Abstract

În timp ce tulburările de somn sunt frecvente la pacienții cu boli renale, niciun studiu nu a examinat prospectiv asocierile dintre tulburările de somn și declinul funcției renale la subiecții vârstnici care locuiesc în comunitate.

somn

Ratele de filtrare glomerulară (eGFR) au fost estimate la momentul inițial și la urmărirea de 11 ani. O scădere a filtrării glomerulare în perioada de urmărire a fost definită ca o scădere procentuală mai mare sau egală cu valoarea limită a celui mai înalt terț al scăderii funcției renale (22%) la 1105 subiecți. Somnolența excesivă în timpul zilei (EDS) și plângerile de insomnie au fost autoevaluate la momentul inițial. Sindromul picioarelor neliniștite (RLS) și vârsta acestuia la debut au fost evaluate în cadrul studiului final. O înregistrare ambulatorie de polisomnografie a fost efectuată în timpul urmăririi la 277 de subiecți. S-au analizat indicele de apnee-hipopnee (AHI), mișcările periodice ale membrelor în timpul somnului (PLMS) și timpul total de somn.

Un risc crescut de scădere a eGFR a fost asociat cu EDS (OR 1,67, 95% CI 1,18-2,34) și RLS (OR 1,98, 95% CI 1,18-33,30), independent de potențialii factori de confuzie, inclusiv factori de risc cardiovascular. Printre plângerile de insomnie, s-a găsit o asociere limită cu declinul eGFR numai pentru trezirea dimineața devreme. AHI ridicat (≥30 evenimente · h −1) și timp total de somn scurt (−1 · 1,73m −2 a fost estimat) (eGFR) folosind formula de colaborare a epidemiologiei bolii cronice renale fără corecție pentru etnie (nu este disponibilă în studiul 3C și nerecomandat în Franța de către Autoritatea Națională Franceză pentru Sănătate) [14]. La momentul inițial, categoriile eGFR au fost definite în conformitate cu ghidurile Fundației Naționale a Rinichilor [15] ca 1) etapele 1-2: scădere normală până la ușoară, eGFR ≥60 ml · Min −1 · 1,73m −2; 2) stadiul 3: alterare moderată, eGFR 30-59 mL · min −1 · 1,73m −2; și 3) etapa 4 sau mai mare: alterare severă, eGFR −1 · 1.73m −2. Modificarea procentuală a eGFR în timp a fost calculată ca: (eGFR de bază - eGFR de 11 ani)/(eGFR de bază) × 100. O scădere semnificativă a eGFR ≥22% (cel mai mare terț al modificării eGFR) a fost utilizată pentru a studia scăderea funcției renale în cohortă.

Evaluarea somnului

Reclamațiile legate de somn au fost evaluate la momentul inițial ca parte a unui interviu clinic efectuat de un psiholog sau asistent medical, urmat de completarea de sine a unui chestionar de somn. Participanții au fost invitați să răspundă niciodată, rar, frecvent sau des la următoarele întrebări: „Vă simțiți foarte somnoros în timpul zilei?” (EDS); - Ai vreo dificultate să adormi? (dificultate în inițierea somnului); - Te trezești în timpul nopții? (dificultate în menținerea somnului); "Te trezești des dimineața devreme fără să te poți întoarce la culcare?" (trezirea dimineața devreme (EMA)); și „sforăie tare?”

În analize, EDS a fost definit ca raportarea fiind excesiv de somnoros frecvent/des. Plângerile de insomnie bazate pe dificultatea de a iniția somnul, dificultatea de a menține somnul și EMA au fost, de asemenea, dihotomizate ca frecvente/deseori versus niciodată/rareori și însumate pentru a obține numărul de plângeri de insomnie (interval 0-3). Riscul unui sindrom de „apnee de somn„ potențial ”a fost definit ca fiind obez (indicele de masă corporală (IMC)> 30 kg · m −2) cu sforăit frecvent/adesea puternic și EDS.

RLS a fost evaluat la studiul final, folosind cele patru întrebări concepute pentru a aborda criteriile minime de diagnostic ale Grupului internațional de studiu RLS [16]. Diagnosticul RLS s-a bazat pe patru răspunsuri pozitive, cu o întrebare suplimentară adresată vârstei la debutul RLS. Am exclus pentru această analiză 29 de participanți cu boala Parkinson sau tratați cu terapie dopaminergică.

