1 Departamentul de Medicină Chirurgică Intensivă, Spitalul Nippon Medical School, Tokyo, Japonia

venoase

Abstract

Rata mortalității pentru insuficiența respiratorie rezultată din sindromul de hipoventilație a obezității este ridicată dacă necesită gestionarea ventilatorului. Descriem un caz de insuficiență respiratorie acută severă rezultată din sindromul de hipoventilație a obezității (IMC, 60,2 kg/m 2) tratat cu succes cu oxigenarea venoasă a membranei extracorporale (VV-ECMO). În timpul managementului ECMO, un dop de mucus a fost îndepărtat zilnic prin bronhoscopie și 18 L de apă au fost îndepărtați folosind diuretice, rezultând o pierdere în greutate de 24 kg. Pacientul a fost înțărcat din ECMO în ziua 5, extubat în ziua 16 și externat în ziua 21. Tratamentul fundamental pentru sindromul de hipoventilație a obezității la pacienții cu obezitate morbidă este pierderea în greutate. VV-ECMO poate fi utilizat pentru sprijin respirator până când se obține pierderea în greutate.

1. Introducere

Sindromul de hipoventilare a obezității (OHS) este definit ca prezența combinată a obezității (IMC> 30 kg/m 2) și a hipoventilației (presiunea parțială a dioxidului de carbon arterial [PaCO2]> 45 mmHg) în absența altor boli care contribuie la hipoventilație [ 1-4]. Nu sunt disponibile în prezent medicamente care tratează în mod eficient SST; singurul tratament eficient este pierderea în greutate [2, 3]. Cu toate acestea, pierderea în greutate este lentă, iar pacienții cu OHS suferă o deteriorare rapidă până la apariția insuficienței respiratorii. La acești pacienți, ventilația neinvazivă cu presiune pozitivă sau ventilația mecanică invazivă pot fi strategii eficiente [2-4].

Utilizarea oxigenării membranelor extracorporale venoase (VV-ECMO) a crescut ca o punte spre recuperare pentru insuficiența respiratorie acută severă (ARF) refractară la suportul convențional [5]. Cu toate acestea, puține studii au raportat rezultate de succes pentru pacienții cu OHS cu ARF care necesită VV-ECMO. Raportăm aici un caz de ARF sever rezultat din OHS la un pacient cu obezitate morbidă pentru care VV-ECMO a fost terapeutic.

2. Prezentarea cazului

În ziua 5, am efectuat un ECMO de 2 ore în afara procesului. Pacientul a tolerat procesul fără flux de O2 către oxigenator; prin urmare, am decis să-l înțelegem de la ECMO. După înțărcare de la ECMO, starea sa respiratorie s-a agravat fără un PEEP ridicat, iar PaO2 a scăzut; prin urmare, am înțărcat PEEP încet. Am eliminat ventilația mecanică după 11 zile. Folosind o canulă nazală de 2 L/min, rezultatele analizei gazelor din sânge au fost după cum urmează: pH, 7,415; PO2, 115 mmHg; și PCO2, 39,8 mmHg. Pacientul a fost externat din spital la 5 zile după extubare cu o greutate corporală finală de 125,2 kg.

3. Discuție

Multe studii au arătat morbiditate și mortalitate crescute la pacienții obezi din unitatea de terapie intensivă [6-8]. Obezitatea este asociată cu un risc crescut radical de diabet și alte boli cardiovasculare și pulmonare grave, precum și cu un risc crescut de deces prin aceste tulburări. Tulburările respiratorii, cum ar fi OHS și embolii pulmonare, sunt o cauză frecventă de moarte subită [8]. Mecanismul prin care obezitatea duce la hipoventilație nu este sigur. Rezistența la leptină, care este produsă de celulele adipoase, poate fi asociată cu hipoventilația [9, 10]. Nu sunt disponibile în prezent medicamente care tratează în mod eficient SST; pierderea în greutate este singura măsură eficientă de tratament [2, 3].

Tratamentele principale în cazul nostru au presupus controlul echilibrului de apă al pacientului la un echilibru negativ și efectuarea bronhoscopiei zilnice. Utilizarea furosemidului a dus la pierderea adecvată în greutate, care este tratamentul indicat pentru OHS. Am crezut că putem gestiona cu succes bilanțul său de apă, deoarece VV-ECMO i-a stabilizat statutul hemodinamic. În timpul VV-ECMO, am obținut repaus pulmonar prin reducerea presiunii ventilatorii, care a redus presiunea intratoracică și a crescut debitul cardiac stâng și drept. În timpul VV-ECMO, sângele oxigenat furnizat din sistemul ECMO se amestecă cu sângele dezoxigenat din circulația nativă în atriile drepte, iar sângele preoxigenat se deplasează apoi către circulația pulmonară. Acest sânge oxigenat din circulația pulmonară duce la dilatarea vasculară pulmonară, care la rândul său duce la scăderea rezistenței vasculare pulmonare, reduce deplasarea septală și îmbunătățește funcția ventriculară stângă [15, 16].

Acest lucru ne-a permis să eliminăm aproximativ 18 L de apă, care a tratat hipertensiunea pulmonară inițială legată de obezitate. Tratamentul secundar în cazul nostru a fost bronhoscopia zilnică. Am reușit să efectuăm bronhoscopia în siguranță, deoarece oxigenarea pacientului a fost controlată de VV-ECMO. Bronhoscopia frecventă în timpul ECMO este necesară pentru toaleta bronșică și pentru a îndepărta sputa care poate provoca atelectazie.

