1 Departamentul de Anestezie, Clinica Mayo, Rochester, MN 55905, SUA

Divizia 2 de Cardiologie, Clinica Mayo, Rochester, MN 55905, SUA

Abstract

Pe măsură ce rata obezității crește la femeile în vârstă fertilă, la fel vor crește și complicațiile obezității în timpul sarcinii. O complicație neobișnuită și probabil nedeclarată apare la femeile obeze care au primit înlocuirea valvei cardiace în timpul sarcinii cu o proteză care este dimensionată necorespunzător pentru habitusul corpului, o afecțiune denumită nepotrivire a protezei pacientului (PPM). Schimbările fiziologice ale sarcinii, precum și creșterea în greutate crescută se combină pentru a exacerba PPM. Raportăm un caz de PPM care a necesitat înlocuirea protezei la gestația de 16 săptămâni. Pe măsură ce incidența acestui scenariu clinic crește, este important să înțelegem implicațiile dimensionării protezei, precum și repercusiunile unei intervenții chirurgicale cardiopulmonare pentru corectarea protezei valvele subdimensionate în timpul sarcinii.

1. Introducere

Prevalența obezității crește în rândul femeilor din Statele Unite. De fapt, femeile cu vârste cuprinse între 20 și 34 de ani au avut cea mai mare creștere a ratei naționale de obezitate. Ca urmare, în prezent, 1 femeie din 2 în vârstă fertilă este supraponderală (IMC 25,0-29,9) sau obeză (IMC> 30 kg/m 2) [1] și aproximativ 20% dintre femei sunt considerate obeze [2] la început de sarcină. Complicațiile materne asociate cu obezitatea în timpul sarcinii includ diabet gestațional, preeclampsie, o rată mai mare de naștere prin cezariană și complicații crescute postpartum [3].

O consecință probabil neaportată a obezității în timpul sarcinii este apariția nepotrivirii pacientului-proteză (PPM) [4]. PPM apare atunci când o proteză a valvei cardiace are o dimensiune insuficientă pentru pacientul în care este inserată (adică, proteza este prea mică pentru pacient) [5]. Cel mai frecvent raportat după înlocuirea valvei aortice (AVR), PPM este asociat cu hemodinamică inferioară, o regresie mai mică a hipertrofiei ventriculare stângi, o incidență crescută a evenimentelor cardiace și rate mai mari de mortalitate [6-8]. Până în prezent, există doar un singur raport de caz care descrie PPM și sarcina. Aici prezentăm un caz în care o femeie obeză morbid a suferit înlocuirea repetată a valvei aortice în timpul sarcinii din cauza agravării insuficienței cardiace cauzată de PPM. Deși a fost descrisă anterior o intervenție chirurgicală pentru disfuncția valvei protetice în timpul sarcinii, nu a fost descris niciun caz de intervenție chirurgicală cardiacă în timpul sarcinii pentru corectarea PPM.

2. Caz

Pacienta descrisă în următorul caz a furnizat consimțământul scris pentru publicarea scenariului său clinic. O gravidă în vârstă de 33 de ani, para 0 femeie cu obezitate morbidă (IMC = 49 kg/m 2) prezentată la gestație de 16 săptămâni cu simptome de agravare a insuficienței cardiace. La momentul prezentării, ea se plângea de o toleranță scăzută la exerciții (devenea dificilă pentru ea să urce mai mult de 4 sau 5 scări înainte de a se opri pentru a se odihni), perioade de dispnee în repaus și 2-3 perne ortopnee. Aceste simptome au fost noi, deoarece a fost raportată relativ asimptomatică din punct de vedere cardiac înainte de sarcină.

La vârsta de 25 de ani, a suferit o înlocuire a valvei aortice (AVR) cu un dispozitiv St. Proteză mecanică Jude pentru o valvă aortică congenitală bicuspidă. Deși operația sa cardiacă și recuperarea și reabilitarea ulterioară au avut succes, dimensiunea redusă a protezei aortice a dus la stenoză relativă, deoarece greutatea sa a crescut progresiv în anii care au urmat intervenției chirurgicale. Complicând recuperarea, a fost diagnosticată cu lupus eritematos sistemic (LES) și a fost tratată cu prednison, ceea ce a contribuit în continuare la creșterea în greutate.