Evaluarea covariabilelor

Interviul standardizat la momentul inițial a inclus întrebări cu privire la caracteristicile sociodemografice, consumul de alcool, consumul de cofeină și starea de fumat, starea de sănătate și consumul de medicamente. Simptomele depresive la nivel de caz au fost definite ca un scor ≥16 pe scara de depresie a Centrului pentru Studii Epidemiologice [18] sau care iau în prezent tratament antidepresiv. Insuficiența cognitivă a fost definită ca un scor -2). Hipertensiunea a fost definită prin măsurarea tensiunii arteriale sistolice ≥160 mmHg sau a tensiunii arteriale diastolice ≥95 mmHg sau a tratamentului antihipertensiv actual. Diabetul a fost definit ca un nivel de glucoză în repaus alimentar ≥7,0 mmol·L -1 sau un tratament pentru diabet, iar hipercolesterolemia ca un nivel total de colesterol ≥6,2 mmol·L -1 sau un tratament cu agenți hipolipemiante. A fost investigat istoricul bolilor respiratorii și cardio-cerebrovasculare (angina pectorală, infarct miocardic, chirurgie cardiovasculară, arterită și accident vascular cerebral). Medicamentele au fost codificate conform clasificării chimice terapeutice anatomice a Organizației Mondiale a Sănătății [21]. Hipnoticele au fost clasificate ca benzodiazepine, compuși asemănători benzodiazepinelor (zolpidem și zopiclonă) și medicamente diverse (inclusiv barbiturice, antihistaminice și alte categorii farmacologice, cum ar fi neurolepticele) [22].

Analize statistice

Diagrama de includere a participanților.

La momentul inițial, 19,2% dintre participanți aveau EDS frecvent/frecvent și 74,8% aveau plângeri de insomnie, dintre care 30,2% aveau trei plângeri de insomnie. În plus, 17,1% dintre participanți au utilizat medicamente pentru somn în mod regulat (67,4% benzodiazepine, 32,1% compuși asemănători benzodiazepinelor și 11,6% medicamente diverse). Dintre acești subiecți, 45,8% au avut trei plângeri de insomnie și 13,7% nu au avut niciuna. RLS a fost raportată de 22,2% (n = 196) dintre subiecți (62,9% cu dificultăți în menținerea simptomelor somnului, 41,4% cu dificultăți în inițierea somnului și 35,7% cu EMA; și 27,1% fără probleme de insomnie), dintre care 35,7% au declarat având RLS înainte de includerea în studiu.

Valoarea mediană (intervalul interquartilei (IQR)) de bază eGFR a fost de 81 (72-88) mL · min -1 -1,73 m -2. Doar 9,0% (n = 74) a avut un eGFR de referință -1 -1,73 m -2, inclusiv un participant al cărui eGFR a fost -1 1,73 m -2. Participanții cu eGFR −1 · 1.73m −2 au diferit semnificativ de cei cu un eGFR ≥60 ml · min −1 · 1.73m −2, având o frecvență mai mare de hipercolesterolemie și hipertensiune arterială după ajustarea pentru centru, vârstă și sex. Nu s-au găsit asociații semnificative între nivelurile eGFR și tulburările de somn (tabelul suplimentar S1 online).

Asocierea dintre tulburările de somn și scăderea eGFR în urmărirea de 11 ani

Întârzierea mediană (interval) între colecțiile de probe biologice a fost de 11 (10,0-12,5) ani. În această perioadă, 32,1% (n = 355) au avut o scădere moderată până la severă a eGFR, incluzând 18 participanți cu o scădere severă a eGFR. Procentul mediu (IQR) al scăderii eGFR a fost de 14 (7-26)%, ceea ce corespunde cu 1,32 (0,59-2,32)% pe an.

Caracteristicile sociodemografice și clinice inițiale ale participanților în funcție de scăderea funcției renale sunt prezentate în tabelul 1. Participanții cu o scădere ≥22% (adică cel mai mare terț al scăderii funcției renale) au fost mai frecvent bărbați, vârstnici, supraponderali sau obezi, au avut diabet zaharat și hipertensiune. De asemenea, au avut tendința de a fi fumători anteriori sau actuali și au avut antecedente de boli cardiovasculare (p Vezi acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Caracteristicile sociodemografice și clinice inițiale ale participanților în funcție de scăderea procentuală a ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR) pe parcursul urmăririi de 11 ani

Tabelul 2 prezintă asocierile tulburărilor de somn inițiale cu scăderea eGFR în timpul urmăririi. În timp ce dificultatea de a iniția somnul, dificultatea de a menține somnul și numărul de reclamații de insomnie nu au fost asociate în mod semnificativ cu scăderea eGFR, s-a observat o asociere la limită pentru EMA după ajustarea potențialilor confundători (model 2; SAU 1,32, 95% CI 0,99-1,75) . Riscul declinului eGFR a crescut odată cu sforăitul puternic (modelul 2; OR 1,37, 95% CI 1,04-1,81) și apneea definită clinic (modelul 2; OR 2,59, 95% CI 1,16-5,78). S-a observat, de asemenea, o asociere pozitivă între scăderea EDS și eGFR chiar și după ajustări multiple (modelul 2; OR 1,67, 95% CI 1,18-2,34) și persistă chiar și după o ajustare suplimentară pentru sforăitul puternic și EMA (OR 1,58, 95% CI 1,12-2,23; p = 0,009). Nu s-au găsit interacțiuni semnificative pentru scăderea eGFR între EDS și sex sau vârstă.

Plângerile inițiale de somn ale participanților în funcție de scăderea procentuală a scăderii ratei de filtrare glomerulară estimată (eGFR) în urmărirea de 11 ani

RLS a crescut, de asemenea, riscul declinului eGFR atunci când vârsta sa la debut a precedat includerea studiului (modelul 2; OR 1,98, 95% CI 1,18-3,30), chiar și după ajustarea pentru EDS (OR 1,90, 95% CI 1,13-3,18; p = 0,02 ). În schimb, nu s-a găsit un risc crescut semnificativ de scădere a eGFR atunci când RLS a fost raportat doar la punctul final.

Analize de sensibilitate

Au fost efectuate analize suplimentare: 1) excluzând cei 74 de participanți cu insuficiență eGFR moderată până la severă (-1 -1,73 m -2) la momentul inițial; și 2) luând în considerare noile evenimente cerebro-cardiovasculare raportate în urma monitorizării (n = 71); iar rezultatele au rămas neschimbate.

La cei 277 de participanți care au înregistrat ambulator PSG, doar 9,3% au avut un indice de AHI ≥30 evenimente · h -1 și acest lucru a fost asociat cu sforăit puternic (p = 0,007), dar nu cu EDS (p = 0,90) sau IMC = 0,22 ). Un AHI ridicat a fost, de asemenea, asociat cu scăderea eGFR (OR 2,80, 95% CI 1,21-6,44; p = 0,02), iar rezultatele au rămas semnificative după ajustări pentru vârstă, sex, IMC, starea fumatului, diabet zaharat, hipertensiune arterială, antecedente de boli cardiovasculare și EDS (OR 2,50, 95% CI 1,01-6,20; p = 0,04) (datele nu sunt prezentate). Nu s-a găsit nicio interacțiune semnificativă între AHI și EDS pentru declinul eGFR (p = 0,99). Mai mult, nu s-au găsit asociații semnificative nici pentru media (p = 0,34), nici pentru saturația minimă de oxigen (p = 0,16) sau pentru procentajul de timp -1, găsit la 62,4% dintre subiecți, a fost asociat cu RLS doar la punctul final (p = 0,04), dar nu atunci când a fost deja raportat la includerea în studiu (p = 0,10). În cele din urmă, nu s-au găsit asociații semnificative între scăderea PLMS și eGFR nici la brut (p = 0,20), nici în asociații ajustate (p = 0,40).

Discuţie

Am examinat asocierile dintre o gamă largă de tulburări de somn și declinul eGFR la urmărirea de 11 ani într-o populație generală în vârstă. Subiecții cu EDS au avut un risc de 1,7 ori mai mare de a avea scăderea eGFR după ajustarea pentru numeroși potențiali confundători, inclusiv factori de risc cardiovascular de bază. S-a constatat, de asemenea, că RLS este asociat cu un risc de două ori mai mare de scădere a eGFR, independent de EDS. Cu excepția EMA, care a arătat o asociere la limită, plângerile de insomnie nu au fost legate de declinul eGFR. Într-un sub-eșantion, AHI ridicat și TST mai scurt, dar nu PLMS, au fost legate de declinul eGFR al asociațiilor brute. Doar AHI a rămas semnificativ după ajustări.

Proporția subiecților cu RLS (8,3% la momentul inițial) a fost în intervalul studiilor anterioare raportate la vârstnici [27] și se știe că crește odată cu boala renală în stadiu final [28]. Am constatat că scăderea eGFR a fost prezisă de RLS la includere, dar nu și atunci când a fost prezent doar la studiul final, independent de factorii de risc cardio-vascular și EDS. Aceste descoperiri au sugerat că RLS ar putea fi un factor de risc timpuriu pentru scăderea eGFR prin tendința unei asocieri cu fragmentarea somnului și creșterea periodică a tensiunii arteriale nocturne [29], condiții care sunt factori de risc pentru disfuncția renală. Cu toate acestea, nu s-au găsit asociații între declinul eGFR și PLMS. Cu excepția unei asocieri limită cu EMA, alte subtipuri de plângeri de insomnie și simptome depresive nu au fost asociate în mod semnificativ cu declinul eGFR. În total, aceste rezultate au susținut constatările noastre anterioare conform cărora plângerile privind insomnia nu erau factori de risc pentru bolile cardiovasculare [11], insomnia fiind mai probabil să fie o consecință a acestor boli cronice.

