Hipoglicemia la copii și adolescenți poate fi descrisă ca lupusul tulburărilor metabolice. Poate fi greu de diferențiat dacă hipoglicemia provoacă simptome sau este rezultatul unei probleme de bază.

Cazul 1. Un bărbat în vârstă de 15 zile născut pe termen lung, fără spitalizări prealabile sau antecedente medicale, este transferat la secția de urgență pediatrică dintr-un mic departament de urgență din mediul rural, cu plângerea principală de „letargie din această dimineață”. La unitatea de transfer, sugarul a reacționat doar la stimuli dureroși, a fost hipotermic și a efectuat o pregătire parțială de sepsis (totul, cu excepția LP); a primit un bolus de 20 cc/kg în timp ce aștepta transportul EMS.

Cazul 2. O femeie de 2,5 zile născută la celălalt spital din oraș, pe termen lung, fără complicații, dar care nu s-a blocat bine, ajunge la secția de urgență „arătând albastră” și este repezită la un pat. În timp ce asistentele se grăbesc să obțină elemente vitale, puneți pacientul pe un monitor și încercați să obțineți o greutate, dacă timpul permite. Nou-născutul pare puțin iritabil, dar este consolabil cu mama. Vitalii demonstrează un copil afebril, tahicardic și tahipneic. Sondajul dvs. principal demonstrează același lucru, fără murmure, dar apreciați cianoza periferică cu o anumită cianoză periorală. Cereți să începeți o linie, să obțineți laboratoare, cultură, UA și urină, așezați pacientul pe oxigen și mergeți să luați ultrasunetele pentru a face un ECHO.

Cazul 3. O fetiță de 4 ani fără antecedente medicale sau chirurgicale ajunge la ED cu o mamă care a adus-o pentru că se comportă „amuzant” acasă. La sosire găsiți o fată cu aspect sănătos, care doarme în brațele mamei sale. Când încerci să o trezești, ea se trezește. Sondajul dvs. principal nu a fost impresionant. Rugați asistenta să obțină elemente vitale în timp ce mergeți la computer pentru a introduce comenzi. Pe drum, auzi mama strigând: „Are o criză, ajută!” Te grăbești repede înapoi în cameră și observi că fata are o criză tonico-clonică generalizată.

fundal
Hipoglicemia la copii și adolescenți poate fi descrisă ca lupus sau sifilis al tulburărilor metabolice. Poate fi greu de diferențiat dacă hipoglicemia este cauza simptomelor sau este rezultatul unor tulburări subiacente, cum ar fi hiperinsulinismul, tulburările de depozitare a glicogenului, tulburările acizilor grași, deficiențele hormonale și defectele metabolice sau dacă este rezultatul sepsisului, și anomalii ale SNC.

Hipoglicemia poate fi împărțită în asimptomatică și simptomatică. Hipoglicemia asimptomatică este definită la un nivel prestabilit de glucoză plasmatică (PG) fără semne sau simptome asociate de hipoglicemie. Hipoglicemia simptomatică este definită la un nivel prestabilit de PG, cu semne și simptome asociate de hipoglicemie. Valoarea limită a PG pentru definirea hipoglicemiei pediatrice variază în funcție de protocolul spitalului și chiar în rândul cercetătorilor. Această dezbatere este deosebit de pertinentă în grupul de vârstă neonatală, deoarece nou-născuții pot avea în mod normal niveluri scăzute de glucoză - până la 35 mg/dL și rămân asimptomatice - sau până la 45 mg/dL și prezintă simptome de hipoglicemie. În plus, există o dezbatere cu privire la limita de vârstă care diferențiază un nou-născut de un sugar. Vezi Tabelul 1 pentru cele mai frecvente limite ale valorii PG care, chiar și atunci când un pacient este asimptomatic, ar trebui tratate, precum și cele mai frecvente limite de vârstă pentru nou-născuți și sugari. Pacienții diabetici, deoarece sunt obișnuiți cu niveluri mai ridicate de PG, pot deveni simptomatici la niveluri mai ridicate de PG. Este dificil să se facă o definiție strictă care se aplică tuturor pacienților pediatrici; prin urmare, am folosit ceea ce am înțeles ca fiind limite acceptate pe scară largă.

