Daniel S. COPII

1 Departamentul de Medicină, Clinica Mayo, Rochester, Minnesota SUA

Aminah JATOI

2 Departamentul de Oncologie, Clinica Mayo, Rochester, Minnesota SUA

a) Concepție și proiectare: D.S.C și A.J.

b) Sprijin administrativ: D.S.C.

c) Furnizarea de materiale de studiu sau de pacienți: N/A

e) Colectarea și asamblarea datelor: D.S.C și A.J.

e) Analiza și interpretarea datelor: D.S.C și A.J.

f) Scrierea manuscriselor: D.S.C și A.J.

d) Aprobarea finală a manuscrisului: D.S.C și A.J.

Abstract

Anorexia asociată cancerului sau pierderea poftei de mâncare este predominantă, tulburătoare pentru pacienți și familiile acestora și asociată cu rezultate mai slabe la pacienții cu cancer avansat. O strategie terapeutică bine definită rămâne de definit. Vă prezentăm aici o revizuire a pierderii poftei de mâncare la pacienții cu cancer, cu un rezumat al modului cel mai bun de a gestiona acest simptom.

INTRODUCERE

Acest simptom are, de asemenea, consecințe prognostice grave. Quinten și alții au adunat date din 30 de studii randomizate de la Organizația Europeană pentru Cercetare și Tratament (6). Acești pacienți au completat chestionare validate privind calitatea vieții, inclusiv apetitul la momentul inițial. Într-un model multivariat de supraviețuire, pierderea în mod clar a apetitului a furnizat informații prognostice importante și semnificative statistic, care arată apetitul slab, este asociată cu o supraviețuire slabă (raportul de pericol = 1,05, 1,03-1,06; p Figura 1), dintre care unele sunt modificabile. De exemplu, infiltrarea tumorii poate afecta direct funcția și motilitatea tractului gastro-intestinal. Unele tumori produc, de asemenea, substanțe care duc la satietate timpurie. În aceste condiții, ameliorarea oricărei obstrucții și terapia anti-cancer au potențialul de a îmbunătăți pofta de mâncare. În mod similar, chimioterapia și radioterapia pot diminua dorința pacientului de a mânca provocând uscăciunea gurii, modificări ale gustului sau mirosului, mucozită, crampe abdominale, diaree sau constipație și greață și vărsături severe; și medicamentele utilizate în mod obișnuit, cum ar fi opiaceele, provoacă efecte secundare gastrointestinale care scad dorința de a mânca. Toate acestea sunt pentru a spune că întreaga imagine trebuie luată în considerare atunci când abordăm anorexia cancerului. Barierele tumorale și legate de tratament pentru un aport adecvat și dorința de a mânca ar trebui abordate împreună cu intervenții nutriționale și stimulente ale apetitului, atunci când se consideră adecvat.

terapiilor

Pierderea poftei de mâncare datorită interacțiunii dintre pacienți, tumoare și factori legați de tratament

COMENTARII PRIVIND SPRIJINUL NUTRITIV INVAZIV/PARENTERAL

Când un furnizor de asistență medicală vede pentru prima dată un pacient cu cancer care pierde în greutate, care nu are niciun interes pentru alimente și care descrie o pierdere majoră a poftei de mâncare, răspunsul inițial este să ia în considerare completarea calorică. Este important, totuși, că pacienții cu anorexie asociată cancerului și pierderea în greutate pot părea să moară de foame, dar de fapt nu sunt (Tabelul 1). Într-adevăr, mai multe studii au arătat că, în cadrul cancerului incurabil avansat, unele forme de sprijin nutrițional pot fi dăunătoare. Nouăsprezece studii controlate randomizate au fost analizate de Asociația Gastroenterologică Americană într-o revizuire tehnică (7). Metaanaliza acestor studii oncologice nu a arătat niciun beneficiu de supraviețuire din nutriția parenterală și, în realitate, din rău. Aceste studii au arătat că nutriția parenterală a dus la o creștere a complicațiilor totale (40% diferență absolută de risc, interval de încredere 14-66%), precum și complicații infecțioase (16% diferență absolută de risc, interval de încredere 8-23%).

tabelul 1.