Acest pacient a experimentat trei avorturi spontane din primul trimestru anterior și la momentul prezentării era însărcinată cu 16 săptămâni. Cauzele acestor avorturi spontane au fost nedeterminate. Cu toate acestea, având în vedere acest istoric și simptomele sale agravante, s-a recomandat evaluarea cardiologică. A fost efectuată o ecocardiogramă transesofagiană (TEE) și s-a demonstrat hipertrofie ventriculară stângă concentrică (LVH) cu funcție sistolică normală. Proteza aortică a apărut normală din punct de vedere structural, dar gradientul transvalvular mediu a fost crescut la 48 mm Hg cu o zonă de orificiu eficientă indexată la dimensiunea corpului (EOAI) de 0,26 cm 2/m 2, în concordanță cu PPM sever (Figura 1). După consultarea cu echipa obstetrică, s-a recomandat ca pacientul să fie supus unei proceduri repetate pentru a înlocui protezele sale aortice subdimensionate. În urma unei discuții complete despre riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale cardiace repetate în timpul sarcinii, pacienta a fost de acord să continue.

pacientului

Înregistrare Doppler cu undă continuă din ecocardiograma transtoracică preoperatorie. Această înregistrare Doppler din poziția apicală demonstrează un gradient mediu (MG) de 48 mmHg pe proteza valvei aortice.


Vedere ecocardiografică transesofagiană intraoperatorie înainte de înlocuirea protezei valvei aortice. Această vedere axa valvelong aortică midesofagiană în timpul sistolei demonstrează un flux turbulent de culoare pe partea aortică a St. Proteză Jude, sugestivă a unei viteze ridicate și a unui gradient protetic. Se identifică și atriul stâng (LA).


Vedere ecocardiografică transesofagiană intraoperatorie înainte de înlocuirea protezei valvei aortice. Această vedere a axei scurte a valvei aortice midesofagiene în timpul sistolei demonstrează poziția normală deschisă a unuia dintre pliantele valvei aortice mecanice (săgeată). Atriul stâng (LA), atriul drept (RA) și ventriculul drept (RV) sunt, de asemenea, identificate.


Vedere ecocardiografică transesofagiană intraoperatorie înainte de înlocuirea protezei valvei aortice. Această vedere a axei lungi a valvei aortice midesofagiene în timpul sistolei demonstrează un St. Proteză aortică Jude în timpul diastolei (săgeată). În special, nu este identificat nici un tromb, panus sau obstrucție mecanică. Atriul stâng (LA) și ventriculul stâng (VS) sunt, de asemenea, identificate.

Pacientul a suferit o recuperare remarcabilă și a fost externat acasă. În timp ce restul îngrijirilor sale obstetricale a fost oferit în altă parte, pacientul a fost raportat că a avut o sarcină de altfel nesemnificativă pe termen lung, iar copilul ei s-a născut printr-o naștere necomplicată de cezariană. De atunci, pacientul a fost pierdut pentru urmărire.

3. Discuție

Acest caz evidențiază o consecință rară, dar potențial severă a obezității la pacienții obstetrici cu risc ridicat, cu înlocuiri anterioare ale valvei cardiace. Rata națională a obezității la femeile în vârstă fertilă continuă să crească și să depășească alte date demografice. Pe măsură ce criza obezității continuă, la fel și problemele asociate obezității în timpul sarcinii. După cum demonstrează acest caz, o complicație neprevăzută a obezității în timpul sarcinii ar putea apărea la femeile cu înlocuiri anterioare ale valvei cardiace. În acest caz, sarcina plus nepotrivirea protezei au cauzat insuficiență cardiacă severă la o femeie însărcinată, suficient de gravă pentru a necesita o înlocuire a valvei în timpul sarcinii. Discuția noastră va evidenția punctele referitoare la nepotrivirea protezei pacientului și intervenția chirurgicală de bypass cardiopulmonar în timpul sarcinii.

