Gajanan S. Gaude

Prof. și șef, departamentul de medicină pulmonară, J. N. Medical College și medic consultant în piept, Spitalul Prabhakar Kore și Centrul de cercetare medicală, Belgaum -590010, India

Abstract

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) poate provoca, declanșa sau exacerba multe boli pulmonare. Legătura fiziologică dintre GERD și boala pulmonară a fost studiată pe larg în tuse cronică și astm. Un medic primar întâlnește adesea pacienți cu manifestări esofagiene suplimentare de GERD în absența arsurilor la stomac. Pacienții pot prezenta simptome care implică sistemul pulmonar; durere toracică necardică; și tulburări ale urechii, nasului și gâtului. Iritarea locală a esofagului poate provoca simptome care variază de la indigestie, cum ar fi disconfortul toracic și durerea abdominală, până la tuse și respirație șuierătoare. Dacă acidul gastric ajunge în partea din spate a gâtului, acesta poate provoca un gust amar în gură și/sau aspirația acidului gastric în plămâni. Acidul poate provoca iritații la nivelul gâtului, picurare postnasală și răgușeală, precum și tuse recurentă, congestie toracică și inflamație pulmonară care duc la astm și/sau bronșită/pneumonie. Această revizuire clinică examinează potențialele mecanisme fiziopatologice ale manifestărilor pulmonare ale GERD. De asemenea, analizează informațiile clinice relevante referitoare la tuse cronică și astm bronșic legate de GERD. În cele din urmă, este discutată o strategie potențială de gestionare a GERD la pacienții pulmonari.

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o afecțiune în care esofagul devine iritat sau inflamat din cauza acidului care se retrage din stomac. Căptușeala interioară a stomacului rezistă la coroziunea acestui acid. Celulele care acoperă stomacul secretă cantități mari de mucus protector. Căptușeala esofagului nu împărtășește aceste caracteristici rezistente, iar acidul gastric îl poate deteriora. În mod normal, sfincterul esofagian inferior previne refluxul acid. Cu GERD, totuși, sfincterul se relaxează între rândunici, permițând conținutului stomacului și acidului coroziv să regurgiteze și să afecteze mucoasa esofagului. GERD afectează aproape o treime din populația adultă într-o anumită măsură, cel puțin o dată pe lună. Aproape 10% dintre adulți suferă de GERD săptămânal sau zilnic. Nu numai adulții, chiar și sugarii și copiii pot avea GERD. [Figura 1] demonstrează reflux de acid gastric în esofag și trahee.

reflux

Acidul gastric refluxează în esofag și trahee

Cauzele GERD

Nimeni nu cunoaște cauza exactă a refluxului gastro-esofagian. Următorii sunt câțiva factori care contribuie la slăbirea sau relaxarea sfincterului esofagian inferior, îngreunând refluxul:

Stil de viață - Consumul de alcool sau țigări, obezitate, postură slabă (înclinare).

Medicamente - blocante ale canalelor de calciu, teofiline, nitrați, antihistaminice.

Dieta - Alimente grase și prăjite, ciocolată, usturoi și ceapă, băuturi cu cofeină, alimente acide precum citrice și roșii, alimente picante, arome de mentă.

Obiceiuri alimentare - Consumați mese mari, mâncați cu puțin timp înainte de culcare.

Alte afecțiuni medicale - hernie hiatică, sarcină, diabet, creștere rapidă în greutate.

Manifestări pulmonare ale GERD

Din punct de vedere istoric, manifestările pulmonare au fost recunoscute ca o posibilă consecință a GERD. Un progres major în înțelegerea manifestărilor extraesofagiene vine din recunoașterea faptului că un număr semnificativ de pacienți cu astm sau tuse cronică, în special dacă este nocturnă, au ca declanșator refluxul gastroesofagian [1]. Simptomele extraesofagiene ale GERD sunt foarte răspândite în rândul pacienților cu simptome tipice frecvente și rare ale GERD.

GERD poate provoca diverse manifestări pulmonare: tuse cronică, astm bronșic, bronșită, pneumonie și fibroză interstițială [Tabelul 1]. Dintre acestea, tusea cronică și astmul bronșic sunt manifestări mai frecvente ale GERD, iar acestea vor fi discutate mai detaliat în această revizuire.

tabelul 1

Tulburări respiratorii asociate cu boala de reflux gastroesofagian *

Astm bronșic (sindrom de reflux de astm)
Tuse cronică persistentă (sindrom de tuse de reflux)
Bronșită cronică
Complicații ale aspirației pulmonare
(Abces pulmonar, bronșiectazie, pneumonită de aspirație)
Fibroza pulmonară idiopatică
Boala pulmonară obstructivă cronică
Sindromul de apnee obstructivă în somn

Prevalenta

Patogenie

Mecanismul unei legături între astm și GERD

Manifestari clinice

Mulți pacienți cu astm bronșic raportează simptome GERD, inclusiv arsuri la stomac, regurgitare și disfagie. Unii pacienți pot avea GERD tăcut clinic, în special în contextul astmului dificil de tratat. [18] Un grad ridicat de disfuncție esofagiană a fost, de asemenea, raportat la pacienții cu astm, incluzând dismotilitatea esofagiană, hipotensiunea sfincterului esofagian inferior și un test pozitiv Bernstein. Anomaliile motilității esofagiene specifice la pacienții cu astm includ motilitatea esofagiană ineficientă, cu o prevalență raportată de 53,3%; esofagul spărgător de nuci în 7,6%; și presiune scăzută a sfincterului esofagian inferior la 15,4% dintre pacienți. [19] Endoscopia ar putea dezvălui, de asemenea, esofagită sau esofag Barrett la pacienții cu astm, deși majoritatea vor avea esofagită [20] Comparativ cu controalele normale, pacienții cu astm au o frecvență mai mare a simptomelor de reflux; cea mai frecventă hipotensiune a sfincterului esofagian inferior, prin manometrie; și creșterea duratei de contact cu acidul esofagian, prin monitorizarea pH-ului pe 24 de ore, toate acestea susținând în continuare asocierea dintre GERD și astm. [9]

Cele mai frecvente cauze ale tusei cronice sunt picurarea postnasală, astmul și GERD. Ar trebui să se poată prevedea tuse din cauza GERD la următoarele categorii de pacienți: cei care nu iau inhibitori ai ECA, nefumătorii, cei cu radiografie toracică normală, cei cu test bronho-provocator negativ pentru astm și cei cu tuse persistentă în ciuda eficacității tratament pentru picurare postnasală. [21] Un studiu a confirmat că pacienții cu tuse și GERD au redus semnificativ sensibilitatea laringofaringiană la stimulii aerului în comparație cu subiecții sănătoși, ceea ce ar putea duce la un risc crescut de aspirație. Sa constatat că expunerea la cantități mici de acid afectează semnificativ integritatea senzorială a laringofaringelui. [22]

Diagnosticul manifestărilor pulmonare ale GERD

Istoricul pacientului este o parte extrem de importantă a diagnosticului de astm asociat GERD. Diagnosticul este important de luat în considerare, totuși, deoarece îmbunătățirea semnificativă a simptomelor și a controlului astmului apare cu GERD tratat corespunzător. [16] Anumite indicii clinice pot fi utile în identificarea astmului asociat cu GERD. Simptomele pacienților care sugerează refluxul includ tuse nocturnă, agravarea simptomelor astmului bronșic după consumul unei mese mari, consumul de alcool sau starea în decubit dorsal. GERD trebuie luat în considerare la astmaticii care se prezintă inițial la vârsta adultă, la cei fără o componentă intrinsecă și la cei care nu răspund la bronhodilatatoare sau terapie cu steroizi. Un indiciu suplimentar poate fi dezvoltarea simptomelor de reflux înainte de apariția astmului sau arsurile la stomac care anunță un atac de astm. Pacienților cu tuse cronică trebuie să li se facă istoric și să se efectueze examinarea fizică pentru a evalua cauzele frecvente ale tusei (astm, sinuzită, GERD, inhibitori ai ECA), precum și radiografia toracică. GERD trebuie luat în considerare dacă există simptome gastro-intestinale tipice sau dacă tusea rămâne inexplicabilă după investigații standard. Diagnosticul GERD ca cauză a tusei se poate face cu certitudine numai atunci când tusea dispare cu o terapie specifică anti-reflux.