Caracteristicile răspunsului la înfometare versus sindromul de anorexie canceric

Răspunsul la înfometare Sindromul de anorexie canceroasă
Răspunsul fiziologic la aportul redus de energieRăspuns patologic mediat de produse specifice bolii, citokine pro-inflamatorii, anomalii endocrine
Apetit conservatPierderea poftei de mâncare
Scăderea ratei metabolice bazaleRata metabolică bazală normală sau crescută
Utilizarea preferențială a grăsimii înainte de depozitele musculare pentru energieFolosește depozitele de grăsime și mușchi pentru energie
Adaptări pentru a minimiza descompunerea proteinelorCreșterea volumului de proteine
Ușor reversibilNu se modifică ușor

OBSERVAȚII PRIVIND ASISTENȚA DE NUTRIȚIE NEINVAZIVĂ

Suplimente nutritive.

Deși pierderea poftei de mâncare constrânge în mod clar capacitatea pacienților de a mânca, astfel de circumstanțe provocatoare nu au descurajat furnizorii de asistență medicală să testeze încercările de a oferi pacienților suplimente nutritive specializate cu scopul de a aborda pierderea în greutate pe care o suferă mulți dintre acești pacienți.

Au fost studiați și derivați de aminoacizi. Carnitina este un derivat al aminoacizului lizină, care este important în metabolism, deoarece transportă acizi grași prin membrana mitocondrială pentru oxidare și generarea de energie. Studiile preclinice sugerează că L-carnitina poate avea aplicare în tratamentul pierderii poftei de mâncare și a greutății asociate cancerului prin reglarea mediatorilor inflamatori precum TNF alfa și IL-6 (17). Într-adevăr, un studiu randomizat, controlat cu placebo, a înscris 72 de pacienți cu cancer pancreatic avansat și a arătat că suplimentarea cu carnitină îmbunătățește greutatea corporală și unele măsuri de calitate a vieții în comparație cu placebo (18). Cu toate acestea, studiul suplimentar al acestui supliment este indicat înainte de recomandarea ca acest derivat de aminoacizi să fie utilizat în mod curent. Un alt derivat de aminoacizi care a fost supus testării clinice la scară largă este creatina, un supliment care pare să crească puterea la adulții sănătoși (19). Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat multi-instituțional recent nu a arătat niciun efect semnificativ statistic asupra creșterii în greutate, a compoziției corporale sau a calității vieții (20).

Acidul eicosapentaenoic (EPA) este un alt supliment nutritiv care a fost studiat pe larg. EPA este un acid gras omega-3 găsit în peștii grași precum macroul, heringul și somonul. Este, de asemenea, o componentă a preparatelor de ulei de pește fără prescripție medicală, care sunt renumite pentru proprietățile lor antiinflamatoare puternice. Studiile in vitro și in vivo ale uleiului de pește par promițătoare, deoarece acizii grași omega-3 influențează mediatorii inflamației gazda și tumorile (21). În plus, se crede că EPA reglează în jos calea proteolitică ubiquitină-proteozom care este responsabilă pentru pierderea mușchilor scheletici în pierderea în greutate asociată cancerului (22). Cu toate acestea, câteva studii mari de fază III, care au inclus cumulativ câteva sute de pacienți, nu au demonstrat că pacienții cu cancer obțin beneficii clinice cu acest supliment (23-25). O analiză Cochrane a EPA pentru pierderea în greutate asociată cancerului, editată cel mai recent în 2017, a concluzionat că nu există date suficiente pentru a susține utilizarea uleiului de pește în gestionarea anorexiei asociate cancerului și a pierderii în greutate (26).