3.1. Nepotrivirea pacientului-proteză

Într-un studiu recent, s-a demonstrat că PPM severă apare în 4-10% din cazuri după înlocuirea valvei aortice. O consecință hemodinamică importantă a PPM este generarea de gradienți transvalvulari înalți. Pe lângă crearea unei stenoze aortice fiziologice iatrogene, acest gradient crescut imediat după intervenția chirurgicală de înlocuire a valvei aortice (AVR) întârzie regresia hipertrofiei ventriculare stângi (LVH). Regresia LVH este un predictor important al supraviețuirii după AVR [7].

Datorită prezenței unui inel de cusut și a unui suport de broșură artificială, toate supapele cardiace protetice sunt relativ stenotice în comparație cu supapele normale. Cu toate acestea, medicii diagnosticează PPM atunci când EOAI scade sub 0,85 cm 2/m 2 [9]. Se spune că PPM moderat există atunci când EOAI este între 0,65 și 0,85 cm 2/m 2 în timp ce un EOAI sub 0,65 cm 2/m 2 definește PPM sever. În cazul pe care îl descriem, EOAI a fost de 0,26 cm 2/m 2, bine în intervalul sever. EOA a unei valve protetice variază în funcție de mărimea și tipul protezei. Valorile EOA pentru o varietate de proteze sunt disponibile în literatura de specialitate [9]. La selectarea tipului și dimensiunii protezei, trebuie să se acorde atenție EOAI care va duce la un anumit pacient. Chirurgii măsoară de obicei mărimea inelului supapei in vivo folosind instrumente calibrate de dimensionare. Mărimea inelară este, de asemenea, frecvent măsurată preoperator cu ecocardiografie transtoracică sau TEE. Dacă prezența unui inel mic exclude inserarea unei proteze de dimensiuni adecvate, se poate lua în considerare mărirea chirurgicală a inelului [9].

3.2. Vârsta gestațională optimă

Acest pacient a suferit CPB la 16 săptămâni de gestație. Nu a fost determinată în mod concludent nicio relație între vârsta gestațională la momentul intervenției chirurgicale CPB și morbiditatea și mortalitatea fetală. În seriile retrospective, mortalitatea fetală a fost descrisă în fiecare trimestru de gestație [10-14]. Cu toate acestea, mulți anesteziști, cardiologi, obstetricieni și chirurgi cardiotoracici recomandă ca intervenția chirurgicală, în special intervenția chirurgicală care necesită CPB, să fie întârziată până după organogeneza fătului în primul trimestru de sarcină. În cursul celui de-al doilea trimestru final, debitul cardiac al vârfurilor parturientului. Ca urmare, simptomele în creștere raportate de pacientul nostru la începutul celui de-al doilea trimestru ar fi continuat probabil să progreseze. Prin urmare, începutul celui de-al doilea trimestru a fost momentul ideal pentru efectuarea intervenției chirurgicale, prevenind deteriorarea ulterioară a stării cardiace, dar expunând fătul la anestezie și CPB după ce a avut loc organogeneza.

3.3. Monitorizarea ritmului cardiac fetal intraoperator

La vârste gestaționale timpurii, monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal poate fi dificilă din punct de vedere tehnic și nu oferă informații valoroase. Cu toate acestea, deoarece vârsta gestațională se apropie de cea a viabilității, unii experți recomandă monitorizarea ritmului cardiac fetal în timpul CPB [15]. Frecvența cardiacă fetală (FHR) este legată de suficiența fetoplacentară. Insuficiența fetoplacentară acută are ca rezultat bradicardia fetală. Insuficiența pe termen lung are ca rezultat o acidoză fetală ulterioară, care duce la tahicardie fetală cu variabilitate minimă a ritmului la ritmul FHR.

