Fadi Seif și Lamia H. Ibrahim

Citați acest articol ca: BJMP 2011; 4 (1): a408
Descărcați PDF

O doamnă în vârstă de 73 de ani a prezentat pentru evaluarea revărsării pleurale recidivate pe partea dreaptă. Avea antecedente de calculi biliari și a suferit colecistectomie deschisă. La o lună după operație, pacientul a prezentat revărsat pleural recurent care necesită toracocenteză pe o bază lunară. La radiografia toracică, revărsatul pleural a fost văzut exclusiv pe partea dreaptă, ocupând întregul hemitorax drept.

Lichidul pleural a fost transudativ în mai multe ocazii și nu au existat dovezi de celule maligne. Ecocardiografia ei a relevat funcția cardiacă păstrată. O ecografie abdominală a arătat constatări de ciroză și splenomegalie în concordanță cu hipertensiunea portală.

dispneei

Tomografia computerizată (CT) a pieptului și a abdomenului a relevat un revărsat pleural mare pe partea dreaptă și ascită minimă (Imaginea 1). A fost efectuată cu dificultate o paracenteză ghidată cu ultrasunete și s-a obținut doar 17cc de lichid. Lichidul abdominal a prezentat o consistență similară lichidului pleural. Prelucrarea sângelui în același timp nu a fost remarcabilă.

S-a încercat administrarea intra-peritoneală de 99mTc-sulf coloid, dar nu a reușit în absența ascitei. Tomografia computerizată cu reconstrucție tridimensională la nivel diafragmatic a relevat un defect în aspectul posterior al hemidiafragmei drepte (săgeata neagră a imaginii 2) și a evidențiat, de asemenea, contururi neregulate ale ficatului, semn indirect al defectului diafragmatic (săgeata albă a imaginii 2).

Pacientul a refuzat orice intervenție chirurgicală în acel moment, inclusiv opțiunea de pleurodeză. A început să utilizeze diuretice și o dietă săracă în sare, cu îmbunătățiri semnificative.

Discuţie:

Revărsatul pleural datorat cirozei hepatice și ascitei este bine cunoscut, dar hidrotoraxul hepatic în absența ascitei este o complicație rară. Raportăm un caz de ciroză hepatică cu un revărsat pleural mare și recurent pe partea dreaptă care avea o sursă abdominală aparentă în absența ascitei. Revizuim caracteristicile și tratamentul hidrotoraxului hepatic în absența ascitei.

Hidrotoraxul hepatic este definit ca prezența revărsatului pleural semnificativ la un pacient cu ciroză fără boală pulmonară sau cardiacă primară 1. Mecanismele postulate pentru dezvoltarea revărsărilor pleurale la pacienții cu ciroză hepatică includ: hipoalbuminemie și scăderea scăderii presiunii oncotice a plasmei din vena azygo hipertensivă, scurgere limfatică din canalul toracic, trecerea lichidului ascitic în spațiul pleural prin intermediul canalelor limfatice. în diafragmă și transferul fluidului peritoneal direct prin defecte diafragmatice 2 .

Unilateralitatea obișnuită a hidrotoraxului hepatic ar putea fi atribuită unui factor congenital, dar nu mecanismelor fiziologice 3. Explicația cea mai probabilă pare să fie că lichidul ascitic trece prin fenestrații congenitale sau dobândite în diafragmă direct în spațiul pleural 2. Descrierea hidrotoraxului hepatic în absența ascitei este foarte rară 1. Fluxul de lichid ascitic în spațiul pleural a egalat rata producției de ascită la pacienții cu această entitate 3 .

Compoziția lichidului pleural din hidrotoraxul hepatic este similară cu cea a lichidului ascitic. Efuziunile pleurale asociate cu hipertensiunea portală sunt întotdeauna transudative 1. Scanările nucleare pot fi efectuate pentru a stabili diagnosticul hidrotoraxului hepatic cu o precizie destul de mare. Administrarea intra-peritoneală de 99mTc-albumină serică umană sau 99mTc-coloid de sulf poate fi utilizată pentru a demonstra comunicarea dintre spațiul peritoneal și cel pleural. Progresele recente în imagistica radiologică au permis anchetatorilor să examineze în detaliu defectele diafragmatice responsabile de dezvoltarea hidrotoraxului hepatic 1 .

Managementul este provocator și este frecvent asociat cu rezultate slabe în majoritatea cazurilor. Abordarea inițială este restricția dietetică a aportului de sodiu și adăugarea de diuretice. Toracocenteza poate fi efectuată la pacienții cu dispnee datorită hidrotoraxului hepatic pentru ameliorarea imediată a simptomelor. Când toracocenteza este necesară prea frecvent la pacienții cu restricție maximă de sodiu și diuretice optime, trebuie luate în considerare opțiuni de tratament alternative 1, 3 .

În ultimii ani, noile cunoștințe despre patogeneza acestei entități au condus la îmbunătățirea modalităților de tratament, cum ar fi șunturi portosistemice (TIPS) și toracoscopie asistată video (VATS) pentru închiderea defectelor diafragmatice. Ambele, deși măsuri temporare, sunt probabil cea mai bună punte la dispoziție pentru transplantul de ficat la pacienții selectați cu hidrotorax hepatic refractar 2, 3 .

Interese concurente
Niciunul nu a declarat
Detalii despre autor
Fadi Seif, M.D. Fellow, Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine, University Spitals Case Medical Center, Case Western Reserve University Facultatea de Medicină Lamia H. Ibrahim, MD, FCCP, Director al Centrului pentru Astm, Director Medical Student și rezident Educație pulmonară, Divizia Pulmonary, Critical Îngrijire și somn, Spitalul Universitar Case Medical Center. Profesor asistent de medicină, Facultatea de Medicină Case Western Reserve University, Louis Stokes Cleveland VAMC
CORESPONDENȚĂ: Fadi Seif, M.D. Fellow, Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine, University Spitale Case Medical Center, Case Western Reserve University School of Medicine
E-mail: [email protected]

  1. Kiafar C, Gilani N. Hidrotorax hepatic: concepte actuale de fiziopatologie și opțiuni de tratament. Annals of Hepatology 2008; 7 (4): 313-320
  2. Mentese BB, Kayhan B, Görgül A și colab. Hidrotorax hepatic în absența ascitei. Raportul a două cazuri și revizuirea mecanismului. Boli și științe digestive 1997; 42 (4): 781-788
  3. Gur C, Ilan Y, Shibolet O. Hidrotorax hepatic - fiziopatologie, diagnostic și tratament - revizuirea literaturii. Liver International 2004; 24 (4): 281-284


Articolul de mai sus este licențiat sub o licență internațională Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.