Managementul GERD la pacienții cu manifestări pulmonare

Tratamentul pentru GERD are ca scop reducerea refluxului anormal, sau a refluxului de acid, în esofag; prevenirea vătămării esofagului sau ajutarea acestuia la vindecare dacă a apărut deja vătămare; prevenirea reapariției GERD; și prevenirea complicațiilor GERD.

Tratamentul inițial

Tratamentul pentru persoanele care au simptome de GERD începe cu modificări ale stilului de viață. Dormitul cu capul crescut la pacienții cu episoade documentate de reflux nocturn, renunțarea la fumat, reducerea greutății și dieta cu conținut scăzut de grăsimi [Tabelul 2]. O analiză sistematică a tuturor studiilor publicate a concluzionat că tratamentul medical pentru GERD a îmbunătățit simptomele astmului bronșic la 69% dintre pacienți, reducerea consumului de medicamente pentru astm la 62% și îmbunătățirea PEFR la 26% dintre pacienți. [42] Gibson și colab. [43] au efectuat o revizuire sistematică a 12 studii randomizate, controlate cu placebo, folosind metodologia Cochrane și au concluzionat că nu există îmbunătățirea generală a astmului în urma tratamentului pentru GERD; și a subliniat, așa cum au făcut alții, [44] multe defecte în concepțiile și metodologiile studiilor, astfel încât nu s-au putut trage concluzii clare. Mai multe studii recente au vizat concentrarea asupra pacienților cu GERD și/sau astm dificil de tratat Un studiu [35] care a utilizat PPI pentru a trata pacienții cu astm și GERD pe o perioadă de 3 luni a arătat că 73% dintre pacienți au prezentat o ameliorare marcată a simptomelor de astm sau creșterea s și PEFR. Tratamentul a redus simptomele astmului cu 57% după 3 luni. Pacienții cu cea mai mare probabilitate de a beneficia de terapie au fost cei cu insuficiență frecventă sau reflux excesiv de acid esofagian proximal.

masa 2

Tratamentul astmului bronșic - Studii randomizate controlate cu inhibitori ai pompei de protoni publicate în ultimii 10 ani

Autor Număr de pacienți Tratament Simptome de astm PEFRFEV1
Shimuzu și colab. [37]30Lanzoprazol 30 mg timp de 8 săptămâniÎmbunătățitÎmbunătățitNeschimbat
Kiljender și colab. [40]107Omeprazol 40 mg timp de 8 săptămâniÎmbunătățit * NeschimbatÎmbunătățit
Kiljender și colab. [35]770Esomeprazol 80 mg timp de 16 săptămâniN/ANemodificat @ N/A
Stordal și colab. [38]38Omeprazol 20 mg timp de 12 săptămâniNeschimbatN/ANeschimbat
Boeree și colab. [37]36Omeprazol 80 mg timp de 12 săptămâniNeschimbatNeschimbatNeschimbat
Littener și colab. [39]207Lansoprazol 60 mg timp de 24 de săptămâni$ Neschimbat NeschimbatNeschimbat
Jiang și colab. [41]30Omeprazol 20 mg și domperidonă 30 mg timp de 6 săptămâniÎmbunătățitÎmbunătățitÎmbunătățit

NA: Nu este disponibil;

Alte probleme respiratorii

Rolul chirurgiei în GERD

Chirurgia de fundoplicare este cea mai frecventă intervenție chirurgicală utilizată pentru tratarea GERD. Poate fi utilizat pentru tratarea simptomelor GERD care nu au fost bine controlate de medicamente. În chirurgia fundoplicării, fundul stomacului este înfășurat în jurul esofagului și cusut în loc pentru a întări sfincterul esofagian inferior. Unele proceduri relativ noi chirurgicale utilizate pentru tratarea GERD sunt încă în curs de încercări pentru a determina siguranța și eficacitatea lor pe termen lung. Acestea includ procedura de radiofrecvență Stretta, în care energia de radiofrecvență este livrată printr-un endoscop pentru a strânge sfincterul esofagian inferior; și procedura EndoCinch, în care un dispozitiv de cusut endoscopic este utilizat pentru a realiza o serie de suturi care reglează sfincterul esofagian inferior astfel încât să blocheze refluxul acid mai eficient.

Abordare pentru diagnosticarea și gestionarea simptomelor extraesofagiene legate de GERD