Prezentul studiu beneficiază de mai multe puncte forte, inclusiv măsurători standardizate ale creatininei, care au redus tendința în scăderea estimată a eGFR, o dimensiune mare a eșantionului, o perioadă de urmărire de 11 ani la subiecții vârstnici care nu au fost preselectați pentru boli de rinichi și o gamă largă de subiective. și măsuri obiective de somn.

Prezentul studiu are unele limitări. Tendința de selecție poate fi rezultatul recrutării voluntarilor din listele electorale și excluderea persoanelor în vârstă instituționalizate, ceea ce limitează măsura în care aceste constatări pot fi generalizate la toți adulții în vârstă. Excluderea subiecților din cauza lipsei de date, pierderea urmăririi și decesului a contribuit, de asemenea, la părtinirea selecției. Subiecții excluși erau mai în vârstă, aveau mai des tulburări cronice, un eGFR de bază mai scăzut și erau mai predispuși să raporteze plângeri de somn și să ia hipnotice. Această selecție progresivă a cohortei poate provoca prejudecăți care conduc la 1) o subreportare a prevalenței tulburărilor de somn și a ratei incidenței insuficienței renale și 2) o modificare (într-o măsură mai mică) a asocierilor dintre plângerile de somn și declinul eGFR.

Plângerile legate de somn au fost raportate de sine folosind un scurt chestionar utilizat anterior [10, 11, 22], care, deși nu are confirmare externă, rămâne cea mai comună metodă pentru diagnosticarea inițială a patologiilor somnului în cadrul asistenței medicale primare. Din păcate, măsurile validate de somn, cum ar fi Scala de Somnolență Epworth, care oferă o măsurare a nivelului general de somnolență diurnă a subiectului, nu au fost disponibile pentru acest studiu.

Datorită proiectării studiului și a populației (cohorta vârstnică multicentrică mare), nu a fost posibilă efectuarea PSG în laborator pentru întreaga probă. PSG a fost posibil doar în centrul Montpellierului (un sfert din eșantion); subiecții au fost supuși PSG ambulatoriu în mod voluntar, fără selectarea plângerilor de somn și a funcției renale. PSG a fost efectuat în condiții naturaliste de către tehnologi calificați în somn, doar 2% din înregistrări fiind inutilizabile. Înregistrările PSG au fost făcute în timpul urmăririi, excluzând examinarea relațiilor cu plângeri de somn inițiale. Cu toate acestea, cursul natural al tulburărilor de somn este lent la vârstnici [30], astfel micul nostru eșantion cu înregistrări PSG ambulatorii a ajutat la înțelegerea în continuare a mecanismelor de bază implicate în relațiile dintre tulburările de somn și declinul eGFR.

În cele din urmă, în ciuda unor ajustări ample, rămâne posibilitatea ca factorii nemăsurați, cum ar fi biomarkerii inflamatori, să fie implicați și să confunde asociațiile.

Concluzie

Rezultatele acestui amplu studiu prospectiv de 11 ani la vârstnici au arătat că EDS, RLS și AHI constituie factori de risc de modificare a funcției renale într-un stadiu foarte timpuriu de declin.

Note de subsol

Acest articol conține materiale suplimentare disponibile de pe erj.ersjournals.com

Declarație de sprijin: Studiul 3C se desfășoară în cadrul unui acord de parteneriat între Inserm, Universitatea Victor Segalen - Bordeaux II și Sanofi-Synthélabo. Fundația pentru Cercetare Medicală a finanțat pregătirea și prima fază a studiului. Studiul 3C este susținut și de Fondul Național Francez pentru Asigurarea Sănătății Angajaților (CNAMTS), Direcția Generală a Sănătății (DGS), MGEN, Institutul pentru Longevitate, Agenția Franceză pentru Siguranța Produselor de Sănătate (AFSSPS), guvernele Aquitaine, Bourgogne și Languedoc-Roussillon și Fundația Franței, Ministerul Cercetării - Programul Inserm „Cohorte și colectare de materiale biologice”. Lille Génopôle a primit o subvenție necondiționată de la Eisai. Planul de fondare Alzheimer a finanțat urmărirea cohortei. O parte a acestui proiect este finanțată din subvenții de la Agenția Națională de Cercetare din Franța (proiectele ANR 2007-LVIE-004 și 06-PNRA-005).