Principala limitare a acestui raport de caz este că un cateter arterial pulmonar nu a putut fi utilizat din cauza riscului ridicat indus de obezitate extremă; prin urmare, presiunea arterială pulmonară și debitul cardiac nu au putut fi măsurate direct. Cu toate acestea, pe baza efectelor sale fiziologice, credem că VV-ECMO a redus în mod eficient presiunea intratoracică și rezistența vasculară pulmonară, care a stabilizat starea hemodinamică a pacientului nostru și a permis îndepărtarea volumelor mari de apă din corp. Miranda și colab. a raportat că inițierea VV-ECMO a scăzut presiunea arterială pulmonară medie și a crescut indicele cardiac și oxigenarea venoasă mixtă [15]. În plus, scăderea PaCO2 după începerea VV-ECMO a contribuit la scăderea presiunii medii a arterei pulmonare [16].

Pacienții obezi sunt considerați ca fiind mai complexi de gestionat de către ECMO. Cu toate acestea, este posibil să se utilizeze VV-ECMO pentru insuficiența respiratorie care pune viața în pericol dacă este posibilă canulația percutanată. Utilizarea a două membrane este, de asemenea, o strategie importantă pentru pacienții obezi.

În concluzie, VV-ECMO este o modalitate utilă pentru gestionarea ARF severă rezultată din OHS deoarece poate permite un schimb suficient de gaze și poate îmbunătăți circulația pulmonară prin reducerea rezistenței vasculare pulmonare până când se obține pierderea în greutate diuretică.

Consimţământ

Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz.

Interese concurente

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Referințe

  1. J. S. Balachandran, J. F. Masa și B. Mokhlesi, „Sindromul de hipoventilație a obezității: epidemiologie și diagnostic”. Clinici de medicină a somnului, vol. 9, nr. 3, pp. 341–347, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. M. A. Powers, „Sindromul de hipoventilație a obezității”, Îngrijire respiratorie, vol. 53, nr. 12, pp. 1723–1730, 2008. Vezi la: Google Scholar
  3. A. L. Olson și C. Zwillich, „Sindromul de hipoventilație a obezității” Jurnalul American de Medicină, vol. 118, nr. 9, pp. 948–956, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. A. Bahammam, „Insuficiență ventilatorie acută care complică hipoventilația obezității: actualizare despre un„ sindrom de îngrijire critică ”,” Opinia curentă în medicina pulmonară, vol. 16, nr. 6, pp. 543–551, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. D. A. Turner și I. M. Cheifetz, „Oxigenarea cu membrană extracorporală pentru insuficiența respiratorie a adulților” Îngrijire respiratorie, vol. 58, nr. 6, pp. 1038–1052, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. N. Bercault, T. Boulain, K. Kuteifan, M. Wolf, I. Runge și J.-C. Fleury, „Rata excesului de mortalitate legată de obezitate într-o unitate de terapie intensivă pentru adulți: un studiu de cohortă adaptat la risc”. Medicină de îngrijire critică, vol. 32, nr. 4, pp. 998–1003, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. A. El-Solh, P. Sikka, E. Bozkanat, W. Jaafar și J. Davies, „Obezitate morbidă în UCI medicală” Cufăr, vol. 120, nr. 6, pp. 1989–1997, 2001. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. S. A. Nasraway Jr., M. Albert, A. M. Donnelly, R. Ruthazer, S. A. Shikora și E. Saltzman, „Obezitatea morbidă este un factor determinant independent al morții în rândul pacienților cu afecțiuni critice chirurgicale”. Medicină de îngrijire critică, vol. 34, nr. 4, pp. 964–970, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. B. Mokhlesi, M. H. Kryger și R. R. Grunstein, „Evaluarea și gestionarea pacienților cu sindrom de hipoventilație a obezității” Proceedings of the American Thoracic Society, vol. 5, nr. 2, pp. 218–225, 2008. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. P. R. Phipps, E. Starritt, I. Caterson și R. R. Grunstein, „Asocierea leptinei serice cu hipoventilația în obezitatea umană”. Torace, vol. 57, nr. 1, pp. 75–76, 2002. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  11. C. Ull, D. Buchwald, J. Strauch, T. A. R. Schildhauer și J. Swol, „Pacienții extrem de obezi tratați cu ECMO venovenos - provocarea unui intensivist” Jurnalul American de Medicină de Urgență, vol. 33, nr. 11, pp. 1720.e3–1720.e4, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  12. S. Al-Soufi, H. Buscher, N. D. Nguyen, P. Rycus și P. Nair, „Lipsa asocierii între greutatea corporală și mortalitatea la pacienții cu oxigenare a membranei extracorporale veno-venoase”. Medicină de terapie intensivă, vol. 39, nr. 11, pp. 1995–2002, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. Z. N. Kon, S. Dahi, C. F. Evans și colab., „Obezitatea de clasa III nu este o contraindicație a suportului venigenos de extracorporeală pentru oxigenarea membranei”. Analele chirurgiei toracice, vol. 100, nr. 5, pp. 1855–1860, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  14. J. Swol, D. Buchwald, M. Dudda, J. Strauch și T. A. Schildhauer, „Oxigenarea membranei extracorporale veno-venoase la pacienții chirurgicali obezi cu insuficiență pulmonară hipercapnică” Acta Anaesthesiologica Scandinavica, vol. 58, nr. 5, pp. 534–538, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. D. R. Miranda, R. Van Thiel, D. Brodie și J. Bakker, „Descărcarea ventriculară dreaptă după inițierea oxigenării venoase a membranei extracorporale” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 191, nr. 3, pp. 346–348, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  16. G. M. Balanos, N. P. Talbot, K. L. Dorrington și P. A. Robbins, „Răspunsul vascular pulmonar uman la 4 ore de hipercapnie și hipocapnie măsurate folosind ecocardiografia Doppler” Jurnalul de fiziologie aplicată, vol. 94, nr. 4, pp. 1543–1551, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar