Managementul medical al obezității Nirav Rana, MD Chirurg bariatric Bariatrx Jeanne M. Ferrante, MD, MPH Profesor asociat Robert Wood Johnson Școala de medicină Medicină de familie și sănătate comunitară

video

Dezvăluiri Dr. Ferrante a primit un grant/sprijin de cercetare de la Horizon Health Innovations în ultimele 12 luni. Dr. Rana nu are nimic de dezvăluit relevant pentru această prezentare.

Obiective Identificați pacienții care ar beneficia de o intervenție chirurgicală pentru tratamentul obezității și a condițiilor sale comorbide asociate. Discutați despre beneficiile clinice ale chirurgiei bariatrice Discutați despre managementul pe termen lung al pacienților după intervenția chirurgicală bariatrică

Tendințe în prevalența obezității 1976-2010 Obezitatea a atins proporții epidemice în Statele Unite. Procentul adulților cu vârste cuprinse între 20 și 74 de ani care sunt obezi a crescut din anii 1970, cu cele mai mari creșteri care au avut loc la sfârșitul anilor 1980 și 90 Tendințe similare au fost observate în rândul bărbaților și femeilor.

Cea mai mare prevalență este la femeile negre non-hispanice (58 Cea mai mare prevalență este la femeile negre non-hispanice (58,5%) și la cele care sunt sărace sau mai puțin educate și aceste subpopulații sunt mai predispuse la discriminare în funcție de greutate sau la prejudecată în funcție de greutate.

Determinarea tratamentului Tratamentul IMC 25-26,9 Stil de viață sănătos 27-29,9 Stil de viață sănătos; Medicamente dacă există factori de risc suplimentari 30-39.9 Terapie comportamentală intensivă; Medicamente; Chirurgie dacă IMC> 35 și comorbidități> 40 terapie intensivă comportamentală; Medicamente; Interventie chirurgicala

Opțiuni de tratament Corectați problemele metabolice subiacente Dieta, exercițiile fizice, terapia comportamentală Medicamente Optimizați medicația curentă Medicamente anti-obezitate Chirurgie bariatrică

Dieta și exerciții Dieta cu conținut scăzut de calorii:  500-1000 kcal/zi Femeile: 1200-1500 kcal/zi Bărbați: 1500-1800 kcal/zi Dieta foarte scăzută în calorii: 800 calorii sau mai puțin 3-6 luni (IMC> 50) Înainte de operație sau program pe termen lung de pierdere în greutate Exercițiu aerob zilnic

60 de minute antrenament cu greutăți după îndeplinirea obiectivelor aerobice

Cu conținut scăzut de carbohidrați vs. Dieta cu conținut scăzut de grăsimi Nu contează ce fel de dietă Pierderea în greutate similară (11% la 6 și 12 luni, 7% la 24 de luni) Scăderea tensiunii arteriale similare Scăderea LDL și TG similar Creșterea HDL (20%) în carbohidrați menținerea pierderii indicelui glicemic scăzut, dieta cu proteine ​​mai ridicate

Index glicemic scăzut http://www.the-gi-diet.org/lowgifoods/ Fructe- cireșe, prune, grapefruit, piersici, prune uscate, mere, pere, struguri, portocale, căpșuni - evitați pepenele verde, cu excepția sfeclei, dovleacului, pastarnac Paste de grau, fettuccini de ou, spaghete, orez brun, orez alb cu cereale lungi Evitati painea alba, bagel, bagheta franceza

Modificare comportamentală Auto-monitorizare Stabilirea obiectivelor Activități de control al stimulului, indicii, circumstanțe și practici care favorizează mâncarea și gustarea fără mâncare Mâncați cele mai multe mese acasă Beți 500 ml apă înainte de fiecare masă Somn optim (7-8 ore) prea puțin somn duce la scăderea masa musculară și creșterea masei grase (Nedeltcheva și colab., 2010 Ann Intern Med; 153 (7): 435-41.)

