Mary Ann E. Zagaria, PharmD, MS, CGP
Farmacist consultant senior și președinte al MZ Associates, Inc.
Norwich, New York, www.mzassociates.com

Beneficiarul Premiului pentru Excelență în Farmacie Geriatrică 2008 din partea Comisiei pentru certificare în Farmacia Geriatrică.

S-a sensibilizat mult cu privire la riscul fracturilor secundare osteoporozei la seniori. O altă afecțiune care afectează oasele la adulți, osteomalacia, este mai puțin frecventă decât osteoporoza, poate fi insidioasă și se poate prezenta comorbid cu osteoporoză. 1 În timp ce osteoporoza este o slăbire a osului construit anterior, denumit os poros, osteomalacia este o mineralizare osoasă deficitară, denumită oase moi. 2 Semnele și simptomele majore ale demineralizării osoase în osteomalacie sunt durerile osoase dureroase și slăbiciunea mușchilor scheletici, fracturile și alte complicații (TABELUL 1). 1.2

osteomalacia

Osteomalacia este cel mai adesea cauzată de un deficit de vitamina D. 2 Chiar dacă deficitul sever de vitamină D este rar în Statele Unite, majoritatea americanilor nu ating niveluri adecvate de vitamina D din surse care includ lumina soarelui, dieta și suplimentele (MASA 2). 2-4 Aproximativ 90% dintre adulții cu vârste cuprinse între 51 și 70 de ani nu primesc suficientă vitamina D din dietele lor. 3.4

Vitamina D joacă un rol important în construirea și protejarea oaselor, deoarece facilitează absorbția calciului și a altor minerale în tractul gastro-intestinal (GI); este responsabil pentru construirea oaselor puternice la copii și pentru menținerea oaselor puternice și sănătoase la adulți. 2.5 În cele din urmă, vitamina D este responsabilă pentru menținerea homeostaziei calciului și a concentrației serice de calciu într-un interval fiziologic acceptabil. 1,3,6 Studiile au arătat că persoanele cu niveluri scăzute de vitamina D au o densitate osoasă mai mică și sunt expuse riscului de fracturi pe măsură ce îmbătrânesc și că persoanele în vârstă pot avea niveluri mai scăzute de vitamina D în sânge în comparație cu persoanele mai tinere, în special cele cu o expunere redusă la lumina soarelui. 5.7 Fără vitamina D, calciul și alte minerale necesare nu sunt la fel de ușor absorbite și, prin urmare, nu sunt disponibile pentru mineralizarea construirii oaselor - procesul prin care aceste minerale sunt încorporate în matricea de colagen. 2 Deficitul de vitamina D cauzează osteomalacie la adulți și rahitism (adică oasele moi, care se pot înclina sau fractura) la copii. 2 Osteomalacia contribuie eventual la osteoporoză. 8

Cauze și factori de risc ai osteomalaciei

Factorii de risc pentru osteomalacie includ vârsta cuprinsă între 50 și 80 de ani, intoleranța la lactoză cu evitarea laptelui îmbogățit cu vitamina D și expunerea inadecvată la soare. 1,2,9 Riscul este cunoscut a fi cel mai mare la acei indivizi care au atât un aport alimentar inadecvat de vitamina D, cât și o expunere minimă la lumina soarelui, care se observă adesea la persoanele în vârstă care sunt spitalizate, la domiciliu sau care locuiesc în îngrijiri pe termen lung. facilităţi. 2.10

Deficitul de vitamina D în organism asociat cu osteomalacia are multe etiologii, inclusiv următoarele:

O cantitate inadecvată de vitamina D din dietă: Deși o dietă săracă în vitamina D este cea mai frecventă cauză de osteomalacie la nivel mondial, este o cauză mai puțin frecventă în Statele Unite, deoarece multe alimente sunt îmbogățite cu vitamina D (MASA 2). 2.9

O cantitate inadecvată de vitamina D din cantitatea inadecvată
Expunere solară: Deoarece lumina soarelui produce vitamina D în piele, osteomalacia se poate dezvolta la persoanele care petrec un timp inadecvat în lumina soarelui, protejează soarele cu o protecție solară cu un factor de protecție solară ridicat sau îmbrăcăminte în aer liber (de exemplu, la femeile care poartă rochii voalate) sau locuiesc în regiuni cu ore scurte de lumină solară (de exemplu, reședință de iarnă în climatul nordic) sau aer fumuriu. 1,2,9

Metabolism anormal al vitaminei D: Diferite mecanisme sunt responsabile de osteomalacia indusă de medicamente asociată cu terapia anticonvulsivantă (de exemplu, fenitoină, fenobarbital, primidonă, carbamazepină), rifampicină și unii agenți hipnotici. 1.9 Pacienții care sunt instituționalizați sau care primesc concomitent mai multe anticonvulsivante sunt de obicei singurii indivizi la care se observă osteomalacia asociată anticonvulsivantului. Tulburările care modifică metabolismul vitaminei D includ insuficiența renală și ciroza biliară primară. 2

Chirurgii: Intervenții chirurgicale care interferează cu absorbția vitaminei D în tractul gastro-intestinal, cum ar fi îndepărtarea parțială sau completă a stomacului (gastrectomie) și îndepărtarea sau ocolirea intestinului subțire. 2

Celiac Sprue: O tulburare autoimună care provoacă leziuni ale mucoasei intestinului subțire (adică secundare alimentelor care conțin gluten, cum ar fi grâul, orzul și secara), prevenind absorbția vitaminei D, printre alți nutrienți. 2

Pancreatită cronică: Previne ca enzimele responsabile de descompunerea alimentelor și eliberarea ulterioară de substanțe nutritive să ajungă ușor în intestine. 2

Condiții care cauzează niveluri scăzute de fosfor în sânge: Hipofosfatemie familială legată de X, tulburări renale (de exemplu, acidoză tubulară renală, sindrom Faconi) și osteomalacie asociată tumorii. 2

Simptome și testarea diagnosticului

În stadiile incipiente ale osteomalaciei, este posibil ca pacienții să nu prezinte simptome, deși unele semne pot fi observate la raze X sau la alte teste de diagnostic (de exemplu, scanare osoasă, biopsie osoasă). 2 Pe măsură ce starea se agravează, simptomele se dezvoltă (TABELUL 1). Testele de sânge și urină detectează adesea niveluri anormale de vitamina D și mineralele calciu și fosfor în cazurile de osteomalacie cauzate de deficiența vitaminei D sau de pierderea fosforului. 2 Trebuie administrat un nivel seric de 25-hidroxivitamină D (25 [OH] D) la orice persoană cu expunere la soare limitată sau deloc, aport scăzut de vitamina D sau slăbiciune sau durere musculară inexplicabilă. 1 Nivelurile de 25 (OH) D reprezintă depozitele corporale de vitamina D și se corelează cu semnele și simptomele deficitului de vitamina D. 8 La persoanele sănătoase, nivelurile sunt de 25 până la 40 ng/ml (60-100 nmol/L); insuficiența vitaminei D (11-20 ng/ml) se distinge de deficiența vitaminei D (1,8

Tratament

Cauza principală a osteomalaciei conduce terapia necesară. Tratamentul osteomalaciei secundar deficitului de vitamina D este suplimentarea cu vitamina D de 800 până la 4.000 de unități/zi; alternativ, pot fi necesare 50.000 de unități pe săptămână timp de opt săptămâni. 1 Pentru tratarea malabsorbției intestinale, poate fi inițial necesară terapie cu doze mari de 50.000 până la 100.000 unități/zi sau injecții intramusculare de 10.000 unități/zi; o dietă fără gluten este necesară pentru sprue. 1 La pacienții cu metabolism anormal al vitaminei D (de exemplu, osteomalacie indusă de anticonvulsivant), suplimentele de vitamina D de 4.000 de unități/zi pot fi eficiente pe lângă expunerea la soare. 1 Terapia cu doze mari de vitamina D necesită monitorizarea concentrațiilor serice de calciu și 25 (OH) de vitamina D. 1

Calcitriolul (Rocaltrol, Calcijex) poate fi necesar la pacienții cu boli renale cu un deficit de sinteză de 1,25 (OH) vitamina D, atâta timp cât calciu seric și creatinină sunt atent monitorizate. 1.8 Recomandările de dozare pentru vitamina D la pacienții cu boală renală cronică în stadiul 3 și 4 (CKD) și pacienții cu BCC în stadiul 5 în hemodializă pot fi găsite în Referința 1. Când există acidoză tubulară renală cu osteomalacie, bicarbonatul oral va corecta acidoză. 1 Suplimentele cu fosfat și analogii de vitamina D sunt adesea utilizați pentru tratamentul osteomalaciei din sindromul Fanconi, în plus față de tratamentul tulburării de bază. 1