În general, dacă un pacient cu cancer este cel mai tulburat de pierderea poftei de mâncare, pare contraintuitiv să încercați să tratați acest complex de simptome cu un supliment nutritiv, în mare măsură deoarece anorexia în sine servește ca o barieră care face extrem de dificilă pentru pacienți să ia suplimentul . Într-adevăr, numărul mare de studii negative revizuite mai sus ridică problema dacă aceste suplimente nu funcționează cu adevărat sau dacă nu pot funcționa, deoarece pacienții nu sunt în măsură să le tolereze. În multe privințe, răspunsul la această întrebare pare nesigur și sugerează că ar trebui urmărite alte mijloace de paliere a simptomelor și încercarea de a trata pierderea în greutate asociată cancerului.

Consiliere dietetică.

Consilierea dietetică este adesea o componentă a unei abordări multimodale a pierderii în greutate asociată cancerului și începe cu evaluarea formală a dieteticului a stării nutriționale a pacientului. Scopul acestei evaluări este de a identifica pacienții, cancerul și factorii specifici tratamentului care determină scăderea aportului alimentar. În urma acestei evaluări, se dezvoltă uneori un plan de nutriție individualizat pentru a optimiza aportul caloric. Intervențiile de consiliere oferă uneori instrucțiuni cu privire la modalitățile de fortificare a aportului cu abordări precum alimentele cu conținut caloric ridicat și frecvența crescută a meselor.

În absența unui impact favorabil asupra rezultatelor importante din punct de vedere clinic, care este rolul consilierii nutriționale? Interesant, în ciuda dovezilor obiective limitate, mulți pacienți cu cancer care primesc consiliere dietetică raportează beneficii percepute mai mari pentru sănătate și satisfacție generală decât pacienții care primesc îngrijire obișnuită (31). Un participant a menționat: „Cred că toată lumea ar trebui să primească sfaturi de la un dietetician”. Un altul a adăugat: „Aș dori să mulțumesc dieteticianului pentru sprijinul ei - m-a ajutat cu adevărat în vremurile dificile ale tratamentului”. Aceste îmbunătățiri ale scorurilor de satisfacție sunt susceptibile să reflecte un efect atenuant pe care dieteticienii îl au asupra consumului de alimente și pierderii în greutate la pacienții cu cancer avansat (32). Cu toate acestea, importanța de a arăta un angajament față de bunăstarea pacienților și o demonstrație de compasiune atunci când pacienții se luptă cu consumul de alimente pare suficientă pentru a justifica o abordare multidisciplinară continuă a anorexiei asociate cancerului cu includerea unui dietetician ca o parte importantă a acelei echipe.

STIMULANȚI DE APETIT

Un subgrup de pacienți cu cancer care se luptă cu pierderea poftei de mâncare va găsi util un stimulent al poftei de mâncare. Important, din câte știm, deși stimulentele poftei de mâncare ar putea îmbunătăți pofta de mâncare, acestea nu par să îmbunătățească calitatea vieții globale sau supraviețuirea; prin urmare, rolul lor ar trebui să fie clar definit înainte de a le prescrie pacienților. În scopuri practice, cele două clase de agenți care au fost studiați cel mai pe larg și cu succes sunt agenții progestativi și corticosteroizii. Din punct de vedere clinic, atunci când pacienții doresc un stimulent al apetitului, pare cel mai logic să se ia în considerare prescrierea unui agent dintr-unul dintre aceste grupuri, așa cum se discută mai jos.

Progestine.

Corticosteroizi.

Anamorelin.

Anamorelin este un mimetic oral de grelină care a fost testat la peste 800 de pacienți care au participat la studii concomitente de fază III (40, 41). Deși se spera că acest agent va avea o mare valoare nu numai în creșterea apetitului, ci și în creșterea țesutului slab funcțional, acesta din urmă nu a fost cazul. Cu toate acestea, anamorelinul și-a demonstrat capacitatea de a anorexia paliativă la pacienții cu cancer pulmonar cu boală avansată. Acest agent nu este încă disponibil din punct de vedere clinic, dar aceste rezultate trebuie menționate, deoarece acest agent continuă să fie dezvoltat pentru uz clinic.

