Înlocuirea totală a genunchiului (TKR, numită și artroplastie totală a genunchiului) este una dintre cele mai reușite proceduri în ortopedie. Peste 600.000 de înlocuiri de genunchi sunt efectuate în fiecare an doar în Statele Unite. Acest lucru se datorează ameliorării substanțiale a durerii și restabilirii funcției după TKR. Îmbunătățirile materialelor și tehnicilor chirurgicale i-au sporit foarte mult eficacitatea.

revizuirea

Cu designuri mai noi de implanturi și tehnici chirurgicale îmbunătățite, înlocuirile totale ale genunchiului pot fi de așteptat să funcționeze bine timp de cel puțin 15 până la 20 de ani la mai mult de 85% până la 90% dintre pacienți. Cu toate acestea, unele proceduri sau implanturi pot eșua la un moment dat. Când se întâmplă acest lucru, poate fi necesară o intervenție chirurgicală de revizuire a genunchiului.

  • Cum este tratat un înlocuitor de genunchi eșuat?
  • Ce este înlocuirea totală a genunchiului de revizuire?
  • Ce cauzează eșecul unui implant de înlocuire a genunchiului?
  • Care sunt factorii de risc pentru o înlocuire a genunchiului eșuată?
  • Când aveți nevoie de o intervenție chirurgicală de revizuire a genunchiului și care sunt semnele?
  • Ce face medicul înainte de intervenția chirurgicală de revizuire?
  • Ce se întâmplă în timpul intervenției chirurgicale de revizuire a genunchiului?
  • Ce se întâmplă după o intervenție chirurgicală de revizuire a genunchiului?
  • Care este timpul de recuperare după intervenția chirurgicală de revizuire a genunchiului?
  • Care sunt riscurile și complicațiile revizuirii înlocuirii genunchiului?
  • La ce trebuie să vă așteptați după o intervenție chirurgicală de revizuire a genunchiului?
  • Care sunt alternativele la chirurgia de revizuire?

Cum este tratat un înlocuitor de genunchi eșuat?

Atunci când o proteză totală de înlocuire a genunchiului eșuează, este necesară o a doua intervenție chirurgicală. Cel mai frecvent și mai eficient tratament se numește înlocuirea totală a genunchiului de revizie (cunoscută și sub numele de chirurgie de revizie a genunchiului).

Ce este înlocuirea totală a genunchiului de revizuire?

Înlocuirea totală a genunchiului de revizuire este înlocuirea unei proteze totale de genunchi eșuate cu o nouă proteză. În termeni simpli, este o înlocuire a unui înlocuitor de genunchi.

Chirurgia de revizuire a genunchiului este o procedură complexă care necesită o planificare preoperatorie extinsă, implanturi și instrumente specializate, durate prelungite de operare și stăpânirea tehnicilor chirurgicale dificile pentru a obține un rezultat bun.

Ce cauzează eșecul unui implant de înlocuire a genunchiului?

Există cinci cauze principale ale insuficienței implantului de genunchi: infecție, instabilitate, rigiditate, uzură și slăbire și fracturi de picioare.

Infecţie

Cu tehnicile chirurgicale actuale și regimurile de antibiotice, riscul de infecție datorat înlocuirii totale a genunchiului este mai mic de 1%. Cu toate acestea, atunci când apare, infecția este o complicație devastatoare a oricărei proceduri chirurgicale. Într-o înlocuire totală a genunchiului, implanturile mari din metal și plastic pot servi ca suprafață pentru a se agăța bacteriile - un proces cunoscut sub numele de formare de biofilme. Localizarea acestor bacterii le face inaccesibile antibioticelor. Chiar dacă implanturile rămân bine fixate, este necesară o intervenție chirurgicală de revizie pentru a opri durerea, umflarea și drenajul de la infecție.

Chirurgia de revizuire a genunchiului infectat poate lua mai multe forme. În funcție de gradul de infecție și daune, chirurgul va stabili una dintre cele două căi de acțiune de bază:

  1. efectuați o spălare simplă a genunchiului menținând în același timp componentele protetice originale
  2. schimbați complet implanturile cu altele noi într-o operație completă de revizuire a genunchiului

O revizuire completă pentru infecție va implica fie o operație într-o singură etapă, fie în două etape, în funcție de gravitatea infecției și de virulența bacteriilor. În operația într-o singură etapă, componentele infectate anterior sunt îndepărtate ca parte a unei debridări temeinice, genunchiul este curățat temeinic și componentele noi de revizie sunt plasate într-un singur cadru operativ (adică în aceeași zi). În operația în două etape, două operații separate sunt efectuate săptămâni distanță: prima operație este de a îndepărta vechea proteză și de a introduce un bloc de ciment cu antibiotice (cunoscut sub numele de distanțier de ciment impregnat cu antibiotice). A doua intervenție chirurgicală este de a îndepărta distanțierul și de a introduce o nouă proteză. Antibioticele intravenoase sunt administrate frecvent în timpul ambelor opțiuni pentru eradicarea infecției.