Cercetările anterioare au sugerat că vitamina D3 a fost o alegere mai bună decât vitamina D2. Cu toate acestea, studii mai recente arată că suplimentarea cu vitamina D3 de origine animală (colecalciferol) și vitamina D2 de origine vegetală (ergocalciferol [Drisdol]) sunt la fel de puternice și eficiente pentru sănătatea oaselor în dozele orale și sunt denumite în mod colectiv vitamina D. 3, 5,6

Pentru o listă a vitaminei D și a compușilor înrudiți (cale orală și parenterală), inclusiv brevetul U.S. și mărcile canadiene, aporturile zilnice normale recomandate în micrograme și unități, forme de dozare, efecte secundare și semne de toxicitate timpurie și tardivă, vă rugăm să consultați Referința 7 online. 7

Considerații speciale la seniori

Absorbția scăzută a vitaminei D odată cu înaintarea în vârstă. 11 În plus, cercetările au demonstrat că concentrațiile serice scăzute de vitamina D duc la pierderea osoasă mai mare la pacienții geriatrici bolnavi. 11 Pentru a asigura un aport adecvat de nutrienți, densitatea de nutrienți ar trebui să crească, deoarece aportul caloric scade odată cu vârsta. 11 Deoarece persoanele în vârstă consumă mai puțină vitamina D, iar absorbția și expunerea lor la soare pot fi reduse, se recomandă suplimentarea zilnică cu vitamine și minerale. 11

Vitamina D Evenimente adverse și interacțiuni medicamentoase

Când dozele de vitamina D nu depășesc cerințele fiziologice, ele sunt de obicei tolerate bine și netoxic. 3 În caz de supradozaj, totuși, vitamina D poate duce la slăbiciune, vărsături, cefalee, somnolență, constipație și scădere în greutate; administrarea continuă de vitamina D poate duce la hipercalcemie, care se poate manifesta prin depunerea de calciu și fosfat în rinichi, printre alte țesuturi moi. 3 O supradoză de vitamina D este cel mai probabil să apară în urma unui aport oral excesiv; orice vitamină D3 rămasă în piele este distrusă de lumina soarelui, astfel încât expunerea excesivă la soare este o cauză puțin probabilă de supradozaj de vitamina D.

O scădere a absorbției GI a vitaminei D se observă cu colestiramină, colestipol, orlistat sau utilizarea prelungită a uleiului mineral; se recomandă separarea între administrarea acestor agenți. 3 Barbituricele, carbamazepina, fenitoina și rifampina cresc metabolismul vitaminei D și pot determina concentrații scăzute de 25 (OH) D și 1,25 (OH) 2D și cresc metabolismul acestora până la metaboliți inactivi; pacienții pot necesita suplimentarea crescută cu vitamina D. 1,3 Utilizarea concomitentă a diureticelor tiazidice și a vitaminei D poate duce la hipercalcemie (slăbiciune, cefalee, somnolență, greață, tulburări de ritm) la pacienții cu hipoparatiroidism. 1

Prevenirea

Osteomalacia rezultată din deficiența de vitamina D poate fi prevenită prin consumul de produse lactate adecvate care au fost fortificate cu vitamina D și prin obținerea suficientă a soarelui. 10

Dacă pacienții suspectează că dieta lor poate avea deficit de vitamina D, aceștia ar trebui să fie instruiți cu privire la sursele alternative de vitamine și minerale. 9 Expunerea la lumina soarelui ar trebui să fie suficientă, dar nu excesivă; 15 minute pe zi sunt considerate, în general, suficiente, în timp ce expunerea suplimentară necesită protecție solară cu îmbrăcăminte sau protecție solară. 9 Pentru a preveni deficiența, aportul zilnic normal recomandat pentru adulți este de 200 până la 400 de unități. 7 Majoritatea persoanelor în vârstă necesită suplimentarea cu vitamina D de 400 până la 1.000 de unități/zi din surse, inclusiv multivitamine, produse combinate de calciu și vitamina D și băuturi. 1

Concluzie

Farmaciștii pot juca un rol important în creșterea gradului de conștientizare a deficitului de vitamina D asociat cu osteomalacia, în timp ce recomandă pacienții în mod adecvat pentru evaluare, asistă clinicienii și pacienții cu selecția produselor de suplimente de vitamina D, monitorizează efectele adverse și interacțiunile medicamentoase și educă pacienții și îngrijitorii despre os sănătate și ameliorare de durere și slăbiciune musculară.