Sandra F. Simmons, John F. Schnelle, Îngrijire individualizată pentru asistență alimentară pentru rezidenții la domiciliu medical: cerințe de personal pentru implementarea a două intervenții, Jurnalele de gerontologie: seria A, volumul 59, numărul 9, septembrie 2004, paginile M966 - M973, https: //doi.org/10.1093/gerona/59.9.M966

individualizată

Abstract

fundal. S-au făcut recomandări pentru creșterea numărului de angajați ai casei de îngrijire medicală (NH) disponibile pentru a oferi asistență pentru hrănire în timpul meselor și pentru a individualiza îngrijirea rezidenților. Cu toate acestea, există puține date care să reflecte numărul de rezidenți care răspund la asistența de hrănire în timpul meselor și ce intervenții alternative ar putea fi adecvate pentru alți rezidenți. Scopul acestui studiu a fost de a evalua efectele și cerințele de personal a două intervenții de asistență alimentară individualizate pentru a îmbunătăți consumul de alimente orale și lichide la rezidenții NH.

Metode. Participanții la asistență medicală calificați (n = 134) din 3 NH au primit un studiu de 2 zile cu asistență de hrănire individuală în timpul a 6 mese. 68 de participanți care nu și-au crescut aportul oral ca răspuns la asistența de hrănire în timpul meselor au primit un studiu de intervenție de 2 zile în care gustări au fost oferite între mese de 3 ori pe zi. Ca parte a ambelor intervenții, personalul de cercetare a oferit asistență adecvată pentru hrănire, care a îmbunătățit capacitatea de auto-hrănire a rezidentului, stimularea socială pe toată durata mesei sau a gustării și disponibilitatea opțiunilor pentru alimente și fluide.

Rezultate. 46% și-au crescut semnificativ aportul oral ca răspuns la asistența de hrănire individuală, iar timpul necesar personalului pentru implementarea acestei intervenții a fost de 35 (± 8) minute/masă per rezident, comparativ cu îngrijirea obișnuită a NH, care a avut în medie 6 9) minute. 44% dintre participanți și-au crescut semnificativ aportul oral ca răspuns la intervenția gustării între mese, care a necesitat 12 (± 6) minute de personal pentru fiecare gustare/rezident, comparativ cu îngrijirea obișnuită a NH (1 ± 4 minute).

Concluzii. Cei mai mulți participanți (90%) și-au crescut în mod semnificativ consumul zilnic de alimente orale și lichide ca răspuns la una dintre cele două intervenții individualizate. Timpul personalului necesar pentru implementarea fiecărei intervenții a fost semnificativ mai mare decât timpul personalului petrecut în prezent pentru furnizarea asistenței alimentare. Se fac sugestii pentru creșterea eficienței timpului personalului atunci când se oferă asistență pentru hrănire.

Alimentația orală inadecvată și aportul de lichide este o problemă comună în rândul rezidenților azilului (1-4) și care poate duce la pierderea în greutate, spitalizare și deces (5-7). Orientările federale specifică faptul că un rezident este potențial expus riscului de subnutriție dacă consumul zilnic de alimente orale și lichide este în mod constant mai mic de 75% din cel oferit în timpul meselor (8). Facilitățile pentru case de îngrijire medicală trebuie să furnizeze, în medie, un total de 2000 de calorii pe zi unui rezident individual (9). Rezultatele mai multor studii au arătat că 64% până la 80% din consumul de alimente și lichide al rezidenților NH este mai mic decât criteriul federal (1-4). Alte studii au arătat că aportul de lichide în rândul rezidenților NH este, de asemenea, cu mult sub cerința zilnică recomandată, iar aportul inadecvat de lichide este semnificativ asociat cu aportul inadecvat de alimente (10-13).

