Săptămânal/5 aprilie 2019/68 (13); 308 „311

cianură

Phoebe H. Alitubeera, MSc 1; Patricia Eyu, MPH 1; Benon Kwesiga, MPH 1; Alex R. Ario, MD 1; Bao-Ping Zhu, MD 2, 3 (Vedeți afilierile la autor)

rezumat

Ce se știe deja despre acest subiect?

Manioca, o rădăcină tuberoasă comestibilă adesea transformată în făină, conține glicozide cianogene, care poate duce la otrăvirea fatală a cianurii dacă nu este detoxifiată corect prin înmuiere, uscare și răzuire înainte de a fi consumată. Foarte rar sunt descrise focarele de otrăvire cu cianură asociate cu manioca.

Ce se adaugă în acest raport?

În septembrie 2017, în vestul Ugandei a avut loc un focar de otrăvire suspectată cu cianură, care a implicat 98 de cazuri cu două decese. Investigațiile epidemiologice și de laborator au identificat consumul unui vas de făină de manioc fabricat din soiuri sălbatice de manioc cu conținut ridicat de cianogen ca fiind cauza focarului.

Care sunt implicațiile pentru practica de sănătate publică?

Educația fermierilor și a consumatorilor cu privire la importanța respectării stricte a metodelor stabilite de degradare a glicozidelor cianogene în manioc este esențială pentru prevenirea otrăvirii cu cianuri.

Altmetric:
Citații:
Vizualizări:

Vizualizările sunt egale cu vizualizările de pagină plus descărcările PDF

Investigație epidemiologică

O anchetă asupra focarului a fost efectuată de către bursieri din Programul de bursă pentru sănătate publică din Uganda și de către supraveghetorii lor. Un caz probabil a fost definit ca apariția bruscă a vărsăturilor sau diareei cu unul sau mai multe dintre următoarele semne sau simptome la un rezident al unuia dintre cele trei sub-județe din districtul Kasese în perioada 1-9 septembrie 2017: mialgie, tahicardie, tahipnee, cefalee, amețeli, letargie, convulsii sau sincopă. Dosarele medicale de la Spitalul Bwera, care are o zonă de bazin care acoperă cele trei sub-județe, au fost revizuite în mod sistematic. Căutarea activă a cazurilor a fost efectuată cu ajutorul liderilor comunității.

Ancheta a identificat 98 de cazuri probabile, cu două decese (rata mortalității = 2%). Vârsta medie a pacientului a fost de 10 ani (interval = 11 luni - 75 ani). Semnele sau simptomele raportate au inclus vărsături (95%), diaree (87%), stare generală de rău (60%), amețeli (48%), tahipnee (27%), sincopă (16%) și tahicardie (10%); 6% dintre pacienți au raportat febră. Aceste semne și simptome au sugerat otrăvirea cu cianură (3). Deși tratamentul recomandat pentru toxicitatea acută a cianurii este hidroxocobalamina (vitamina B12 injectabilă) (4), persoanele care au mers la unitățile de îngrijire a sănătății au fost tratate cu antibiotice intravenoase și săruri de rehidratare orală.

Focarul a afectat toate grupele de vârstă; rata de atac a fost similară la bărbați și femei și la toate cele trei sub-județe, dar a fost mai mică la persoanele cu vârste cuprinse între 19 și 44 de ani (5,5 la 10.000 de locuitori) decât la persoanele mai tinere sau mai în vârstă (≤18 ani, 15,1 și ≥45 ani, 12,1 ) (p = 0,003) (Tabelul 1). Debutul bolii a început la câteva ore după înmormântare, la 5 septembrie, și a continuat până la 8 septembrie (Figura 2). Dintre participanții la înmormântare, un număr maxim de cazuri a avut loc la câteva ore după masa de seară la înmormântare; printre non-participanți, au apărut trei vârfuri în scădere succesivă, fiecare la câteva ore după masa de seară din 6, 7 și 8 septembrie (Figura 2).

Un studiu de caz-control a fost efectuat pentru a identifica sursa probabilă a focarului. Două controale potrivite în funcție de vârstă (în decurs de 5 ani) pentru fiecare pacient-caz au fost selectate dintre vecinii pacienților care au consumat manioc în perioada 1-9 septembrie, dar nu au dezvoltat vărsături sau diaree. Un total de 88 de pacienți-caz și 176 de controale au fost intervievați personal în legătură cu expuneri potențiale. Pentru a ține cont de proiectarea potrivită, s-au calculat ratele de cotă Mantel-Haenszel (ORs) și intervalele de încredere (IC) asociate cu 95%, unde variabila de stratificare a fost setul de potrivire. Analizele au fost efectuate utilizând software-ul Epi Info al CDC.

Pacienții-caz au fost mai predispuși decât la controale să fi participat la înmormântare (OR = 40; 95% CI = 5,4-298) și să-și fi achiziționat făina de manioc de la comercianții cu amănuntul care au fost furnizați de distribuitorul A (OR = infinit; 95% CI ). = 5.6 - infinit) (Tabelul 2). Când datele au fost stratificate în funcție de prezența la înmormântare, s-a observat că toți participanții la înmormântare au mâncat manioc cumpărat de la un comerciant cu amănuntul furnizat de angro. în timpul perioadei de focar (OR = infinit; Fisher exact 95% CI = 4,3 - infinit).

Traceback și investigații de laborator

Anchetatorii programului de bursă pentru sănătatea publică din Uganda au realizat interviuri cu comercianții cu amănuntul și angrosiștii din zonă cu privire la sursele lor de manioc, iar produsul implicat a fost urmărit în continuare la sursa sa. Au fost identificate două surse primare. Fermierii și-au cultivat propria manioc, cunoscută sub numele de soiuri „dulci”. Locuitorii cumpărau și manioc de la comercianții cu amănuntul, în special pentru a servi la adunările comunale când era nevoie de o cantitate mare. Retailerii și-au cumpărat făina de manioc de la angrosiști, care au cumpărat în principal de la fabricile de manioc din orașul Kasese, la aproximativ 50 km distanță. În perioada de focar, angrosistul A a fost principalul furnizor pentru comercianții cu amănuntul din cele trei sub-județe. Angrosistul A ar fi cumpărat lotul implicat dintr-un oraș care se învecinează cu Uganda și Tanzania, la aproximativ 280 km de Kasese; lotul implicat a fost urmărit înapoi în Tanzania. Deoarece acest lot costă mai puțin decât alte loturi de vânzare în acel moment, anchetatorii au speculat că ar fi putut proveni din soiuri „sălbatice”. Această suspiciune a fost confirmată de participanții la înmormântare, care au descris felul de mâncare servit la înmormântare ca fiind alb pur, care este tipic făinii din soiurile sălbatice, în locul făinii de culoare cremoasă din soiurile dulci.

Probele de făină de manioc au fost obținute pentru inspecția vizuală și testarea spectrofotometrică a cianurii de către Laboratorul analitic guvernamental din Uganda. Cele cinci eșantioane obținute din lotul implicat au fost de culoare alb pur și conțineau glicozide cianogene, care a fost echivalent cu o medie de 88 ppm de cianură (interval = 85-90), de peste opt ori nivelul de siguranță recomandat de 10 ppm (2).

Informată de constatările acestei investigații, poliția din districtul Kasese a confiscat toate sacii de făină de manioc de la comercianții cu amănuntul de la care familiile afectate cumpăraseră produsul. S-a desfășurat educație pentru sănătate în comunități despre otrăvirea cu cianură din manioc și necesitatea procesării adecvate a maniocului pentru a reduce conținutul de cianură.

Discuţie

Investigațiile epidemiologice, de spate și de laborator au indicat că acest focar de otrăvire cu cianură a rezultat din consumul de manioc cu un conținut ridicat de cianogen. Semnele și simptomele pacienților au inclus amețeli, vărsături, tahipnee, sincopă și tahicardie și au fost în concordanță cu otrăvirea acută cu cianură (3,5); absența febrei a făcut puțin probabilă etiologia infecțioasă. Simptomele au apărut la câteva ore după mese, timp în care a fost servit un vas de făină de manioc. Această constatare a fost în concordanță cu rapoartele anterioare, simptomele începând de obicei la 4-6 ore după ingerarea unei mese, deoarece cianura este eliberată după digestia glicozidelor cianogene (6). Studiul caz-control a strâns legat focarul de făina de manioc furnizată de distribuitorul cu ridicata A, iar ancheta de spate a sugerat că manioca implicată ar fi putut proveni din Tanzania. Ancheta de laborator a constatat niveluri ridicate de glicozide cianogene în făina de manioc implicată.

Culturile de manioc sunt rezistente la secetă, dăunători și boli, făcând manioca neprețuită pentru securitatea alimentară, în special în zonele afectate de lipsa de alimente (7). Aproximativ 600 de milioane de rezidenți tropicali, dintre care jumătate locuiesc în Africa, se bazează pe manioc ca sursă principală de hrană (8). Intoxicația acută cu cianură, adesea cu consecințe fatale, poate apărea după consumul unei cantități mari de manioc, în special în comunitățile dependente de o dietă monotonă de manioc (9). Expunerea recurentă la concentrații neletale printr-o dietă monotonă pe bază de manioc duce la efecte pe termen lung, inclusiv boli paralitice precum neuropatia ataxică tropicală și konzo, o boală neurologică caracterizată prin apariția bruscă a paraliziei spastice ireversibile, neprogresive (2). În Africa subsahariană, în special Uganda, Tanzania și Republica Democrată Congo, mii de persoane ar fi putut experimenta otrăvirea cu cianură din manioca (7,8), dar întinderea completă a problemei rămâne necunoscută deoarece lipsesc date fiabile.

Biroul de sănătate al districtului Kasese și departamentul de poliție; Laboratorul analitic al guvernului Uganda.