Instabilitate

Instabilitatea apare atunci când structurile țesuturilor moi din jurul genunchiului nu sunt în măsură să asigure stabilitatea necesară pentru funcționarea adecvată în timp ce stați în picioare sau pe jos. Instabilitatea poate fi rezultatul creșterii laxității țesuturilor moi (slăbiciune) sau a poziționării sau alinierii necorespunzătoare a protezei. Țesuturile moi, inclusiv ligamentele din jurul genunchiului, se pot întinde după operație și nu mai oferă suportul de care are nevoie genunchiul. Durerea și/sau simțul "cedării" genunchiului pot afecta funcția genunchiului. În cazul în care aceste simptome nu pot fi tratate cu succes prin mijloace nechirurgicale, cum ar fi folosirea bretelelor sau a terapiei fizice, poate fi necesară o intervenție chirurgicală de revizuire.

Rigiditate

În unele cazuri, o înlocuire totală a genunchiului nu vă permite să atingeți gama de mișcări necesare pentru a vă îndeplini activitățile zilnice. Acest lucru se poate întâmpla dacă țesutul cicatricial excesiv se acumulează în jurul genunchiului, care împiedică mișcarea completă a articulației. Când se întâmplă acest lucru, unii pacienți pot beneficia de manipularea genunchiului sub anestezie. Pentru această procedură, pacientul se întoarce în sala de operație și chirurgul își folosește mâinile pentru a flexa fizic și a îndrepta genunchiul pentru a-l recâștiga flexibilitatea.

Dacă țesutul cicatricial excesiv s-a acumulat în jurul articulației genunchiului și a afectat semnificativ mișcarea și nu ați avut prea mult succes cu manipularea, poate fi luată în considerare o intervenție chirurgicală de revizuire pentru a vă permite să recâștigați mișcarea pentru a vă desfășura activitățile zilnice.

Uzură și slăbire

Implanturile care funcționează corect depind de fixarea corespunzătoare a acestora la nivelul osului. Fixarea se realizează de obicei prin cimentarea implantului pe os. Unii chirurgi preferă în schimb să utilizeze fixarea biologică, ceea ce înseamnă că nu există ciment plasat între implant și os.

Deși implanturile sunt fixate ferm la operația inițială de înlocuire a genunchiului, ele se pot relaxa în timp. Cauza slăbirii nu poate fi întotdeauna clară, dar activitățile cu impact ridicat, greutatea corporală excesivă și uzura componentei din polietilenă pot acționa ca factori care contribuie. Fricțiunea cauzată de frecare dintre suprafețele articulațiilor se uzează pe suprafețele implantului, creând mici particule care se acumulează în jurul articulației. Într-un proces numit slăbire aseptică (neinfectată), legătura implantului de os este distrusă de încercarea organismului de a digera aceste particule de uzură. În timpul acestui proces, este digerat și os normal, sănătos (o afecțiune numită osteoliză), care poate slăbi sau chiar fractura osul.

Când proteza se desprinde, pacientul poate suferi dureri, modificări ale alinierii sau instabilitate.

Fracturi de picioare

Tipul și amploarea fracturii vor determina dacă este necesară o intervenție chirurgicală de revizie. Fracturile periprotetice (fracturi în jurul implanturilor genunchiului) care perturbă fixarea sau stabilitatea implantului pot necesita intervenții chirurgicale de revizuire.

Care sunt factorii de risc pentru o înlocuire a genunchiului eșuată?

Vârsta, nivelul de activitate, istoricul chirurgical și greutatea unei persoane pot contribui la eșecul implantului. Pacienții mai tineri și activi, persoanele obeze și cei care au suferit anterior intervenții chirurgicale la genunchi prezintă un risc crescut mai mare de implantare nereușită.

Pacienții mai tineri și mai activi au o rată de revizuire mai mare decât pacienții mai în vârstă, mai puțin activi, deoarece pun mai mult stres pe proteza lor în mai mult timp. Pacienții obezi au o incidență mai mare de uzură și relaxare din cauza forței crescute a greutății lor și sunt mai predispuși la infecții datorită riscului crescut de vindecare a rănilor. Pacienții cu intervenții chirurgicale anterioare la genunchi prezintă un risc mai mare de infecție și insuficiență a implantului.

Când aveți nevoie de o intervenție chirurgicală de revizuire a genunchiului? Care sunt semnele?

Semnele cheie că aveți nevoie de o a doua înlocuire a genunchiului (revizuire) includ o creștere a durerii sau o scădere a funcției genunchiului, adesea însoțită de umflături în jurul genunchiului.

Durerea și umflăturile persistente pot indica slăbire, uzură sau infecție, iar localizarea durerii poate fi peste tot genunchiul (generalizat) sau într-o anumită zonă (localizată). O scădere a funcției genunchiului poate duce la o șchiopătare, rigiditate sau instabilitate. Pacienții care prezintă aceste simptome și semne pot necesita revizuirea unei intervenții chirurgicale articulare.

Ce face medicul înainte de intervenția chirurgicală de revizuire?

Când se ia decizia de înlocuire a genunchiului, chirurgul va efectua un examen clinic amănunțit și va comanda raze X și teste de laborator. Dacă se suspectează infecția, poate fi necesară aspirarea genunchiului (lichidul articular îndepărtat cu un ac). Lichidul aspirat va fi apoi trimis la un laborator pentru analize pentru a identifica tipul specific de infecție.

În plus față de razele X, pot fi utile și alte modalități de imagistică, cum ar fi scanarea osoasă, scanarea CT sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Aceste tehnologii avansate de imagistică pot demonstra schimbări în poziția sau starea componentelor protetice și pot ajuta la identificarea cauzei, localizării și cantității de pierdere osoasă pentru a ajuta la planificarea intervenției chirurgicale.

Ce se întâmplă în timpul intervenției chirurgicale de revizuire a genunchiului?

În primul rând, vechiul implant este îndepărtat și, dacă este necesar, grefele osoase sunt utilizate pentru a umple golurile în care osul s-a deteriorat. Apoi se pune noua proteză.

Cele mai multe înlocuiri totale ale genunchiului de revizie durează mai mult decât procedurile primare (aproximativ două până la trei ore).

Prezentare generală a intervenției chirurgicale de revizuire a genunchiului

Primul pas este îndepărtarea implantului existent. Dacă a existat o pierdere osoasă semnificativă, ar putea fi necesare grefe osoase pentru a umple aceste goluri. Grefele osoase pot fi fie autogrefe (propriul țesut osos, preluat dintr-o altă parte a corpului), fie o alogrefă (țesut osos de la o altă persoană obținută dintr-o bancă de os). În unele cazuri, pene metalice, fire sau șuruburi pot fi utilizate pentru a întări osul.

În cele din urmă, sunt introduse implanturi de genunchi de revizie specializate. Drenajele temporare pot fi plasate pentru a preveni umflarea excesivă a genunchiului și sunt de obicei îndepărtate la câteva zile după operație. În plus, pansamente specializate incizionale cu presiune negativă sunt, de asemenea, frecvent utilizate pentru a îmbunătăți vindecarea rănilor, deoarece s-a demonstrat că scad complicațiile postoperatorii ale rănilor la pacienții cu risc crescut. Aceste pansamente sunt de obicei conectate la o mică pompă portabilă care rămâne aprinsă aproximativ o săptămână și menține rana protejată și uscată.

Video chirurgie revizie genunchi

Acest videoclip demonstrează o animație pas cu pas a unei operații de înlocuire totală a genunchiului.

Ce se întâmplă după o intervenție chirurgicală de revizuire a genunchiului?

Îngrijirea postoperatorie este foarte asemănătoare cu cea după înlocuirea primară a genunchiului. Aceasta include terapie fizică, gestionarea sângelui, medicamente pentru durere, după caz, antibiotice și o metodă de prevenire a cheagurilor de sânge. O proteză sau o atelă poate fi utilizată pentru a proteja articulația după operație.

Care este timpul de recuperare după intervenția chirurgicală de revizuire a genunchiului?

Acesta variază, dar în majoritatea cazurilor, kinetoterapia va fi inițiată în termen de 24 de ore de la procedură și va continua până la trei luni.

Unii pacienți au nevoie de mai mult timp pentru recuperare. În unele cazuri, este necesară rezistența la greutate sau limitarea intervalului de mișcare al genunchiului pentru a promova vindecarea adecvată. Terapia va continua de obicei până la trei luni după operație. Dispozitivele de asistență, cum ar fi mersul sau cârjele, vor fi utilizate la începutul perioadei de convalescență, iar pacienții vor progresa către un baston sau vor merge fără niciun fel de asistență, deoarece starea lor se îmbunătățește.

Care sunt riscurile și complicațiile revizuirii înlocuirii genunchiului?

Orice operație poate avea complicații potențiale. Complexitatea chirurgiei articulare de revizie crește șansa apariției complicațiilor chirurgicale. Complicațiile pot include, dar nu se limitează la:

  • drenajul plăgii
  • infecţie
  • sângerare
  • leziuni ale nervilor sau vaselor de sânge
  • fracturi intraoperatorii
  • cheag de sânge - tromboză venoasă profundă (TVP)
  • embolie pulmonară (PE)

Infecția, sângerarea, deteriorarea nervilor sau vaselor de sânge și fracturile intraoperatorii pot fi reduse la minimum prin utilizarea antibioticelor înainte și după operație, folosind tehnici chirurgicale sterile și utilizând expuneri chirurgicale bine planificate. Pacienții obezi prezintă un risc crescut de infecție și probleme de drenare a plăgilor postoperator.

Similar cu înlocuirea primară a genunchiului, unele umflături ușoare ale genunchiului sau gleznei pot fi prezente după intervenția chirurgicală timp de trei până la șase luni. Umflarea poate fi tratată ridicând piciorul, aplicând un pachet de gheață și purtând ciorapi de compresie.

Condițiile medicale anterioare, cum ar fi complicațiile cardiace și pulmonare sau accidentele vasculare cerebrale, pot fi agravate printr-o procedură de revizuire. Aceste condiții se pot dezvolta și la pacienți după o intervenție chirurgicală de revizuire. Foarte rar, poate să apară moartea. Decizia de a efectua o revizie chirurgicală articulară se ia atunci când beneficiile ameliorării durerii și îmbunătățirii funcționale depășesc riscul de complicații potențiale.

La ce trebuie să vă așteptați după o intervenție chirurgicală de revizuire a genunchiului?

Majoritatea pacienților supuși procedurilor de revizuire se pot aștepta să aibă rezultate bune până la excelente. Deși rezultatele așteptate includ ameliorarea durerii cu stabilitate și funcție crescute, ameliorarea completă a durerii și restabilirea funcției nu sunt întotdeauna posibile.

Până la 20% dintre pacienți pot prezenta încă unele dureri după o intervenție chirurgicală de revizuire a genunchiului. Acest lucru poate persista câțiva ani după procedură. În plus, recuperarea după intervenția chirurgicală totală a genunchiului depinde mai grav de starea și funcția genunchiului înainte de operația de revizuire.

Care sunt alternativele la chirurgia de revizuire?

Alternativele la chirurgia de revizuire a genunchiului sunt rareori folosite, deoarece uneori pot fi mai complexe și pot duce la rezultate mai proaste decât chirurgia de revizuire, dar includ fuziunea sau amputarea genunchiului.

Următoarele alternative sunt utilizate în funcție de gravitatea problemei care afectează genunchiul:

  • Artrodeza (fuziunea) articulației genunchiului poate ameliora durerea, dar în detrimentul menținerii genunchiului într-o poziție fixă, fără îndoire.
  • Amputarea poate fi utilizată în cazurile extreme în care articulația genunchiului are o infecție severă care nu poate fi eradicată

Concluzie

Deși înlocuirea totală a genunchiului este o operație de mare succes la majoritatea pacienților, unele proceduri vor eșua. Anumite semne și simptome, cum ar fi creșterea durerii sau scăderea funcției genunchiului, pot fi indicative ale insuficienței articulare. Există mai multe motive pentru eșecul implanturilor de genunchi, cum ar fi infecția, instabilitatea, rigiditatea, uzura și slăbirea și fracturile de picioare .

Tehnicile și materialele avansate pentru revizuirea chirurgiei genunchiului permit, de obicei, ameliorarea substanțială a durerii și îmbunătățirea funcției; cu toate acestea, acest lucru nu poate fi întotdeauna posibil. Înlocuirea totală a genunchiului de revizuire este o procedură complexă care necesită un chirurg experimentat și o planificare preoperatorie adecvată pentru a obține rezultate satisfăcătoare.

Referințe

Barrack RI, Brumfield CS, Rorabeck CH. "Osificarea heterotopică după revizuirea artroplastiei totale a genunchiului." Ortopedie clinică și cercetări conexe. 2002: 208–213.

Autori

Vignesh Alamanda, MD
Clinical Fellow, Chirurgie ortopedică
Spitalul de chirurgie specială