Canabinoizi.

Alte stimulente ale apetitului.

Apetitul este o expresie a fiziologiei complexe neuroendocrine și neuronale care implică sistemul nervos periferic și creierul. Sistemul serotoninergic a fost implicat cu niveluri anormal de ridicate de plasmă și triptofan SNC, precursorul serotoninei, fiind observat la pacienții cu cancer de anorexie (46). Eforturile de valorificare a efectelor cunoscute ale serotoninei asupra apetitului au dat doar rezultate mixte. Ca prim exemplu, mirtazapina este un antidepresiv utilizat pe scară largă, cunoscut pentru a antagoniza receptorii post-sinaptici 5-HT2 și 5-HT3. Un studiu pilot a evaluat efectul medicamentului asupra numeroaselor simptome legate de cancer și, deși nu este semnificativ statistic, mirtazapina a dus la o tendință spre îmbunătățirea poftei de mâncare la 7 săptămâni (47). De asemenea, a dus la îmbunătățirea simptomelor de greutate și dispoziție. Din câte știm, niciun studiu controlat de amploare nu a evaluat efectul mirtazapinei la pacienții cu anorexie asociată cancerului și pierderea în greutate.

Un alt agent cu acțiune centrală evaluat în anorexia asociată cancerului este olanzapina, care este un antipsihotic atipic care acționează prin intermediul mai multor neurotransmițători, inclusiv serotonina și dopamina. Utilizarea sa este în mod obișnuit asociată cu creșterea în greutate la alte populații și are avantajul suplimentar de a fi un antiemetic puternic (48). Utilizată în combinație cu acetat de megestrol, olanzapina a avut ca rezultat o îmbunătățire mai mare a greutății și a poftei de mâncare, comparativ cu acetat de megestrol singur (49). Deși promițătoare, aceste rezultate provin dintr-un studiu instituțional unic și încă nu au fost reproduse.

Ciproheptadina este un antihistaminic de primă generație, care este, de asemenea, un antagonist serotoninergic cunoscut a fi asociat cu creșterea în greutate atât la populațiile sănătoase, cât și la cele nesănătoase (50, 51). Din păcate, un studiu controlat al medicamentului la pacienții cu cancer slăbit nu a condus la ameliorarea pierderii în greutate (52). O situație specifică tumorii în care pacienții pot beneficia de ciproheptadină sunt tumorile carcinoide metastatice cu pierderea apetitului asociată (53). Deși studiul anterior a fost realizat cu scopul de a demonstra că ciproheptadina conferă efecte antineoplazice, acești investigatori au observat creșterea în greutate la o porțiune semnificativă a pacienților. Această creștere în greutate a fost considerată a fi mediată mai degrabă de acțiunea periferică decât de acțiunea centrală a medicamentului și a fost interpretată ca dovadă a stimulării apetitului.

CONCLUZIE

Pe scurt, pierderea poftei de mâncare este un simptom dureros care apare la majoritatea pacienților cu cancer avansat. Furnizorii de servicii medicale ar trebui să fie conștienți de acest simptom, implicațiile sale și provocările sale din punct de vedere al calității vieții și al supraviețuirii. Deși există câteva tratamente paliative disponibile pentru stimularea poftei de mâncare, capacitatea lor de a îmbunătăți calitatea vieții și supraviețuirea este limitată. Deoarece unii dintre acești agenți conferă un potențial mic, dar real de dăunare, rolul stimulanților apetitului ar trebui să fie clar definit și explicat pacienților înainte de a le prescrie. În general, datele descurajante prezentate aici servesc drept apel către furnizorii de asistență medicală pentru studii clinice suplimentare pentru a evalua abordări noi pentru stimularea poftei de mâncare la pacienții cu cancer avansat care slăbesc.

Mulțumiri de finanțare

Această lucrare a fost susținută de Institutele Naționale de Sănătate [R01CA195473].