Coduri de consiliere preventivă Screening pentru obezitate și consiliere dietetică (V65.3) Consiliere pentru exerciții fizice (V65.41) CPT 99401 (15 min) 99402 (30 min) 99403 (45 min) 99404 (60 min) Utilizați-le dacă sunt separate de o vizită preventivă Utilizați modificatorul -25 dacă este împreună cu serviciul E/M 99401

80 USD Nu utilizați coduri ICD-9 pentru obezitate precum 278,00 pentru aceste coduri CPT

Acoperirea Medicare pentru Terapia Comportamentală Intensivă a Obezității (G0447) Medic de îngrijire primară sau NP/PA/specialist medical asistent medical certificat - față x 15 minute Până la 22 de vizite pe parcursul a 12 luni La fiecare 1 săptămână (Luna 1), la fiecare 2 săptămâni -6) Dacă pierde 3 kg, continuați la fiecare 4 săptămâni (lunile 7-12) Dacă nu, puteți reevalua după 6 luni 5A: Evaluare, Recomandare, Acord, Asistență, Aranjare Nu se plătește separat cu o altă întâlnire De la 29 noiembrie 2011, Medicare a acoperit intensiv terapie comportamentală pentru obezitate fără nicio deducere sau coplată. Plata este de aproximativ 25 USD pe vizită Nu separat

Coduri Medicare IMC ICD-9 ICD-10 30-30.9 V85.30 Z68.30 31-31.9 V85.31: 39-39.9 V85.39 Z68.39 40-44.9 V85.41 Z68.41 45-49.9 V85.42 Z68 .42 50-59.9 V85.43 Z68.43 60-69.9 V85.44 Z68.44> 70 V85.45 Z68.45

Exemple de 5 A Evaluează „Spune-mi ce mănânci de obicei la micul dejun”. „Câtă activitate faci într-o zi obișnuită?” Sfătuiți „Păstrați un jurnal alimentar și reduceți-vă caloriile la 1200 pe zi”. De acord „Ați fi de acord cu o dietă săracă în carbohidrați?” Asistență „Iată un prospect despre alimentele cu indice glicemic scăzut”. Aranjați „Întoarceți-mă să mă vedeți peste o săptămână, ca să putem vedea cum vă descurcați”. „Să vă programăm să vedeți un nutriționist”.

Medicamente Optimizați medicamentele actuale Medicamente anti-obezitate Pe termen scurt: benzfetamină, dietilproprie, fendimetrazină, fentermină Pe termen lung Inhibă absorbția grăsimilor: orlistat (Xenical, Alli) Scăderea apetitului fentermină/topiramat (Qsymia) lorcaserin (Belviq) Pe termen scurt: 8-12 săptămâni, toate aminele simpatomimetice care scad pofta de mâncare fentermina crește eliberarea și recaptarea noradrenalinei și dopaminei. Efectul său anorexiant apare ca urmare a stimulării în centrul sățietății în zonele hipotalamice și limbice ale creierului. Efecte secundare Orlistat: flatulență, scaun gras/gras, defecație crescută și incontinență fecală.

Optimizați medicamentele Alternative medicamentoase Agenți antidiabetici Insulină; meglitinide; sulfoniluree (gliburidă, glipizidă); tiazolidindione Acarbose (Precose); exenatidă (Byetta); glimepiridă (Amaryl); metformin (Glucophage); miglitol (Glyset); pramlintidă (Symlin) Agenți neurologici Anticonvulsivanți (acid valproic [Depakene], gabapentin [Neurontin], carbamazepină [Tegretol]); Lamotrigină cu litiu (Lamictal); topiramat (Topamax); zonisamidă (Zonegran)

Alternative medicamentoase Agenți psihiatrici Antipsihotice (clozapină [Clozaril], olanzapină [Zyprexa] și risperidonă [Risperdal]) Inhibitori de monoaminooxidază (de exemplu, fenelzină [Nardil]) Unele SSRI (paroxetină [Paxil]) Imipriptinelină triciclică (A) (Abilify); ziprasidonă (Geodon) Transilcipromină (Parnat) Bupropion (Wellbutrin); venlafaxină (Effexor); fluoxetină (Prozac) Desipramină (Norpramin); protriptilină

Alternative medicamentoase Agenți de tensiune arterială Blocanți alfa-adrenergici Blocanți beta-adrenergici (în special propranolol) Doxazosin (Cardura) Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanți ai receptorilor de angiotensină; blocante ale canalelor de calciu; beta-blocante selective Alte corticosteroizi Acetaminofen; medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Medicamente Orlistat (Xenical, Alli) Inhibitor lipazic: inhibă absorbția grăsimilor 120 mg tid în timpul sau până la 1 oră după masă Efecte secundare: flatulență, scaun gras, diaree și incontinență a scaunelor Reduce absorbția vitaminelor liposolubile și a beta-carotenului: luați vitamine cu 2 ore înainte sau 1 oră după masă

Medicamente Fentermină-topiramat (Qsymia) Doză mică: 7,5 mg/46 mg  8,0% pierdere în greutate Doză mare: 15 mg/92 mg  10,5% pierdere în greutate Efecte secundare: ritm cardiac crescut, palpitații, somnolență, parestezii, pierderea memoriei, confuzie Contraindicat în sarcină (fisură orofacială) și CAD/instabilitate recentă sau instabilă Evaluarea riscului și strategia de atenuare (REMS) Qsymia disponibilă din septembrie 2012: Qsymia a fost acoperită de aproximativ o treime din companiile de asigurări ale pacienților, cu o coplată suplimentară de 50 USD . Pentru cei fără asigurare, medicamentul pentru slăbit va costa aproximativ 150 USD pe lună în numerar. Fentermina este o amină simpaticomimetică care mărește eliberarea și recaptarea de norepinefrină și dopamină. Mecanismul exact al efectului topiramatului este investigat activ. Zonisamida 400 mg, a produs o pierdere în greutate mai mare decât placebo, o medie de 16 lb (7,3 kg) la 1 an, comparativ cu 8,8 lb (4,0 kg) la pacienții cărora li s-a administrat placebo. REMS: ghid de medicamente, broșură pt, program voluntar de formare formală pentru prescriptori (teratogenitate și contracepție de stres), farmacii on-line special certificate (la farmacii cu amănuntul certificate la mijlocul lunii aprilie) pentru a-l elibera.

Medicamente Lorcaserin (Belviq) 10 mg bid activează selectiv receptorii 5-HT2C pe neuronii anorexigenici din hipotalamus  scade consumul de mâncare și promovează sațietatea 4,5% - 5,8% pierderea în greutate Efecte secundare: cefalee, amețeli, oboseală, somnolență, greață, gură uscată, constipație Sarcina contraindicată, precauție CHF Tocmai a ieșit pe 7 iunie. Costul cu ridicata al Belviq este puțin sub 200 USD pe lună, cu toate acestea, prețul pe care îl plătesc pacienții va depinde de acoperirea lor de asigurare. Medicamentele anterioare, fenfluramină și dexfenfluramină, au fost eliminate de pe piață din cauza valvulopatiei cardiace - datorită activării receptorilor de seotonină 2B pe celulele interstițiale cardiace.

Numărul de intervenții chirurgicale bariatrice efectuate Societatea americană pentru chirurgia metabolică și bariatrică

Indicații IMC> 40 kg/m2 sau IMC> 35 kg/m2 cu o comorbiditate medicală asociată agravată de obezitate Terapie dietetică eșuată Stabilă psihiatric fără dependență de alcool sau consum ilegal de droguri Cunoștință despre operație și sechela sa Individuale motivate Probleme medicale care nu împiedică supraviețuirea probabilă din interventie chirurgicala

Afecțiuni legate de obezitate Diabet Hipertensiune arterială Hiperlipidemie Boală respiratorie Apnee în somn Depresie Irregularitate menstruală Boală cardiovasculară Incontinență de stres urinar Astm/tulburări pulmonare Boală de reflux gastroesofagian (GERD) Boală articulară degenerativă (DJD) Insuficiență cardiacă congestivă Boli coronariene Accident vascular cerebral Osteormenită Cancer

Preop Evaluare Vizite nutriționiști Evaluare psihologică Exercițiu Evaluare fiziologie EGD cu biopsii pentru H. pylori UGI seria IVC plasarea filtrului Evaluare cardiopulmonară Sânge de rutină Niveluri de vitamine

Bandă gastrică reglabilă Bandă din silicon Înconjoară stomacul proximal Procedură pur restrictivă

Rubino F. Annals of Surgery • Vol 244, Nov 2006 Teoria Foregut Excluderea Duodenului din tranzitul nutrienților previne secreția de semnal care promovează rezistența la insulină și DM tip 2 Rubino F. Annals of Surgery • Vol 244, Nov 2006

Gastrectomia mânecii Se creează un tub gastric de 60 până la 120 ml Induce pierderea în greutate prin 2 mecanisme: 1) Restricție mecanică 2) Modificare hormonală 1) ... prin rezecția curburii mai mari a stomacului 2) ... prin îndepărtarea unei mari părți a țesutului de producție a grelinei

