Kimberly A. Wong

un Departament de Medicină Internă, Universitatea din California Școala de Medicină Davis, Sacramento, California, SUA

neobișnuită

Kristin A. Olson

b Departamentul de Patologie, Universitatea din California Școala de Medicină Davis, Sacramento, California, SUA

Eric W. Chak

c Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Universitatea din California Școala de Medicină Davis, Sacramento, California, SUA

Abstract

Ascita abdominală este cel mai frecvent cauzată de hipertensiunea portală din ciroză hepatică. Atunci când este prezentă, hipertensiunea portală este asociată cu un gradient crescut de albumină ser-ascită (SAAG) ≥1,1 g/dL. În schimb, un cuvânt cheie SAAG: Ascită, ficat, mezoteliom

Introducere

Aproximativ 10 $ de cazuri de ascită în America de Nord și Europa de Vest se explică prin malignitate, mezoteliomul reprezentând doar 1 $ din astfel de cazuri [1]. Mezoteliomul peritoneal are o prevalență de 1 la 1.000.000 de indivizi pe an, cu aproximativ 250 de cazuri noi diagnosticate anual în Statele Unite [2]. Peritoneul este al doilea loc cel mai frecvent al mezoteliomului după pleură, cu mezoteliom peritoneal reprezentând 10-20 USD din toate mezotelioamele diagnosticate în Statele Unite [2]. Expunerea la azbest este cel mai recunoscut factor de risc pentru dezvoltarea bolii [3, 4]. Prezentarea semnelor și simptomelor includ dureri abdominale, creșterea circumferinței abdominale, pierderea în greutate, hernie cu debut nou și ascită incidentă [4, 5]. Diagnosticul este adesea întârziat și se bazează pe imagistica tomografică computerizată (CT) și pe laparoscopie pentru stadializare și biopsie de confirmare [5]. Opțiunile de tratament includ chirurgia citoreductivă, chimioterapia intraperitoneală și chimioterapia sistemică [2]. Timpul mediu de supraviețuire cu tratament variază de la 30 la 92 de luni [5].

Raport de caz

O femeie în vârstă de 73 de ani cu antecedente de 5 săptămâni de umflături abdominale a fost trimisă la o clinică de hepatologie. Nu avea antecedente de boli de ficat. Istoricul ei medical a inclus hipotiroidism și o histerectomie abdominală totală la distanță și salpingo-ooforectomie bilaterală pentru leiomiomate uterine. Nu avea antecedente de fumat, abuz de alcool sau expunere directă la azbest. Cele mai recente mamografii și colonoscopie au fost normale. Mama și sora ei au avut melanom, fratele ei a avut cancer la creier, iar tatăl ei a avut cancer de colon, prostată și vezică. Examinarea fizică a pacientului a evidențiat un abdomen nedistins și nici un edem la nivelul membrelor inferioare. O ecografie abdominală recentă a evidențiat un volum moderat de ascită, dar nu splenomegalie sau alte semne de hipertensiune portală. Panoul chimic de bază și chimiile hepatice au fost complet normale, deși un număr total de sânge a fost remarcabil pentru o trombocitoză ușoară (numărul de trombocite de 432.000/mm Proteina C reactivă a fost crescută la 3,5 mg/dL, sugerând inflamație sistemică. Serul Quantiferon Gold a fost negativ.

O paracenteză diagnostic a condus la îndepărtarea a 2 L de lichid seros caracterizat prin gradient de albumină ser-ascită (SAAG) de 0,5 g/dL, proteine ​​totale de 6,4 g/dL, lactat dehidrogenază normală (103 U/L) și glucoză normală de 99 mg/dL. Numărul de celule de lichid ascitic a dezvăluit 695 WBC/mm 3 cu 4 $ neutrofile și 73 $ limfocite. Pata Gram a fluidului nu a dezvăluit bacterii patogene, iar citologia a fost negativă pentru malignitate. Fluidul ascitic adenozin deaminază, bilirubină și amilază au fost, de asemenea, normale.

Testele imagistice nu au fost revelatoare cu privire la cauza ascitei ei. Ecocardiograma transtoracică a arătat o fracțiune normală de ejecție a ventriculului stâng și nici o dovadă de insuficiență cardiacă dreaptă. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a abdomenului cu și fără contrast nu a relevat o malignitate intraabdominală. O CT necontrastată a pieptului (contrastul s-a ținut din cauza alergiei la crustacee) a relevat cicatrici biapicale cu nodularități pleurale și subpleurale care au fost stabile în comparație cu imagistica anterioară. Scanarea ulterioară a tomografiei cu emisie de pozitroni nu a evidențiat absorbția de fludeoxiglucoză a acestor noduli, sugerând că sunt benigne. O endoscopie diagnostic superioară nu a evidențiat varice sau malignitate evidentă, iar biopsiile duodenale aleatorii au fost normale. O colonoscopie diagnostică repetată a fost normală. Biopsia hepatică transjugulară a relevat histologie hepatică normală, fără fibroză. Paracenteza recurentă a fost necesară pentru a controla ascita abdominală, în ciuda utilizării diureticelor orale.

În cele din urmă, s-a efectuat o laparoscopie de diagnostic și a relevat căptușeala peritoneală difuză cu depuneri mucinoase, mai concentrate în abdomenul superior și o masă plină de lichid asociată cu apendicele. Biopsiile peritoneale au evidențiat malignitate de grad scăzut, în concordanță cu mezoteliom. Sunt planificate chimioterapia și posibila chirurgie citoreductivă.

Discuţie

Ascita indusă de malignitate este relativ neobișnuită, adenocarcinomul ovarelor, sânului și stomacului reprezentând aproximativ jumătate din astfel de cazuri. Mezoteliomul este o cauză neobișnuită a ascitei induse de malignitate, reprezentând doar 1 USD din astfel de cazuri [1]. Aici, examinăm algoritmul de diagnostic stabilit pentru ascită și recunoaștem atât utilitatea, cât și limitele testării fluidelor ascitice.