Pavel Kononets 1, Dmitrii Sekhniaidze 2

Contribuții: (I) Concepție și proiectare: K Pavel; (II) Sprijin administrativ: Spitalul de Cancer din Moscova, Spitalul Clinic Regional Tyumen; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau de pacienți: Nici unul; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: Toți autorii; (V) Analiza și interpretarea datelor: toți autorii; (VI) Scrierea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.

Cuvinte cheie: Pneumonectomie toracoscopică; abord toracoscopic și uniportal complet; rezecție carinală a mânecii; limfadenectomie toracoscopică mediastinală

Primit: 12 decembrie 2017; Acceptat: 20 martie 2018; Publicat: 17 mai 2018.

Avantajele rezecțiilor pulmonare toracoscopice nu pot fi puse la îndoială și sunt confirmate de numeroase studii (1-6). Aceste proceduri permit reducerea semnificativă a traumatismelor chirurgicale și a pierderii de sânge, scăderea duratei de spitalizare și mai puțin nevoia de anestezice. Alte beneficii includ recuperarea timpurie, reabilitarea rapidă și îmbunătățirea calității vieții. Mai mult, dacă este necesar, chimioterapia adjuvantă ar putea fi furnizată mai devreme.

În ciuda ratei ridicate de incidență a cancerului pulmonar în lume și a faptului că majoritatea pacienților prezintă stadiul II sau, în principal, stadiul III al bolii, a existat o scădere a numărului de pneumonectomii în ultimii ani. Acesta este atribuit noilor scheme de tratament neoadjuvant, care a intrat recent în joc, precum și accentului pus pe operațiile care economisesc organele cu angioplastie și bronhoplastie. Cu toate acestea, pentru unii pacienți cu tumori pulmonare localizate central sau cu infiltrarea tumorală a structurilor hilare sau a fisurii interlobare, singura procedură chirurgicală posibilă este pneumonectomia radicală. Una dintre problemele majore în selectarea pacienților pentru pneumonectomie toracoscopică este indisponibilitatea palpării și lipsa unei revizuiri intraoperatorii complete pentru a evalua răspândirea tumorii. Atât pentru a evalua răspândirea tumorii folosind palparea, cât și pentru a îndepărta specimenele mari, Detterbeck și colegii săi au sugerat utilizarea unei abordări substernale, care permite introducerea mâinii unui chirurg în piept (7).

După ce a acumulat mai multă experiență în intervențiile toracoscopice, o serie de pneumonectomii asistate video nu au crescut semnificativ. În 2006, Demmy și colab. au raportat aproximativ 7 pneumonectomii toracoscopice din 25, efectuate pe parcursul a 2 ani. Tumorile centrale cu dimensiuni mai mici de 5 cm, infiltrarea părții centrale a fisurii, imposibilitatea efectuării oricărei proceduri de bronho-angioplastie și tumorile ipsilaterale sincrone au servit ca indicații primare pentru pneumonectomia radicală. Procedura a inclus eșantionarea mediastinală sau limfadenectomia. În 4 ani, același grup de autori a publicat rezultatele tratamentului pentru încă 24 de pacienți, care au suferit pneumonectomie toracoscopică cu 25% din conversie. Beneficiile operațiilor toracoscopice au fost legate doar de durata șederii și de cantitatea de pierderi de sânge, care ambele păreau a fi semnificativ mai mici. În ceea ce privește ratele de supraviețuire, autorii nu au ajuns încă la o concluzie bine definită, subliniind că nu sunt mai răi decât cei din operațiile deschise. Pe lângă intervențiile chirurgicale pentru cancerul pulmonar, au existat doar câteva mențiuni despre utilizarea pneumonectomiei toracoscopice în tratarea emfizemului și a histoplasmozei pulmonare (18-21).

În 2014, Kim și coautorii au raportat rezultatele a șapte operații, efectuate pe parcursul a 4 ani. Durata medie de funcționare a fost de 6 ore (de la 4 la 12 ore). Cel mai mult timp a necesitat acei pacienți care au suferit anterior o intervenție chirurgicală din cauza prezenței aderențelor pleurale. Cantitatea de pierderi de sânge a variat de la 150 la 700 ml. Doi pacienți au dezvoltat fistula bontului bronșic în prima săptămână postoperatorie și în 4 luni. Autorii atribuie un număr relativ mare de complicații momentului dobândirii metodei și unei cantități mici de pacienți (22).

În ciuda implementării generale a tehnologiilor toracoscopice în tratamentul cancerului pulmonar (lobectomie și segmentectomie), există un număr relativ mic de spitale care exercită o abordare toracoscopică pentru pneumonectomie (23-27). Cu toate acestea, unele clinici vizează scăderea traumei chirurgicale în timpul intervențiilor chirurgicale traumatice prin căutarea unor noi tehnici minim invazive, cum ar fi pneumonectomia robotică și cu un singur port, inclusiv rezecția carinală (28-31). Deși o abordare cu un singur port pentru pneumonectomie este destul de dificil de executat, chirurgii toracici cu înaltă experiență efectuează aceste proceduri cu rezultate satisfăcătoare primare și pe termen lung (32,33).

Având în vedere că principiile oncologice în chirurgia toracoscopică sunt similare cu cele din cea deschisă, în acest articol vom analiza detalii tehnice importante ale pneumonectomiei toracoscopice, efectuată prin abord toracoscopic și uniportal complet.

Un kit special de instrumente toracoscopice este utilizat pentru efectuarea rezecțiilor pulmonare majore toracoscopice, precum și a sistemului video full HD, 4K sau 3D, capsatoare și tăietoare (Figura 1).

rezecții

Pacientul este plasat în poziția de decubit lateral. În proiecția spațiului intercostal V, o rolă este ridicată cu 5-10 cm, iar unghiul mesei de operație este de aproximativ 150 de grade. În caz de abordare uniportală, un chirurg se confruntă întotdeauna cu un pacient (Figura 2A).

În timpul pneumonectomiei stângi complet endoscopice, un chirurg stă, de asemenea, în fața unui pacient, în timp ce în timpul celei drepte în spatele lui (Figura 2B). O condiție necesară este ca un pacient să fie imobilizat cu benzi de siguranță sau saltea de aer pentru a asigura înclinări sigure ale mesei de operație.

Luând în considerare necesitatea extragerii unui specimen mare, am modificat poziția orificiilor toracice. Pentru a diseca și diviza structurile hilare și, de asemenea, pentru a obține imaginea vizuală a câmpului de operare, sunt utilizate trei porturi situate în partea centrală a hemitoraxului.

În cazul abordării total toracoscopice, primul port (optic) se face în spațiul intercostal V de-a lungul liniei axilare anterioare. După revizuirea toracoscopică a cavității pleurale, pozițiile optime ale porturilor de repaus sunt marcate conform schemei. Apoi, un asistent efectuează tracțiunea pulmonară în sus. Ligamentul pulmonar și pleura mediastinală sunt deschise anterior și posterior de hil. Mediastinotomia anterioară se efectuează până la nivelul ligamentului arterial de-a lungul nervului frenic cu îndepărtarea ganglionilor limfatici între venele pulmonare. Peretele posterior al venei pulmonare superioare este separat de bronhia lobului superior și luat pe bandă vasculară (Figura 3A, B).

După aceea, continuăm cu limfadenectomia ilară posterioară și subcarinală pentru care endo-retractorii par a fi folosiți, deoarece oferă acces bun la mediastinul posterior datorită tracțiunii plămânului stâng anterior. Suturile retractorului pot fi extrase prin găuri de trocar, precum și printr-o puncție a peretelui toracic printr-un ac subțire. Cârligul și bisturiul armonic sunt utilizate pentru a transecta pleura mediastinală care acoperă aorta și suprafața posterioară a hilului. Esofagul toracic mediu este identificat de-a lungul și separat de peretele posterior al pericardului și de blocul ganglionilor limfatici # 7 până la sacul pleural opus și partea membranoasă a traheei. În același timp, arterele bronșice stângi ridicate din aorta toracică sunt tăiate și tăiate (Figura 4A). După aceea, un asistent efectuează tracțiunea esofagului în sus și înapoi, oferind astfel spațiu pentru disecția ganglionilor limfatici. Apoi disecăm marginea inferioară a bronhiei principale stângi, peretele posterior al pericardului, peretele medial al bronhiei principale drepte și carina. În această etapă este necesar să se prevină contactul părții membranare a traheei și a bronhiilor principale cu o lamă activă a unui bisturiu armonic. Vederea finală a zonei subcarinale este prezentată în Figura 4B.

Pentru a asigura o tracțiune maximă a bronhiului principal stâng pentru realizarea unui ciot bronșic scurt, este important să se mobilizeze esofagul din partea membranoasă până la nivelul arcului aortic. Ganglionii limfatici traheobronșici și subaortici sunt îndepărtați în același timp. În această etapă, foarfecele reci și un disector sunt cele mai bune opțiuni pentru disecție, pentru a minimiza riscul de afectare a nervului laringian recurent stâng (Figura 5A, B).

În caz de pneumonectomie dreaptă, limfadenectomia mediastinală include stații ilare (# 10), subcarinale (# 7) și paratraheale drepte ale ganglionilor limfatici (# 2R și # 4R). Trebuie menționat faptul că, atunci când se îndepărtează un bloc de noduri, este important să se păstreze aportul de sânge al peretelui traheal și al bronhiilor principale pentru condiții optime de vindecare a butucului bronșic sau a anastomozei traheobronșice (Figura 6A, B).

Pentru a oferi acces la trunchiul principal al arterei pulmonare stângi, luăm în considerare începutul cu disecția venei pulmonare superioare. După aceea, se salvează disecarea și capsarea arterei (Figura 7).

Vena pulmonară inferioară este ultima tăiată. Limfadenectomia mediastinală efectuată în prima etapă a intervenției chirurgicale permite accesul gratuit la bronhia principală mobilizată. Pentru a oferi o tehnică neputincioasă pe bronșia principală stângă este necesară mobilizarea completă a bronhiilor principale și a bifurcației traheei. Tracțiunea maximă este asigurată de clema sau bandă endoscopică. În funcție de abordare, capsatorul este introdus prin spațiul intercostal X sau orificiul anterior, flexându-se astfel încât axa cartușului său să fie paralelă cu axa bronhiei principale opuse. Fălcile capsatorului trebuie plasate în direcția anterio-posterioară. Un punct tehnic important este utilizarea capsatorului electromecanic pentru a asigura cusutul lin al peretelui bronșic. Este de preferat să utilizați un cartuș cu înălțimea maximă a clemei chirurgicale și cu sistemul care asigură o compresie lină pe linia de sutură (Figura 8). Vederea finală a hilului pulmonar și mediastinului după pneumonectomia toracoscopică este prezentată în Figura 9.

După terminarea anastomozei, se efectuează un test cu bule de apă pentru scurgeri. În toate cazurile, încercăm să acoperim anastomoza prin lamboul mediastinal sau diafragmatic. Din punctul nostru de vedere, clapeta diafragmatică este mai fiabilă, dar disecția sa necesită mai mult timp. Cu un bisturiu armonic, clapa este formată din partea mediană a diafragmei. Fluxul de sânge este păstrat datorită vaselor diafragmatice. Clapeta este acoperită și fixată prin suturi separate de linia anastomozei traheobronșice. Defectul diafragmei este cusut folosind un loc V continuu (Figura 11).

Specimenul este extras într-un container de protecție printr-un singur port sau prin portul extins până la 5 cm în spațiul intercostal X. Cavitatea pleurală este drenată de un singur drenaj (Figura 12).

Concluzii

Accesul toracoscopic are multe avantaje mari; este relativ salvat, mult mai puțin traumatic și oferă imagini bune. Experiența în chirurgia endoscopică permite extinderea semnificativă a indicațiilor pentru procedurile toracoscopice. În același timp, există o tendință către o intervenție chirurgicală de economisire a plămânilor, reducând numărul de pneumonectomii, ceea ce impune limitarea efectuării procedurilor minim invazive la acest grup de pacienți. Astăzi, principala indicație pentru procedura toracoscopică este cancerul pulmonar în stadiul I - II, când este posibilă efectuarea segmentectomiei sau lobectomiei. Cu toate acestea, există un grup restrâns de pacienți pentru care bronho-angioplastia nu este posibilă și care necesită îndepărtarea radicală a plămânilor adesea cu rezecția structurilor înconjurătoare și rezecții carinale ale mânecii. Luând în considerare problemele cu revizuirea intraoperatorie, pacienții trebuie selectați cu atenție pentru pneumonectomie. În același timp, un număr mic de rapoarte de pneumonectomie toracoscopică din literatură arată o rată acceptabilă a complicațiilor. Având în vedere aceeași limfadenectomie în chirurgia deschisă și endoscopică, ar trebui să ne așteptăm la rezultate similare pe termen lung, care ar trebui analizate în viitor.

Mulțumiri

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.