Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, Elveția (G.R., S.L.N.)

pentru

Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, Elveția (G.R., S.L.N.)

  • Adauga la favorite
  • Descărcați citate
  • Urmăriți citatele
  • Permisiuni

Abstract

Descriere:

Organizația Mondială a Sănătății a elaborat aceste orientări pentru a oferi îndrumări cu privire la selectarea medicamentelor pentru tratamentul intensificării diabetului de tip 2 și la utilizarea insulinei (umană sau analogă) în diabetul de tip 1 și 2. Publicul țintă include clinicieni, decidenți politici, manageri naționali de programe de diabet și ofițeri de achiziții medicamentoase. Populația țintă este adulții cu diabet zaharat de tip 1 sau 2 în medii cu resurse scăzute în țările cu venituri mici sau mari. Orientările se aplică și populațiilor defavorizate din țările cu venituri ridicate.

Metode:

Recomandările au fost formulate de un grup de dezvoltare a ghidurilor de 12 membri și se bazează pe revizuiri sistematice de înaltă calitate identificate printr-o căutare a mai multor baze de date bibliografice în perioada 1 ianuarie 2007 - 1 martie 2017. GRADE (Gradarea recomandărilor de evaluare, dezvoltare și evaluare) sistemul a fost utilizat pentru a evalua calitatea dovezilor și puterea recomandărilor. Ghidul a fost evaluat de colegi de 6 evaluatori externi.

Recomandarea 1:

Oferiți o sulfoniluree pacienților cu diabet zaharat de tip 2 care nu realizează controlul glicemic numai cu metformină sau care au contraindicații pentru metformină (recomandare puternică, dovezi de calitate moderată).

Recomandarea 2:

Introduceți tratamentul cu insulină umană la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care nu realizează controlul glicemic cu metformină și/sau o sulfoniluree (recomandare puternică, dovezi de foarte mică calitate).

Recomandarea 3:

Dacă insulina nu este adecvată, se poate adăuga un inhibitor al dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4), un inhibitor al cotransportorului de sodiu-glucoză-2 (SGLT-2) sau un tiazolidinedionă (TZD) (recomandare slabă, dovezi de foarte mică calitate) ).

Recomandarea 4:

Utilizați insulina umană pentru a gestiona glicemia la adulții cu diabet de tip 1 și la adulții cu diabet de tip 2 pentru care este indicată insulina (recomandare puternică, dovezi de calitate scăzută).

Recomandarea 5:

Luați în considerare analogii de insulină cu acțiune îndelungată pentru a trata glucoza din sânge la adulții cu diabet de tip 1 sau tip 2 care au hipoglicemie severă frecventă cu insulină umană (recomandare slabă, dovezi de calitate moderată pentru hipoglicemie severă).

La nivel global, peste 400 de milioane de adulți trăiesc cu diabet (1), iar boala a provocat în mod direct 1,6 milioane de decese în 2015. Gestionarea glicemiei are un rol important în prevenirea dezvoltării și progresiei complicațiilor atât în ​​diabetul de tip 1, cât și în cel de tip 2. Populațiile defavorizate din punct de vedere economic au consecințe adverse mai mari ale diabetului și au șanse mult mai mari de a suporta cheltuieli medicale personale catastrofale decât persoanele fără diabet, în special în locurile în care sistemul de sănătate necesită taxe de utilizare sau se bazează pe asigurări private. Diabetul impune, de asemenea, o povară economică mare asupra sistemelor de sănătate și a economiilor naționale.

Ultimii ani au adus o mai bună înțelegere a mecanismelor fiziopatologice ale diabetului de tip 2 și au fost dezvoltate noi medicamente pentru controlul glicemic. Ghidurile Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 2013 pentru setări cu resurse reduse au recomandat metformina pentru tratamentul de primă linie al diabetului de tip 2, sulfoniluree pentru tratamentul de linia a doua și insulina umană pentru tratamentul de linia a treia (2). Noile medicamente orale și insulinele sunt în prezent comercializate intens la nivel global și sunt recomandate pentru intensificarea tratamentului în liniile directoare din țările cu venituri ridicate.

Una dintre funcțiile esențiale ale OMS este de a oferi îndrumări tehnice pentru o gamă largă de probleme de sănătate publică, destinate publicului global, dar care se concentrează asupra țărilor cu venituri mici și medii, unde expertiza tehnică și resursele financiare sunt adesea lipsite. Abordarea sănătății publice din orientările OMS abordează nevoile de sănătate ale unei populații, mai degrabă decât să se concentreze în principal pe pacienții individuali. În contextul gestionării diabetului, această abordare își propune să asigure un acces cât mai larg la servicii și medicamente la nivel de populație și să stabilească un echilibru între implementarea celui mai bine stabilit standard de îngrijire și ceea ce este fezabil pe scară largă în limita resurselor. setări.

Orientările au avut două obiective. Primul a fost să ia în considerare utilizarea inhibitorilor dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4), a inhibitorilor de sodiu - glucoză cotransporter-2 (SGLT-2), a tiazolidindionelor (TZD) și a insulinei ca tratament de linia a doua și a treia pentru controlul hiperglicemie la adulții neinsarcinati cu diabet de tip 2 după eșecul metforminei și sulfonilureelor. Analogii peptidei-1 de tip glucagon nu au fost luați în considerare, deoarece sunt rareori disponibili în țările cu venituri mici. Al doilea obiectiv a fost de a oferi îndrumări cu privire la utilizarea analogilor insulinei pentru diabetul de tip 1 și 2. Au fost luate în considerare numai analogii insulinei pentru care au fost disponibile comparații de studiu cu insulina umană. Aceste linii directoare (3) actualizează recomandările anterioare ale OMS privind tratamentul de linia a doua și a treia prin revizuirea medicamentelor mai noi care sunt comercializate cel mai frecvent în țările cu venituri mici și medii (2). Publicul țintă include oricine care pune în aplicare o abordare de sănătate publică a îngrijirii diabetului în medii cu resurse reduse, inclusiv clinicieni, decidenți politici, manageri naționali de programe pentru diabet și ofițeri de achiziții medicamentoase. Populația țintă de pacienți este adulții care nu sunt gravide, cu diabet de tip 1 sau 2, în condiții cu resurse reduse.

Procesul de elaborare și revizuire a orientărilor

Recomandare privind tratamentul de a doua linie a diabetului de tip 2

Recomandarea 1: Se administrează o sulfoniluree pacienților cu diabet de tip 2 care nu realizează controlul glicemic numai cu metformină sau care au contraindicații la metformină (recomandare puternică, dovezi de calitate moderată).

Când s-au adăugat la metformină, agenții hipoglicemianți evaluați au produs îmbunătățiri similare și semnificative statistic ale nivelului de hemoglobină A1c (HbA1c). Creșterea medie a nivelului de HbA1c cu placebo a variat de la 0,58% la 0,85% comparativ cu agenții activi (dovezi de calitate moderată). Agenții au avut un efect similar asupra nivelului de HbA1c comparativ unul cu celălalt, cu excepția inhibitorilor DPP-4, care au crescut nivelul HbA1c cu o medie de 0,12% (95% interval credibil [CrI], 0,01% până la 0,24%) comparativ cu sulfoniluree și 0,19% (CrI, 0,05% la 0,33%) comparativ cu TZD. Riscul de hipoglicemie severă a fost mai scăzut la inhibitorii DPP-4 (odds ratio [OR], 0,14 [CrI, 0,07 la 0,26]) și inhibitori SGLT-2 (OR, 0,09 [CrI, 0,02 la 0,44]) decât la sulfoniluree (moderat- dovezi de calitate). Atât inhibitorii DPP-4, cât și inhibitorii SGLT-2 au fost asociați cu o scădere modestă în greutate, în timp ce TZD și insulina bazală au fost asociate cu creșterea în greutate. Dovezile privind alte rezultate critice, cum ar fi calitatea vieții și complicațiile tardive, fie nu au fost disponibile, fie au o calitate foarte scăzută. Într-o analiză separată a unui subgrup de pacienți cu risc crescut de boli cardiovasculare (BCV), nu a existat nicio diferență semnificativă în mortalitatea prin BCV (dovezi de calitate foarte scăzută).

Medicamentele evaluate au funcționat, în general, în mod similar pentru scăderea glicemiei. Atât inhibitorii DPP-4, cât și inhibitorii SGLT-2 au conferit un risc mai scăzut de hipoglicemie severă decât sulfonilureele și au favorizat pierderea în greutate. Cu toate acestea, datele privind riscul absolut de hipoglicemie severă cu sulfoniluree au fost rare și au existat prea puține date despre rezultatele importante pe termen lung ale pacienților la persoanele cu diabet care nu prezintă un risc crescut de BCV. Mai mult, prețul acestor noi agenți orali este în prezent de câteva ori mai mare decât cel al insulinei umane în majoritatea piețelor. Prin urmare, grupul de experți a decis că recomandarea acestor agenți noi pentru utilizarea universală ca tratament de linia a doua sau a treia în condiții limitate de resurse ar fi prematură.

Recomandări referitoare la tratamentul de a treia linie a diabetului de tip 2

Recomandarea 2: Introduceți tratamentul cu insulină umană la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care nu realizează controlul glicemic cu metformină și/sau o sulfoniluree (recomandare puternică, dovezi de foarte mică calitate).

Recomandarea 3: Dacă insulina nu este adecvată *, se poate adăuga un inhibitor DPP-4, un inhibitor SGLT-2 sau un TZD (recomandare slabă, dovezi de foarte mică calitate).

* Insulina ar putea fi inadecvată atunci când circumstanțele îngreunează utilizarea acesteia (de exemplu, la persoanele care trăiesc singure și depind de alții pentru a administra injecția).

Când se adaugă la metformină și o sulfoniluree, numai insulina și TZD au scăzut semnificativ statistic nivelul HbA1c în comparație cu placebo (dovezi de calitate foarte scăzută). Atât inhibitorii DPP-4 (diferența medie, -0,23 kg [95% CI, -0,46 până la 0,00 kg]), cât și inhibitorii SGLT-2 (diferența medie, -0,33 kg [CI, -0,59 până la -0,07 kg]) au fost asociați cu pierderea în greutate în comparație cu TZD (dovezi de calitate moderată). Datele au fost insuficiente pentru toate celelalte rezultate critice și importante.

La persoanele cu diabet zaharat de tip 2, nu a existat nicio diferență semnificativă în nivelul HbA1c între glargină sau detemir în comparație cu insulina Hagedorn (NPH) cu protamină neutră (dovezi de calitate scăzută). Cu toate acestea, dovezile de calitate moderată au arătat mai puține evenimente hipoglicemice severe la persoanele tratate cu glargină (OR, 0,65 [CI, 0,49 până la 0,88]) sau detemir (OR, 0,37 [CI, 0,16 până la 0,92]). Greutatea corporală a fost mai mică cu detemir decât cu insulina NPH (diferență medie, -1,26 kg [CI, -1,78 până la -0,73 kg]) (dovezi de înaltă calitate). Nu au fost disponibile date despre alte rezultate critice și importante.

Recomandări referitoare la tipul de insulină pentru diabetul de tip 1 și 2

Recomandarea 4: Utilizați insulina umană * pentru a trata glucoza din sânge la adulții cu diabet de tip 1 și la adulții cu diabet de tip 2 pentru care este indicată insulina (recomandare puternică, dovezi de calitate scăzută).

Recomandarea 5: Luați în considerare analogi de insulină cu acțiune îndelungată pentru a trata glucoza din sânge la adulții cu diabet de tip 1 sau de tip 2 care au hipoglicemie severă frecventă cu insulină umană (recomandare slabă, dovezi de calitate moderată pentru hipoglicemie severă).

* Recomandarea 4 acoperă atât insulina umană cu acțiune scurtă (insulină umană obișnuită), cât și insulină umană cu acțiune intermediară (insulină NPH).

Pentru persoanele cu diabet de tip 1, diferența medie a nivelului de HbA1c între analogii de insulină cu acțiune scurtă și insulina umană obișnuită a fost de -0,15% (CI, -0,20% până la -0,10%) (dovezi de calitate scăzută). Analogii de insulină cu acțiune îndelungată și insulina NPH umană au avut efecte similare asupra nivelului de HbA1c (dovezi de calitate moderată). Atât detemirul, cât și glargina au redus riscul de hipoglicemie severă, dar numai reducerea cu detemir a fost semnificativă statistic (dovezi de calitate moderată). Nu au fost disponibile date despre alte rezultate critice și importante.

Nivelul mediu mai scăzut de HbA1c la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 tratați cu analogi de insulină cu acțiune scurtă comparativ cu cei tratați cu insulină umană obișnuită nu a fost considerat semnificativ clinic de grupul de dezvoltare a ghidurilor. Deși au existat dovezi de calitate moderată ale riscului redus de hipoglicemie severă cu analogi de insulină cu detemir cu acțiune îndelungată și glargină insulină atât în ​​diabetul de tip 1, cât și în cel de tip 2 și pierderea mică în greutate cu detemir în diabetul de tip 2, grupul de experți a concluzionat că raportul general beneficiul de la analogii insulinei a fost depășit de diferența mare de preț dintre insulina umană și analogii insulinei. Astfel, utilizarea universală a detemirului cu acțiune îndelungată și a analogilor de insulină glargină nu este recomandată, deși poate fi justificată în anumite circumstanțe, cum ar fi evenimente hipoglicemice severe inexplicabile și frecvente.

Discuţie

Diabetul de tip 2 este foarte răspândit în majoritatea mediilor, iar creșterea prevalenței a fost cea mai mare în țările cu venituri mici și medii din ultimele decenii. Aceste linii directoare sunt destinate setărilor cu resurse limitate ale sistemului de sănătate în care bugetul de îngrijire a sănătății poate fi epuizat rapid cu utilizarea pe scară largă a medicamentelor costisitoare de marcă. În astfel de situații, pacienții trebuie să plătească frecvent din buzunar pentru tratament. Liniile directoare se aplică și țărilor cu venituri ridicate în care pacienții cu resurse limitate au nevoie de îngrijiri bazate pe dovezi, care să țină seama de costuri și valoare.