Gastrectomie pe manșon Rezultate pe termen lung n = 53, av. follow-up 6 ani% EWL 57% GERD nou 21% (3% preop) Scurgere 4,9% Mortalitate Împiedică J. Ann Surg 252: 319-324 2010 33

Bypass morbiditate preoperatorie versus bandă 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Rezoluție bandă bypass% DM HTN Dislipidemie OSA Morbiditate preoperatorie Tice J. Am J Med. Vol. 121, 10, 2008 34

Comparația benzii de metaanaliză chirurgie bariatrică% Bypass manșon% EWL 49 57 63 Remisie DM 47 83 Mortalitate 0,2 1 0,6 Morbiditate 33 9 7 Vit Def 32 58 Buchwald, H. JAMA 2004 35

Chirurgie bariatrică versus terapie medicală intensivă Schimbarea IMC Terapie medicală intensivă Manșon gastric Bypass gastric Schauer P, NEJM 2012

Managementul pe termen lung după chirurgia bariatrică

Complicații pe termen lung Complicații pe termen scurt: stenoză stomală, hernie incizională, ulcer marginal, constipație Colelitiază Sindrom de dumping: dureri abdominale, N/A, diaree, tahicardie, înroșire, amețeli loc anastomotic chirurgical: hematemeză, melenă: evitarea pe termen lung a AINS Constipație: aport slab de lichide, malapțiune, evitarea agenților de încărcare granulari Colelitiază: consecință comună a pierderii rapide în greutate (Colesterolul este activat din țesutul gras și secretat în bilă, ducând atât la colesterol suprasaturare și diminuarea contracțiilor vezicii biliare) - apare la până la 50% dintre pacienți (colecistectomie profilactică sau utilizarea terapiei cu sare biliară - ursodiol) Sindromul de dumping: simptome procolinergice din procedurile malabsorptive, aflux de carbohidrați nedigerați în jejun. Vărsături: tăierea alimentelor în porții mici, mestecarea temeinică a alimentelor, mâncarea lentă, așteptarea 1 oră după masă înainte de a bea ceva.

Complicații pe termen lung Deficiențe nutriționale: calciu/Vit D, fier/acid folic, vitamine B, proteine, potasiu, Mg Paniculită: antibiotice, igiena pielii, excizie chirurgicală Malabsorbția medicamentelor orale: evitați medicamentele cu eliberare prelungită - utilizați soluții cu eliberare rapidă sau orală Excesul de piele poate cântări între 22 și 33 de kilograme

Test de laborator Perioada de urmărire Teste de laborator La fiecare 3 luni x 1 an CBC, glucoză, creatinină La fiecare 6 luni x 1 an Testele funcției hepatice, proteine ​​și albumine, studii de fier, vitamina B12/folat, calciu, Mg, vitamina D, PTH dacă hipercalcemic În fiecare an după aceea Toate cele de mai sus

Dieta Proteine ​​adecvate: 80 g pe zi Mănâncați încet, mestecați bine, tăiați alimentele în bucăți mici Evitați lichidele cu 15-30 minute înainte, în timpul și după mese Evitați băuturile carbogazoase/folosind paiele Evitați alimentele foarte uscate, pâinea, legumele fibroase

Suplimente Supliment Restrictiv Malabsorptiv Citrat de calciu 1.500 mg/zi 1.500-2.000 mg/zi Fier elementar --------- 18 - 27 mg/zi Multivitamine cu minerale O/zi Două/zi Vitamina B12 350 mcg/zi la 500 mcg/zi SL 1000 mcg IM lunar Vitamina D 400 până la 800 UI/zi 2.000 UI zilnic Suplimentarea cu vitamină va fi necesară pe tot parcursul vieții pacientului.

Sarcina după intervenția chirurgicală bariatrică Așteptați 12-24 luni Monitorizați starea nutrițională și deficiențele Evaluați temeinic simptomele gastrointestinale Femeile cu sindrom de dumping pot să nu tolereze testul de glucoză de 50 g. Evitați AINS în perioada postpartum. Nu trebuie să afecteze travaliul și nașterea. nu este afectat de pierderea rapidă a greutății materne și astfel pacientul poate atinge obiectivele de scădere în greutate. Problemele gastrointestinale frecvente în timpul sarcinii necesită o evaluare amănunțită și consultarea cu un chirurg bariatric pentru a determina dacă acestea sunt legate de operație.