Inițierea CPB este caracterizată de obicei prin bradicardie fetală ca răspuns la o creștere a presiunii de perfuzie. La încheierea CPB poate fi observată tahicardie fetală cu variabilitate redusă a ritmului la ritm [16, 17]. În plus, hipotermia provoacă bradicardie fetală și, dacă pacientul este răcoros, pacientul ar putea fi încălzit. Unii susțin că monitorizarea FHR nu este utilă în timpul CPB, deoarece pacientele însărcinate sub CPB ar trebui pur și simplu menținute normotermice și la presiunea maximă de perfuzie pe parcursul perioadei de CPB. Prin urmare, dacă bradicardia fetală apare în timpul intervenției chirurgicale, nu mai este posibilă nicio altă intervenție. Nașterea prin cezariană în timpul CPB nu este recomandată din cauza anticoagulării și a riscului de exanguinare pentru mamă.

3.4. Tehnica bypassului cardiopulmonar: normotermică versus hipotermică

Hipotermia trebuie evitată în timpul CPB la pacientul gravid, deoarece poate provoca scăderi ale fluxului sanguin placentar și a transferului de oxigen și poate determina creșteri ale contracțiilor uterine și episoade de bradicardie și asistolă fetală. Cel mai important, totuși, sa dovedit retrospectiv că crește mortalitatea fetală. Într-o revizuire a 69 de cazuri din 1958 până în 1992, autorii au constatat că în cele mai recente 40 de cazuri de femei însărcinate supuse CPB, mortalitatea fetală a fost de 24% în grupul hipotermic CPB și zero în grupul normotermic CPB [18]. Prin urmare, menținerea normotermiei este importantă pentru bunăstarea fetală.

4. Concluzie

PPM apare atunci când o proteză valvulară este insuficientă ca dimensiune pentru pacientul dorit. În acest caz, a fost plasată o proteză aortică de 19 mm la o femeie care a devenit ulterior morbos obeză și mai târziu, însărcinată. Modificările hemodinamice ale sarcinii, în special creșterea debitului cardiac, au contribuit la agravarea insuficienței cardiace și a necesitat o intervenție chirurgicală de bypass cardiopulmonar la începutul celui de-al doilea trimestru. Recomandările pentru o intervenție chirurgicală cardiacă de succes la pacientul gravid includ optimizarea vârstei gestaționale în momentul intervenției chirurgicale, utilizarea prudentă a monitorizării ritmului cardiac fetal, debit mare și CPB normotermic [13]. În cazul nostru, înlocuirea valvei a dus la un rezultat favorabil atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Confirmare

Această lucrare a fost susținută de Clinica Mayo-Rochester, Departamentul de Anestezie Fonduri Discreționare.

