul de ficat? JAMA. 1991; 265 (10): 1295-1298.

Firmele folosesc morcov, lipesc pentru a încuraja obiceiuri sănătoase. Ediția de dimineață. Radio Public Național. 31 octombrie 2007. http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=15800056. Accesat la 17 august 2008.

PRNewswire. Angajatorii se confruntă cu creșteri ale costurilor de îngrijire a sănătății cu 10,6%, spune Aon Consulting. 2008. http://aon.mediaroom.com/index.php?s=43&item=1285. Accesat la 8 septembrie 2008.

Centre pentru servicii Medicare și Medicaid. Aprobarea modificării planului Medicaid din Virginia de Vest. Scrisoare de la Dennis G. Smith. Accesat la 6 august 2008.

Schmidt H. Hărțile pacienților și responsabilitățile de sănătate. BMJ. 2007; 335 (7631): 1187-1189.

Dworkin R. Ce este egalitatea? Partea 2: egalitatea resurselor. Philos Public Aff. 1981; 10 (4): 283-345.

Arneson RJ. Egalitatea și egalitatea de șanse pentru bunăstare. Philos Stud. 1989; 56: 77-93.

Anderson ES. Ce rost are egalitatea? Etică 1999; 109: 287-337.

Medicaid de la Solomon J. Virginia de Vest se modifică puțin probabil să reducă costurile de stat sau să îmbunătățească sănătatea beneficiarilor. Centrul privind prioritățile bugetare și politice. 2006. http://www.cbpp.org/5-31-06health.pdf. Accesat la 6 august 2008.

Wolff J. Corectitudine, respect și etosul egalitar. Philos Public Aff. 1998; 27: 97-122.

Wikler D. Responsabilitatea personală și socială pentru sănătate. În: Anand S, Peter F, Saint AK, eds. Sănătate publică, etică și echitate. New York, NY: Oxford University Press; 2006.

Fundația Henry J. Kaiser. Beneficii Medicaid: bază de date online. 2008. Accesat la 6 august 2008.

Raviglione MC. Noua strategie de oprire a TBC și planul global de oprire a TBC, 2006-2015. Bull World Health Organ. 2007; 85 (5): 327.

Tversky A, Kahneman D. Judecata sub incertitudine: euristică și prejudecăți. Cambridge, Marea Britanie: Cambridge University Press; 1982.

Thaler RH, Sunstein CR. Ghiont: Îmbunătățirea deciziilor privind sănătatea, bogăția și fericirea. New Haven, CT: Yale University Press; 2008.

Eyal N. Reducerea sărăciei și egalitatea cu stimulente puternice: partea mai luminoasă a nevoilor false. În: Ryberg J, Petersen TS, Wolff C, eds. Noi valuri în etică aplicată. Londra, Marea Britanie: Palgrave MacMillan; 2008.

Citare

Mulțumiri

Autorul îi este recunoscător lui Yaron Klein, Faith Lagay, Anna Shifrin și Dan Wikler pentru comentariile lor utile.

Punctele de vedere exprimate în acest articol sunt cele ale autorului (autorilor) și nu reflectă neapărat opiniile și politicile AMA.

Informatia autorului

Nir Eyal, DPhil este profesor asistent în sănătate globală și medicină socială la Harvard Medical School și este afiliat la programul de etică și sănătate de la Universitatea Harvard din Boston. Dr. Munca lui Eyal se concentrează pe consimțământul informat, piețele de organe, proprietatea asupra corpului, criza medicală globală de exod al creierului, alocarea resurselor pentru sănătate, egalitarismul, consecințialismul și respectul față de persoane.

Apel pentru lucrări

Invităm trimiterea manuscriselor pentru evaluare inter pares cu privire la problemele viitoare ale subiectului.