În ciuda prevalenței consumului redus de alimente orale și lichide în rândul rezidenților NH, puține studii de intervenție controlată pentru a îmbunătăți aportul rezidenților au fost evaluate în cadrul NH. Rezultatele unui studiu recent au arătat că 50% dintre rezidenții cu aport mai mic decât criteriul federal și-au crescut semnificativ consumul de alimente orale și lichide în timpul meselor ca răspuns la o intervenție de asistență alimentară care a îmbunătățit atât adecvarea, cât și calitatea asistenței (3). Un nivel mai ridicat de afectare cognitivă a fost asociat cu o creștere mai mare a aportului oral ca răspuns la intervenția de asistență alimentară. Rezultatele unui studiu de intervenție separat au arătat că oferirea de posibilități multiple pentru rezidenții NH de a consuma lichide între mese și oferirea de opțiuni de băuturi plăcute a fost eficientă în creșterea consumului zilnic de lichide și îmbunătățirea stării de hidratare a majorității participanților (14). Oferirea de opțiuni gustative pentru băuturi a fost o componentă importantă de intervenție pentru participanții cu insuficiență cognitivă mai puțin severă (14).

Mai multe grupuri de cercetare au sugerat că majoritatea NH-urilor au personal insuficient pentru a oferi asistență alimentară adecvată sau pentru a asigura hidratarea (15, 16). Cu toate acestea, datele specifice sunt limitate, care delimitează numărul de rezidenți care și-ar crește în mod semnificativ aportul oral ca răspuns la furnizarea de asistență pentru hrănire și componentele unui protocol de asistență pentru hrănire, care sunt necesare pentru a individualiza livrarea de îngrijire (3, 14). În plus, s-a acordat puțină atenție identificării barierelor, dincolo de limitările resurselor de personal, care au ca rezultat o asistență alimentară deficitară în multe facilități (17, 18).

M etode

Amenajare și recrutare

Participanții au fost recrutați din 3 NH-uri, 1 dintre ele proprietare, care găzduia un total de 405 de rezidenți. Personal la nivel asistent asistent: raporturile de rezidenți în cele 3 NH, așa cum au raportat directorii de asistență medicală, au variat de la 7 la 8 rezidenți pe asistent asistent în schimbul de la 7:00 la 15:00 (de exemplu, micul dejun și prânzul) și 7-12 rezidenți pe asistent asistent medical în tura de la 15:00 la 23:00 (cină). Un total de 354 de rezidenți au îndeplinit criteriile de incluziune pentru acest studiu, care impunea rezidenților să fie de lungă ședere (non-Medicare), fără un tub de hrănire și să nu primească îngrijiri paliative (hospice) în momentul studiului. Consimțământul scris a fost obținut de la rezident sau de la partea responsabilă a rezidentului desemnată în dosarul medical pentru 235 (66%) din cei 354 de rezidenți eligibili. După acordul acordat, 39 de participanți au fost pierduți din cauza transferului în afara facilității sau la îngrijirea hospice, introducerea unui tub de alimentare, spitalizarea prelungită sau decesul. Evaluările de bază au fost finalizate cu cei 196 de participanți rămași.

Aliment oral și aport de lichide

Personalul de cercetare a efectuat observații directe pe parcursul a 3 zile consecutive (9 mese) pentru fiecare participant pentru a identifica rezidenții cu aport oral scăzut, care a fost definit în conformitate cu criteriul setului minim de date (lasă 25% sau mai mult din alimente nemâncate la majoritatea meselor) (8) . Fiabilitatea și validitatea protocolului de observație directă au fost descrise în altă parte (4). Un total de 150 (77%) dintre cei 196 de participanți au fost identificați ca având un aport scăzut, ceea ce este similar cu proporțiile de rezidenți raportate în alte studii cu un aport scăzut pe baza criteriului setului minim de date (1-4). O sută treizeci și patru (89%) din cei 150 de participanți cu aport oral redus au finalizat faza de intervenție a acestui studiu (Figura 1).

Livrarea de alimente și lichide între mese

Observații directe au fost efectuate de către personalul de cercetare instruit conform unui protocol standardizat pentru toți cei 134 de participanți în următoarele perioade de timp timp de 2 zile pentru a captura livrarea de către personalul NH a oricărui produs alimentar sau fluid, inclusiv suplimente nutritive orale, între mese: 9:00 la 11:00, 13:00 - 15:00 și 18:00 - 20:00. Asistentele medicamentoase au fost, de asemenea, urmărite în timpul permiselor lor de rutină (dimineața, după-amiaza și seara) timp de 2 zile pentru a documenta livrarea personalului NH și consumul rezidenților de suplimente nutritive orale pentru cei care au primit o comandă (n = 95).