Referințe

  1. A. Vahratian, „Prevalența excesului de greutate și a obezității la femeile aflate la vârsta fertilă: rezultatele sondajului național din 2002 privind creșterea familiei” Jurnalul de sănătate maternă și infantilă, vol. 13, nr. 2, pp. 268-273, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. A. M. Kerrigan și C. Kingdon, „Obezitatea maternă și sarcina: un studiu retrospectiv” Moașă, vol. 26, nr. 1, pp. 138–146, 2010. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. B. E. Metzger, „Studiul hiperglicemiei și rezultatului advers al sarcinii (HAPO): asocieri cu indicele de masă corporală maternă” BJOG, vol. 117, nr. 5, pp. 575–584, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. P. M. Belford, J. Davis și G. Wells, „Un caz de nepotrivire a protezei-pacient care complică sarcina” Revista Americană de Perinatologie, vol. 24, nr. 4, pp. 241–242, 2007. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. T. Walther, A. Rastan, V. Falk și colab., „Nepotrivirea protezei pacientului afectează rezultatele pe termen scurt și lung după înlocuirea valvei aortice”. Jurnalul European de Chirurgie Cardio-Toracică, vol. 30, nr. 1, pp. 15–19, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. C. Blais, J. G. Dumesnil, R. Baillot, S. Simard, D. Doyle și P. Pibarot, „Impactul nepotrivirii pacientului cu proteză valvulară asupra mortalității pe termen scurt după înlocuirea valvei aortice” Circulaţie, vol. 108, nr. 8, pp. 983–988, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. R. García Fuster, J. A. Montero Argudo, O. Gil Albarova și colab., „Pacient-proteză nepotrivire în înlocuirea valvei aortice: într-adevăr tolerabil?” Jurnalul European de Chirurgie Cardio-Toracică, vol. 27, nr. 3, pp. 441–449, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. B. K. Lam, V. Chan, P. Hendry și colab., „Impactul nepotrivirii pacientului-proteză asupra rezultatelor tardive după înlocuirea valvei mitrale” Jurnalul de chirurgie toracică și cardiovasculară, vol. 133, nr. 6, pp. 1464–1473.e3, 2007. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. J. G. Dumesnil și P. Pibarot, „Proteza-nepotrivirea pacientului: o actualizare” Rapoarte actuale de cardiologie, vol. 13, nr. 3, pp. 250–257, 2011. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. B. M. Weiss, L. K. Von Segesser, E. Alon, B. Seifert și M. I. Turina, „Rezultatul chirurgiei cardiovasculare și al sarcinii: o revizuire sistematică a perioadei 1984-1996” Revista Americană de Obstetrică și Ginecologie, vol. 179, nr. 6, pp. 1643–1653, 1998. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  11. R. S. Zitnik, R. O. Brandenburg, R. Sheldon și R. B. Wallace, „Sarcina și chirurgia cu inima deschisă” Circulaţie, vol. 39, nr. 5, pp. I257–262, 1969. Vezi la: Google Scholar
  12. R. M. Becker, „Chirurgie intracardică la femeile însărcinate” Analele chirurgiei toracice, vol. 36, nr. 4, pp. 453–458, 1983. Vizualizare la: Google Scholar
  13. R. A. Strickland, W. C. Oliver, R. C. Chantigian, J. A. Ney și G. K. Danielson, „Anestezie, bypass cardiopulmonar și pacientul însărcinat” Procedurile clinicii Mayo, vol. 66, nr. 4, pp. 411–429, 1991. Vizualizare la: Google Scholar
  14. E. Salazar, N. Espinola, F. J. Molina, A. Reyes și R. Barragán, „Chirurgie cardiacă cu bypass cardiopulmonar la femeile gravide” Arhivele de Cardiologie din Mexic, vol. 71, nr. 1, pp. 20-27, 2001. Vizualizare la: Google Scholar
  15. K. Arendt, „Pacienta gravidă și bypass cardiopulmonar”, în Pacienți cu provocări medicale supuse unei intervenții chirurgicale cardiotoracice: o societate de anestezisti cardiovasculari monografie, N. H. Cohen, Ed., Pp. 215–244, Wolters Kluwer, Lippincot Williams & Wilkins, 2009. Vezi la: Google Scholar
  16. K. S. Koh, R. M. Friesen, R. A. Livingstone și L. J. Peddle, „Monitorizarea fetală în timpul chirurgiei cardiace materne cu bypass cardiopulmonar” Jurnalul Asociației Medicale Canadiene, vol. 112, nr. 9, pp. 1102–1104, 1975. Vizualizare la: Google Scholar
  17. D. L. Levy, R. A. Warriner și G. E. Burgess, „Răspunsul fetal la bypassul cardiopulmonar” Obstetrică și Ginecologie, vol. 56, nr. 1, pp. 112–115, 1980. Vizualizare la: Google Scholar
  18. F. Pomini, D. Mercogliano, C. Cavalletti, A. Caruso și P. Pomini, „Bypass cardiopulmonar în timpul sarcinii” Analele chirurgiei toracice, vol. 61, nr. 1, pp. 259–268, 1996. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar