Abstract
Policondrita recidivantă este o boală sistemică mediată de imunitate, caracterizată prin episoade recurente de inflamație a țesuturilor cartilaginoase și bogate în proteoglicani, rezultând o deformare anatomică progresivă și afectarea funcțională a structurilor implicate. Condrita auriculară și nazală și/sau poliartrita reprezintă cele mai frecvente caracteristici clinice, dar pot fi implicate toate tipurile de cartilaj. Datorită naturii pleomorfe a bolii, cu simptome nespecifice la debut, diagnosticul de policondrită recidivantă este adesea întârziat. În acest articol de revizuire oferim o privire cuprinzătoare asupra prezentării clinice, a investigațiilor de laborator și instrumentale, a criteriilor de diagnostic și a opțiunilor terapeutice.
1. Introducere
Policondrita recidivantă (RP) este o boală sistemică mediată de imunitate, caracterizată prin episoade inflamatorii recurente de țesuturi cartilaginoase și bogate în proteoglicani, inclusiv cartilajul elastic al urechii și nasului, cartilajul hialin al articulațiilor periferice, fibrocartilajul la locurile axiale și cartilajul a arborelui traheobronșic, care are ca rezultat deformarea anatomică progresivă și afectarea funcțională a structurilor implicate. La peste 80% dintre pacienți, RP este dezvăluită de condrita auriculară și poliartrită, deși pot fi implicate multe organe. Debutul său este adesea insidios, cu criză inflamatorie dureroasă acută urmată de remisie spontană de durată variabilă. Acest lucru poate face diagnosticul foarte dificil într-un stadiu incipient, cu întârziere terapeutică și, prin urmare, un risc crescut de sechele permanente sau care pun viața în pericol. Asocierea cu alte tulburări autoimune se găsește la 30% din toți pacienții adulți cu PR, artrita reumatoidă (RA) fiind cea mai frecventă. În acest articol de revizuire oferim o privire cuprinzătoare asupra prezentării clinice, a investigațiilor de laborator și instrumentale, a criteriilor de diagnostic și a opțiunilor terapeutice, cu accent pe rolul biologicilor în managementul pacienților refractari.
2. Istorie și epidemiologie
În 1923, Jaksch-Wartenhorst a descris pentru prima dată boala cu numele de „policondropatie” [1]; termenul „policondrită recidivantă” a fost introdus de Pearson și colab. în 1960, pentru a sublinia cursul intermitent particular observat la 12 pacienți [2]. În 1976, McAdam și colab. a propus primele criterii de diagnostic pentru PR, pe baza prezentării clinice observate la 159 de pacienți [3]; aceste criterii au fost modificate ulterior de Damiani și Levine [4] și Michet și colab. [5]. RP este considerată o boală rară (cod Orpha: 728), cu un număr mare de rapoarte de caz unice, dar puține serii de pacienți raportate în literatura de specialitate. Incidența estimată este de 3,5/1,000,000/an [6,7], deși a fost raportată o cifră mai mică într-un studiu recent de cohortă bazat pe populație în Marea Britanie [8]. Vârsta medie de debut este cuprinsă între deceniul al patrulea și al cincilea din viață, majoritatea pacienților cu vârsta cuprinsă între 44 și 51 de ani în momentul diagnosticului [9]; cu toate acestea, RP poate apărea la orice vârstă. RP pediatric reprezintă tabelul 1), deoarece nu există teste de laborator specifice, modele histologice sau imagistică. Potrivit lui McAdam și colab., Diagnosticul RP poate fi pus în cazul în care sunt prezente trei sau mai multe dintre cele șase caracteristici clinice (condrita auriculară, poliartrita inflamatorie neeroasă, condrita nazală, inflamația oculară, condrita tractului respirator, afectarea audiovestibulară), care nu necesită histologie confirmare [3]. Aceste criterii au fost modificate ulterior de Damiani și Levine, care au extins spectrul de criterii de diagnostic, adăugând prezența a cel puțin unui criteriu McAdam și a unei confirmări histologice pozitive, sau a două criterii McAdam și răspuns pozitiv la administrarea de corticosteroizi sau dapsonă [4]. O altă variantă a criteriilor McAdam a fost propusă de Michet și colab. în 1986 [5]; conform acestuia din urmă, diagnosticul de RP necesită o inflamație confirmată în două din cele trei cartilaje auriculare, nazale sau laringotraheale sau, altfel, o inflamație dovedită într-unul din cartilajele de mai sus și alte două criterii minore printre pierderea auzului, inflamația oculară, disfuncția vestibulară, artrita seronegativa.
tabelul 1
Criterii de diagnostic ale policondritei recidivante, conform diferiților autori.
| Mc Adam și colab. 1976 [3] | Cel puțin trei caracteristici clinice printre condrita auriculară, poliartrita inflamatorie neeroasă, condrita nazală, inflamația oculară, condrita tractului respirator, afectarea audiovestibulară; nu este necesară confirmarea histologică |
| Damiani și Levine 1979 [4] | Cel puțin una dintre cele șase caracteristici clinice sugerate de Mc Adam și colab. [3] plus confirmare histologică sau două dintre cele șase caracteristici clinice sugerate de Mc Adam și colab. [3] plus răspuns pozitiv la administrarea de corticosteroizi sau dapsonă |
| Michet și colab. 1986 [5] | Inflamarea confirmată în două din cele trei cartilaje dintre auriculare, nazale sau laringotraheale sau inflamație dovedită într-unul dintre cartilajele de mai sus plus alte două criterii minore printre pierderea auzului, inflamație oculară, disfuncție vestibulară, artrită seronegativă |
Descoperirile de laborator pot sugera inflamații și uneori leziuni ale organelor, dar nu există teste de laborator specifice pentru diagnosticul PR. Nivelurile de proteină C reactivă și viteza de sedimentare a eritrocitelor sunt de obicei crescute în timpul crizei inflamatorii, dar constatările valorilor normale în timpul fazei de remisie nu permit excluderea diagnosticului. Examenele de sânge pot evidenția anemie, leucocitoză, trombocitoză, hipergammaglobulinemie policlonală; creatinina serică și analiza urinei sunt utile pentru a detecta insuficiența funcției renale [29]. Alte investigații de laborator, cum ar fi factorul reumatoid, anticorpul antinuclear (ANA), anticorpii anti-fosfolipidici și nivelurile complementului, pot fi utile pentru a înregistra prezența bolilor concomitente [14]. Prevalența ANA observată în RP este scăzută, iar găsirea unui titru semnificativ de ANA la un pacient cu RP sugerează puternic prezența unei tulburări asociate [67]. Anticorpii citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) pot fi prezenți până la 25% dintre pacienții cu RP și vasculită asociată cu ANCA concomitentă [68], dar pot fi, de asemenea, o constatare izolată în RP sau precedă apariția vasculitei [53,69 ].
Identificarea anticorpilor anti-colagen de tip II în faza acută a PR reprezintă o altă identificare scăzută a specificității [70], în timp ce nivelurile lor serice par să se coreleze cu severitatea bolii [15].
Un scor specific al activității bolii, numit Indicele de activitate a bolii policondritei recidivante (RPDAI), a fost dezvoltat de un grup de experți în RP în 2012 pentru a standardiza evaluarea pacienților și pentru a monitoriza răspunsul la tratament [77]. Scorul RPDAI este alcătuit din 27 de itemi cu greutăți individuale cuprinse între 1 și 24 și un scor teoretic maxim RPDAI de 265, luând în considerare manifestările bolii într-o perioadă de 28 de zile (scor online la www.RPDAI.org). Rezultatele preliminare ale aplicării RPDAI par să confirme utilitatea potențială a acestui instrument în monitorizarea evoluției clinice a bolii [78].
Ratele de supraviețuire au crescut de la 70% după cinci ani la 94% după opt ani și 91% după 10 ani într-un studiu recent mare, cu un singur centru [40]. Aceste îmbunătățiri pot fi explicate în lumina capacității de diagnostic îmbunătățite, cu detectarea bolii într-un stadiu incipient și disponibilitatea de noi medicamente. Cauzele morții în RP includ leziuni organice directe dependente de boală, boli concomitente și infecții, care pot fi o consecință nedorită a tratamentelor imunosupresoare [79].
6. Terapie
masa 2
Opțiuni terapeutice pentru policondrita recidivantă.
| Controlul durerii și inflamației în forme non severe | Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) | [80,81] | |
| Manifestări ușoare | Dapsone, Colchicine | [82,83,84] | |
| Rezistența la AINS Forme severe incluzând afectarea oculară, laringotraheală sau cardiacă, vasculită sistemică și policondrită severă | Corticosteroizi sistemici | [85,86] | Prednisonul oral este frecvent utilizat; puls intravenos metilprednisolon pentru efect rapid. Terapia continuă cu steroizi este adesea recomandată în urmărirea pe termen lung pentru a preveni recidivele, dar nu modifică progresia bolii. |
| Opțiuni de linia a doua în boala care pune în pericol organele sau viața Pacienți cu intoleranță la corticosteroizi sau dependenți de corticosteroizi Lipsa răspunsului la corticosteroizi Necesitatea terapiei de economisire a corticosteroizilor | Ciclofosfamidă, azatioprină, ciclosporină, metotrexat (singur sau în asociere cu corticosteroizi sistemici) | [8,12,40,70,81,86,87,88] | |
| Rezistența la tratamentele clasice imunosupresoare | Biologici (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Rituximab, Anakinra, Tocilizumab, Abatacept) | [86,89,90,91,92,93,94,95,96,97] | Experiență clinică limitată (62 pacienți în total, fără studii controlate randomizate). Per total, eficace la 28 de pacienți, parțial eficientă la 6 pacienți și neeficientă la 28 de pacienți. |
| Fără indicații specifice | Alte tratamente (6-mercaptopurină, plasmafereză, anticorp monoclonal anti-CD4, penicilamină, minociclină, imunoglobuline intravenoase cu doze mari, leflunomidă) | [86,98,99,100] | Experiență limitată sau anecdotică, cu rezultate mixte |
| Cazuri selectate, complicate de stenoza bronșică severă sau insuficiență cardiacă intratabilă din cauza insuficienței valvulare și în caz de anevrisme aortice | Proceduri chirurgicale sau intervenționale | [80] |
Experiențe limitate cu alte tratamente, cum ar fi 6-mercaptopurină, plasmafereză, anticorp monoclonal anti-CD4, penicilamină, minociclină, imunoglobuline intravenoase cu doze mari și leflunomidă, au fost raportate în literatura de specialitate, cu rezultate mixte [86,98,99,100].
În cazuri selectate, complicate de stenoză bronșică severă sau insuficiență cardiacă intratabilă din cauza insuficienței valvulare și în caz de anevrisme aortice, ar putea fi necesare proceduri chirurgicale sau intervenționale [80].
7. Concluzii
RP este o boală autoimună multisistemică rară și potențial fatală de etiologie necunoscută, care afectează în principal structurile cartilaginoase și bogate în proteoglicani. Pacienții prezintă un spectru larg de manifestări clinice care permit diagnosticarea. Până în prezent, terapia RP este încă empirică, din cauza lipsei de orientări standardizate privind tratamentul și este definită pe baza activității bolii și a severității implicării organelor. Formele ușoare sunt tratate cu AINS, colchicină, dapsonă și corticosteroizi cu doze mici. Complicațiile care pun viața sau amenință organele necesită doze mari de corticosteroizi și imunosupresoare. Biologicii sunt o nouă armă în războiul împotriva bolilor autoimune, cum ar fi RP. Cu toate acestea, numărul pacienților tratați este încă limitat, iar majoritatea studiilor sunt eterogene și cu rezultate diferite. Mai mult decât atât, s-au efectuat recent puține cercetări clinice și de laborator asupra PR uman, după cum demonstrează numărul limitat de lucrări publicate în ultimii ani. Din aceste motive, sunt necesare studii clinice și ar trebui utilizate substanțe biologice după eșecul tratamentelor convenționale imunosupresoare.
Contribuțiile autorului
F.B. și S.P.C. a proiectat manuscrisul; F.B. și R.G. a scris manuscrisul; F.G. a creat tabelele și a vindecat referințele bibliografice; S.P.C. a revizuit critic manuscrisul.
Finanțarea
Această cercetare nu a primit finanțare externă.
- Policondrita recidivantă - NORD (Organizația Națională pentru Tulburări Rare)
- Policondrita recidivantă - Tulburări osoase, articulare și musculare - Manualele Merck Versiunea pentru consumatori
- Prognostic, simptome, tratament și diagnostic de policondrită recidivantă
- Proantocianidine din semințe de struguri O revizuire actualizată a beneficiilor lor pentru sănătate și a utilizărilor potențiale în
- Tratament policondrită recidivantă Queen Anne - Seattle, WA