tulburărilor

Sursa principală de energie pentru făt, nou-născut și pacientul pediatric este glucoza. Creierul pacientului pediatric, în special la nou-născuți și sugari, utilizează până la 90% din glucoza corporală totală. În plus, pacienții copii și adolescenți au o rată mai mare de rotație a glucozei pe kg din cauza
raportul creier-corp este mult mai mare decât la pacienții adulți. Aceste caracteristici se combină pentru a oferi pacienților pediatrici un risc inerent mai mare de hipoglicemie. La naștere există o întrerupere a aportului constant de glucoză din placentă, lăsând nou-născutului să își folosească propriile depozite de glucoză din corp prin descompunerea glicogenului, a acizilor grași liberi și a proteinelor. Depozitele neonatale de glicogen se epuizează rapid, iar gluconeogeneza începe în câteva ore de la naștere. Cam pe la
La 4-8 ore după naștere, majoritatea nou-născuților se află într-o stare constantă a nivelurilor PG, dar în curând vor necesita o sursă externă de glucoză din cauza riscului real de hipoglicemie, care, atunci când este prelungită, poate avea sechele neurologice pe termen lung.

Semne si simptome
La adulți sau copii verbali pot exista semne mai evidente de hipoglicemie, cum ar fi foamea sau iritabilitatea. Cu toate acestea, nou-născuții, sugarii și tinerii copii și adolescenți sunt incapabili să-și verbalizeze simptomele; de aceea, clinicianul instruit trebuie să fie conștient de semnele și simptomele subtile. Simptomele hipoglicemiei pot fi confundate cu toxidromii, starea postictală, sepsis, meningită, anomalie cardiacă congenitală și multe alte diagnostice (vezi Tabelul 2).

PERLA: Atunci când pacienții sănătoși prezintă confuzie, cu activitate asemănătoare convulsiilor, modificate și par să aibă un toxidrom, verificați întotdeauna zahărul din sânge!

Lucrare
Pentru sugarul sau copilul cu hipoglicemie care nu se explică ușor prin istoric (de exemplu, un copil cu diabet zaharat care a primit insulină, dar nu a reușit să mănânce sau o ingestie clară de hipoglicemie orală), medicul de urgență joacă un rol vital de diagnostic. Faptele istorice care trebuie îmbunătățite la toți pacienții includ debutul și progresia simptomelor, relația cu hrana/hrănirea. Pentru nou-născuți și sugari tineri, trebuie luate în considerare și greutatea la naștere și istoricul. Antecedentele familiale ale oricăror tulburări metabolice sau genetice ar trebui obținute.

Examenele fizice ar trebui să includă orice dovadă a trăsăturilor dismorfice, a anomaliilor metabolice și a constatărilor toxidromului. De exemplu, pacienții cu hipotiroidism pot avea tonus muscular slab, macroglossie, fontanele mari și plâns răgușit, în timp ce pacienții cu hipopituitarism pot avea fisură palatină, mică pentru vârstă/statură scurtă și/sau micropenis. Pacienții cu insuficiență suprarenală pot prezenta hiperpigmentare, anorexie și scădere în greutate. Tulburările de stocare a glicogenului la pacienți pot fi sugerate cu rezultatele examenului hepatosplenomegaliei.

Laboratoarele de bază, inclusiv analiza urinei, CBC, BMP, trebuie extrase, dar dacă aveți o glucoză POC scăzută, ar trebui să tratați hipoglicemia fără a aștepta o glucoză de laborator. O glucoză plasmatică este, de asemenea, importantă datorită discrepanței mici, dar uneori semnificative a valorilor dintre glucoza de laborator și glucoza POC. Pentru a identifica cauza principală a hipoglicemiei, ar trebui luate în considerare laboratoare suplimentare pentru a evalua sepsisul și tulburările metabolice. Aceasta ar putea include nivelurile de insulină plasmatică în cazul în care se suspectează hiperinsulinemie sau supradozaj de insulină, precum și niveluri de acizi grași liberi și de peptide C. Nivelurile ridicate de insulină plasmatică cu un nivel scăzut al peptidei C pot indica expunerea la insulină exogenă deoarece insulina endogenă este atașată la peptida C înainte de activare și ar avea niveluri similare de peptidă C.

Chiar dacă nu ați identificat un set specific de teste care să vă ajute cu un diagnostic în DE, poate fi benefic pentru echipa de admitere să aibă probe de urină și sânge în momentul prezentării și înainte de administrarea glucozei în ajutor. în diagnostic (Tabelul 3).

În general, imagistica nu este necesară în DE, odată ce suspiciunea dumneavoastră de hipoglicemie este confirmată cu un PG scăzut. Excepția de la această regulă este dacă luați în considerare o cauză traumatică sau neoplazică a stării mentale modificate sau a convulsiilor pe care pacientul le poate experimenta.

Tratament
Pacienți asimptomatici
Odată ce hipoglicemia este confirmată printr-un nivel scăzut de POC sau glucoză plasmatică, tratamentul trebuie inițiat indiferent de simptomele pacientului. Dacă pacientul este pe deplin conștient și este capabil să bea și/sau să mănânce fără riscul de aspirație, atunci trebuie administrat un zahăr simplu fie prin comprimat/gel de glucoză, zahăr, suc sau altele similare și o glucoză reverificată în 10-20 de minute. Se poate face o altă încercare de suplimentare cu glucoză pe cale orală sau trebuie luată în considerare glucoza parenterală dacă reverificarea continuă să demonstreze hipoglicemie.

Pacienți simptomatici
Similar pacienților asimptomatici, calea orală este preferată pentru tratamentul hipoglicemiei dacă pacientul este conștient și poate tolera administrarea orală de glucoză. Cu toate acestea, pacienții cu incapacitatea de a-și proteja căile respiratorii din cauza stării psihice modificate, letargie severă sau convulsii active trebuie să primească înlocuire parenterală imediată cu dextroză IV și/sau glucagon IV/IM (vezi Tabelul 4).

Un bolus trebuie administrat inițial cu verificări frecvente ale nivelului de glucoză. Dacă pacientul continuă să fie hipoglicemiant în cazul bolusurilor multiple, următorul pas ar fi o perfuzie continuă de fluide care conțin dextroză. După inițierea unei perfuzii de dextroză, nivelurile PG trebuie monitorizate la fiecare 30-60 de minute sau conform protocolului de asistență medicală din spital.

Glicemia țintă este o concentrație peste 40 mg/dL, 50 mg/dL sau 60 mg/dL la nou-născuți, sugari și, respectiv, la pediatrie. Ingerările de sulfoniluree sunt un caz special de hipoglicemie și acești pacienți trebuie luați în considerare și pentru administrarea octreotidei. Administrarea excesivă de insulină poate fi tratată cu glucagon pe lângă bolusurile IV de dextroză. Nu utilizați D25 sau D50 sau bolusuri cu volum mare, deoarece pot crea hipoglicemie de revenire la pacienții hiperinsulinemici și pot provoca modificări periculoase ale osmolalității plasmatice. Mai mult, în concentrații ridicate, în special la nou-născuți, aceasta poate provoca scleroză venoasă și leziuni locale ale țesuturilor, parțial din cauza diametrului mic al venelor nou-născute și ale sugarului. D10 este 10g de glucoză în 100 mL de apă, D25 este 25g de glucoză în 100 mL de apă și așa mai departe.
(Menționat de la Lexicom și Thornton)

Dispoziţie
În general, dacă un pacient pare să se prezinte ca un episod hipoglicemiant pur pe baza istoricului, examenului fizic și testelor de diagnostic (dacă se consideră necesar) observație pe termen scurt timp de 1-2 ore, ar trebui să se facă înlocuirea orală a glucozei și verificarea glucozei și pacientul poate să fie externat în siguranță. Cu toate acestea, dacă se crede că cauza hipoglicemiei se datorează ingestiei, infecției, anomaliilor metabolice etc., atunci trebuie să fiți vigilenți și să admiteți pacientul pentru observare, chiar dacă istoricul, examenul fizic și laboratoarele nu sunt diagnostice pentru nicio patologie gravă în ED.

CAZUL 2 CONTINUA
Ecografia de la noptieră pare anormală cu o aortă predominantă și un posibil VSD. Tehnicianul, care a decis să verifice o glucoză POC, vă spune că glucoza este de 34, ceea ce vă determină să aveți bolusul asistent medical 2 mL/kg de D10W. La scurt timp după bolus, bebelușul pare să se îndrăgostească, dar continuă să fie cianotic. Repetați glucoza POC este de 45. În timp ce așteptați ca laboratoarele să vă întoarcă bolusul nou-născutului cu 10/cc/kg de ½ NS cu D10, precum și cu antibiotice IV, 20 cc/kg NS, apoi apelați PICU și cardiologie. Admiteți pacientul pentru continuarea lucrărilor cu un diferențial larg, inclusiv boli cardiace congenitale, sepsis și erori înnăscute ale metabolismului.