Măsuri

Informațiile demografice, medicale și nutriționale, inclusiv cea mai recentă evaluare a setului minim de date, au fost preluate din fișa medicală a fiecărui participant. Personalul de cercetare a efectuat evaluări independente ale greutății corporale pentru a calcula indicele de masă corporală și a estima necesarul de cheltuieli energetice de repaus (REE) (a se vedea Tabelul 1 note de subsol pentru formule). Starea cognitivă a fost evaluată utilizând examinarea standardizată a stării mini-mentale (MMSE) pentru toți participanții (19). Au fost încercate interviuri cu toți participanții cu un scor total MMSE mai mare de 14 pentru a determina prezența simptomelor depresive utilizând scala de depresie geriatrică cu 15 articole (20, 21). Toți participanții au fost abordați pentru interviu pentru a evalua reclamațiile cu privire la calitatea sau serviciile alimentelor NH (de exemplu, disponibilitatea varietății și alegerilor, aspectul, gustul, temperatura) folosind cinci întrebări standardizate, toate având un format de răspuns da/nu (2). Au fost încercate a doua interviuri cu fiecare participant care a finalizat primul interviu (n = 81 din 134) pentru a evalua consistența plângerilor alimentare (n = 68 din 81 au completat două interviuri).

Protocolul de intervenție pentru asistența alimentării în timpul mesei

Intervenție între gustări între mese

În timpul fiecărei afecțiuni (de exemplu, îngrijirea obișnuită a NH, intervenția de asistență pentru hrănirea mesei și intervenția între gustări între mese), personalul de cercetare a înregistrat frecvența verbală (de exemplu, „Cum este prânzul tău astăzi?” Sau de ce nu încerci o mușcătură? din supa ta? ”) și solicitări fizice (de exemplu, ghidarea fizică a mâinii rezidentului către alimente sau articole fluide, hrănirea mușcăturilor de mâncare ale rezidenților) oferite de personal, cantitatea totală de timp petrecută de personal oferind asistență și timpul total pe care locuitorii au avut acces la alimente și fluide. În plus, s-au înregistrat, de asemenea, dovezi ale dificultăților de mestecat sau de înghițire (de exemplu, tuse, babe) și un ritm lent de mâncare, definit ca necesitând mai mult de 25 de minute pentru a finaliza o masă (22).

Analize de date

Comparațiile de grup au fost efectuate folosind teste t pentru eșantioane independente pentru variabile continue (de exemplu, vârsta, durata șederii, timpul de asistență și consumul de alimente și lichide pe cale orală) și analize chi-pătrate pentru variabilele categorice (sex, etnie, diagnostice). Aportul caloric zilnic total a fost estimat în timpul fiecărei afecțiuni (îngrijire obișnuită, asistență pentru hrănirea mesei, gustări între mese) pe baza procentului total consumat pentru fiecare masă și 2000 de calorii pe zi, dieta servită de facilități (9). Estimările calorice ale suplimentelor nutritive orale și ale gustărilor au fost estimate pe baza informațiilor de pe eticheta produsului.

Au fost efectuate analize pentru a evalua răspunsul participanților la intervenții în 3 moduri: (a) proporția a cărei aport caloric zilnic a depășit nevoile lor estimate de REE, (b) proporția a cărei aport de masă a depășit 75% (criteriul setului minim de date) și (c) proporție al cărei aport oral a crescut cu cel puțin 15% (adică, ≥ 300 de calorii/zi). Un câștig de 15% sau mai mult a fost identificat în cercetările anterioare ca fiind semnificativ clinic și reflectă un câștig în calorii care este cu cel puțin o deviație standard mai mare decât variația aportului zilnic obișnuit (3, 4).

R rezultate

Sensibilitate la asistența pentru hrănirea mesei

Tabelul 2 prezintă rezultatele pentru cei 134 de participanți care au primit un studiu de 2 zile, cu 6 mese, de asistență individuală pentru hrănirea mesei. Grupul de participanți și-a crescut semnificativ consumul de alimente orale și lichide în timpul meselor (Tabelul 2, 48% până la 62%). A existat, de asemenea, o creștere semnificativă a proporției de participanți a căror aport caloric de masă și-a depășit nevoile de REE ca urmare a intervenției (40% până la 63%, χ 2 = 29,14, p Figura 1). Intervenția nu a dus la un timp de acces semnificativ mai lung la tava de masă, deși cantitatea de timp petrecută de personalul oferind asistență pentru hrănire a crescut (Tabelul 2). Frecvența solicitărilor verbale și fizice a crescut semnificativ (Tabelul 2).

Un sub-eșantion de 44 de participanți care au avut un câștig în administrarea orală de 15% sau mai mult ca răspuns la asistența de hrănire individuală (câștig mediu = 29% ± 12%) a primit un studiu separat de 4 zile, 12 mese asistență în grupuri mici (1 membru al personalului de cercetare la 3 rezidenți receptivi), iar majoritatea (86%) și-au menținut capacitatea de reacție în starea grupului (Figura 1). Asistența pentru hrănirea în grup a necesitat 42 de minute (± 7) din timpul personalului pe masă pe grup și a fost o utilizare mai eficientă a timpului personalului (14 minute pe rezident pe masă) decât asistența de hrănire individuală. Un sub-eșantion diferit de 25 de participanți care au prezentat un câștig mai mic de 15% (studiu 1: câștig mediu = 6% ± 11%) în aportul lor oral ca răspuns la un studiu de 2 zile de asistență pentru hrănirea mesei a primit o a doua zi de 2 studiu, iar majoritatea (80%) au rămas „fără răspuns” la intervenție conform criteriului de 15% (încercarea 2: câștig mediu = 6% ± 12%).

Sensibilitate la gustările între mese

Tabelul 3 prezintă rezultatele intervenției de gustare între mese pentru 68 din cei 80 de participanți care au prezentat un câștig mai mic de 15% (câștig mediu = 4% ± 8%) în aportul lor oral ca răspuns la asistența de hrănire a mesei (Figura 1) . Intervenția gustării între mese a dus la o creștere semnificativă a caloriilor zilnice totale (mese plus gustări) consumate de grupul de participanți (Tabelul 3: 1074-1308 calorii pe zi). În plus, aportul caloric zilnic din gustări (medie = 380 ± 223) a fost semnificativ mai mare decât aportul caloric zilnic din suplimente (medie = 94 ± 96) în timpul îngrijirii obișnuite (Tabelul 3). A existat, de asemenea, o creștere semnificativă a proporției de participanți cu aport caloric zilnic care a depășit nevoile lor de REE ca urmare a intervenției între gustări între mese (46% până la 64%, χ 2 = 5,39, p Tabelul 3: 12 minute versus 34 minute), dar semnificativ mai mult timp decât îngrijirea NH obișnuită în timpul meselor (1 minut).

Respectarea gustărilor

Gustările au fost oferite de 3 ori pe zi timp de 2 zile pentru un total de 6 oportunități de gustare în timpul intervenției, iar participanții au acceptat gustarea (au consumat o parte din produsele alimentare și lichide oferite de personal) în medie de 4,9 (± 1,4) ori. Participanții au consumat, în medie, semnificativ mai puțin în timpul gustării de seară (19:00: calorii totale medii = 102,18 ± 94,29) comparativ cu dimineața (10:00: calorii totale medii = 138,32 ± 116,19) și după-amiaza (2: 00 pm: calorii totale medii = 143,30 ± 124,33) (t = 2,81, p Tabelul 4 prezintă caracteristicile care au diferențiat în mod semnificativ aceste două grupuri. Participanții care au fost receptivi la asistența de hrănire a mesei au avut o afectare cognitivă semnificativ mai mare în conformitate cu diagnosticele din tabelul înregistrat de medic demență (Tabelul 4: 61% față de 38%; χ 2 = 6,13, p Tabelul 4: 9 față de 18; t = −5,94, p Tabelul 4: 89% față de 38%; χ 2 = 31,05, p Tabelul 4: 61% versus 32%; χ 2 = 9,28, p Tabelul 4: ritm lent de alimentație: 72% față de 27%; = 2 = 22,97, p Tabelul 4: 79% față de 54%; χ 2 = 7,62, p Tabelul 4: 75% față de 44%, χ 2 = 6,35, p iscuzie

Acest studiu descrie două intervenții eficiente pentru a crește consumul de alimente și lichide pe cale orală la rezidenții NH. Aceste două abordări încorporează împreună componente de îngrijire nutrițională individualizate care au fost clasificate ca preferabile de către membrii familiei din rezidenții NH (24) și au dus la o creștere a aportului oral zilnic al celor mai mulți (90%) participanți care au primit 1 sau ambele intervenții. Cu toate acestea, 15% dintre participanții care și-au crescut în mod semnificativ aportul oral ca răspuns la 1 dintre intervenții au avut aport oral care a rămas mai mic decât nevoile lor estimate de REE. Este posibil ca acești rezidenți, care sunt susceptibili să aibă un risc ridicat de scădere în greutate, să aibă nevoie de ambele intervenții simultan, dar o abordare cu dublă intervenție nu a fost evaluată direct în acest studiu. Valorile REE estimate pentru participanții la acest studiu sunt scăzute, dar în concordanță cu valorile raportate pentru rezidenții NH cu demență pe baza calorimetriei indirecte (25). De asemenea, este remarcabil faptul că un grup mic separat de 12 participanți (10%) nu și-a crescut aportul oral ca răspuns la niciuna dintre abordările de intervenție.

Intervențiile evaluate în acest studiu pot fi utilizate pentru a îmbunătăți și individualiza asistența pentru hrănire chiar și fără o creștere a numărului de personal. Cheia organizării personalului NH existent pentru a oferi asistență alimentară eficientă este (a) identificarea rezidenților care au nevoie de intervenție din cauza aportului redus (sau a altor criterii, cum ar fi o pierdere în greutate recentă sau un indice de masă corporală mai mic de 20) și (b) ) pentru a individualiza îngrijirea, determinând care abordare de intervenție este cea mai potrivită pentru rezident (atenția personalului în timpul meselor versus între mese versus ambele). Acești doi pași critici vor permite cea mai eficientă utilizare a resurselor limitate de personal în timpul meselor și între mese pentru majoritatea locuitorilor, deoarece sarcinile de îngrijire a asistenței alimentare nu mai sunt limitate la o perioadă îngustă de timp (mese), ci sunt distribuite pe tot parcursul zilei. Mai mult, intervențiile sunt direcționate către acei rezidenți care au cea mai mare nevoie și sunt receptivi la această abordare.

Având în vedere caracteristicile diferențiate ale rezidenților care răspund la asistența de hrănire a mesei față de gustările dintre mese, este probabil ca livrarea acestor două intervenții să fie împărțită între personalul NH adecvat. Asistenții de asistență medicală autorizați, împreună cu supravegherea de către asistenții medicali autorizați, ar trebui să își asume responsabilitatea pentru acordarea asistenței alimentare în timpul meselor rezidenților din grupuri mici de trei persoane care vor avea nevoie de asistență fizică și care au dificultăți de mestecat și de înghițire. Alți membri ai personalului NH (de exemplu, personal administrativ, activități sociale, voluntari, menaj) pot îndeplini multe sarcini în timpul meselor implementate în prezent de asistenții de asistență medicală (de exemplu, transportul rezidenților către și din sala de mese, livrarea tăvilor de masă, documentația de administrare orală, stimularea socială, regăsirea tăvilor sau a obiectelor înlocuitoare). Efectuarea acestor sarcini în timpul mesei de către personalul NH, altele decât asistenții medicali, ar crește considerabil timpul pe care asistenții medicali îl au la dispoziție pentru a oferi asistență pentru hrănire.

Livrarea gustărilor între mese este ideală pentru personalul sau voluntarii din activități sociale, presupunând că sunt informați cu privire la comenzile de dietă, deoarece majoritatea acestor rezidenți pot mânca independent. De exemplu, produsele alimentare și lichide ar putea fi oferite între mese de două ori pe zi (dimineața și după-amiaza) de către personalul de activitate în contextul activităților organizate, de grup social, pentru a facilita livrarea eficientă în timp a acestei intervenții. Este important să rețineți că cea mai bună abordare pentru a determina reacția unui rezident la furnizarea asistenței alimentare în timpul sau între mese este efectuarea unui studiu de intervenție de 2 zile (6 mese). Un scurt studiu „run-in” s-a arătat ca fiind cea mai bună abordare pentru a evalua reacția rezidenților NH la alte intervenții comportamentale (3, 14, 18, 28), spre deosebire de dependența de criteriile de stare cognitivă sau de orice alt rezident diferențiat. caracteristici (de exemplu, dependență fizică), care ar trebui utilizate numai pentru a aloca resurse adecvate de personal pentru implementarea îngrijirii zilnice.