CAZUL 3 CONTINUA
Convulsia este de scurtă durată și pentru mama fata nu are antecedente de convulsii. Solicitați asistentei medicale să verifice o glucoză, despre care ați găsit că are 32 de ani, astfel încât să aveți o asistentă medicală care încearcă să obțină acces IV pentru a vă permite să bolulați pacientul cu 1 ml/kg de D50W. Asistenta nu reușește
la prima încercare IV, deci, în timp ce obțineți cealaltă IV, aveți o altă asistentă medicală, dați o doză de glucagon de 0,3 mg/kg IM, în timp ce pregătiți kitul IO dacă asistenta nu reușește la a doua încercare. Asistenta primește IV și îi ceri să deseneze un curcubeu de laboratoare și să facă bolus cu D50W. La reevaluare, pacientul pare letargic acum și răspunde doar la stimuli dureroși. Verificați din nou glucoza și este 34. Nimic din istoricul pe care l-ați primit de la mama nu a avut în vedere apariția acută a simptomelor de azi, după ce mama a ridicat pacientul din casa bunicii. Ai mama suna-o pe bunica și află că lipsesc unele dintre „pastilele de zahăr”, dar nu știe pe care le lipsește din cutia săptămânală de pastile; ea „crede că medicamentul începe cu un„ G ”.” Sulfonilureele sunt pe diferențial, deci dați și un bolus de octreotidă și plasați pacientul pe o perfuzie de glucoză și admiteți la PICU.

Perle pentru evaluarea, tratamentul și dispunerea pacienților pediatrici hipoglicemici

  • Lucrare
    • Obțineți un POC și glucoză plasmatică
    • Luați în considerare CBC, CMP, lactat, amoniac, UA, dacă nu simplă hipoglicemie
    • Laboratoarele Zebra ar trebui desenate în conversație cu echipa de pediatrie, gândiți-vă, de asemenea, la obținerea unui eșantion critic de laboratoare și urină înainte de tratament
  • Glucoza orală
    • Asimptomatic
    • Tolerează PO
  • Simptomatic
    • Prima linie este Bolus parenteral
  • Regula de 50 de dextroză
    • D10/D25/D50 @ rate de 5/2/1 mL/kg IV
  • Dispoziţie
    • Monitorizați nivelurile de glucoză 1-2 ore sau până când pacientul este alert și poate tolera PO, apoi se poate descărca acasă cu urmărire PCP/precauții bune de returnare
    • Dacă nu, atunci este recomandată admiterea
    • Nou-născuți și sugari: recomandați internarea pentru monitorizare

Referințe
 1. Adamkin DH pentru Comisia pentru făt și nou-născut. Homeostazia glucozei postnatale la sugarii prematuri tardivi și la termen . Pediatrie. 2011; 127 (3): 575-579.
2. Balijepalli C, Druyts E, Siliman G, Joffres M, Thorlund K, Mills EJ. Hipoglicemie: o revizuire a definițiilor utilizate în studiile clinice care evaluează medicamentele antihiperglicemice pentru diabet . Clin Epidemiol. 2017; 9: 291-296.
3. Bier DM, Leake RD, Haymond MW, Arnold KJ, Gruenke LD, Sperling MA, Kipnis DM. Măsurarea ratelor „adevărate” de producere a glucozei în copilărie și copilărie cu 6, 6-dideuteroglucoză . Diabet. 1977; 26 (11): 1016-1023.
4. Cornblath M, Schwartz R. Tulburări ale metabolismului carbohidraților la copil. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1966.
5. Gandhi K. Abordarea hipoglicemiei la sugari și copii . Transl Pediatr. 2017; 6 (4): 408-420.
6. Gregory JW, Aynsley-Green A. Hipoglicemie la sugar și copil . Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1993; 7 (3): 683-704.
7. Haymond MW, Howard C, Ben-Galim E, DeVivo DC. Efectele cetozei asupra fluxului de glucoză la copii și adulți . Sunt J Physiol. 1983; 245 (4): E373-E378.
8. Reid SR, Losek JD. Hipoglicemie la sugari și copii . Relias Media. 2000; 5 (3): 23.
9. Lexicomp Online. Glucagon: Informații medicamentoase pediatrice, Hudson, Ohio: Informații clinice despre medicamente Wolters Kluwer, Inc; 2013; 15 aprilie 2013.
10. Sunehag A, Ewald U, Gustafsson J. Sugari extrem de prematuri ( . Pediatru Res. 1996; 40 (4): 553-557.
11. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD și colab. Recomandări din partea societății endocrine pediatrice pentru evaluarea și gestionarea hipoglicemiei persistente la nou-născuți, sugari și copii . J Pediatr. 2015; 167 (2): 238-245.