Francjan J. van Spronsen

Spitalul pentru copii Beatrix, Groningen, Olanda

pentru

Abstract

Una dintre problemele care trebuie rezolvate în fenilcetonurie este dacă pacienții cu hiperfenilalaninemie ușoară au nevoie de tratament sau, cu alte cuvinte, în ce pacienți trebuie început tratamentul. Pacienții au nevoie de tratament atunci când concentrațiile sanguine de fenilalanină sunt> 360 μmol/L sau> 600 μmol/L? Această lucrare trece în revistă literatura cu privire la rezultatul pacienților netratați cu hiperfenilalaninemie ușoară pentru a încerca să stabilească dacă rezultatul este normal. Lucrarea concluzionează că există, de fapt, o singură lucrare care poate fi utilizată pentru a răspunde la această întrebare. Prin urmare, întrebarea este dacă ne putem baza pe o lucrare pentru a trage concluzii sau dacă sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina dacă toți pacienții cu concentrații de fenilalanină> 360 μmol/L sau toți pacienții cu concentrații de fenilalanină> 600 μmol/L necesită tratament.

Introducere

În pofida numărului mare de studii privind fenilcetonuria (PKU; MIM # 216600), întrebările rămân pe masă. Una dintre aceste întrebări este dacă este necesar tratamentul pacienților cu concentrații ușor crescute de fenilalanină (Phe). Întrebarea a fost abordată de ani de zile (Berry și colab. 1979; Cabalska și colab. 1977; Güttler 1980; Lang și colab. 1989; Levy și colab. 1971), dar fără un răspuns clar.

Două studii recente au arătat o variație clară a concentrației de Phe care i-a determinat pe profesioniști să înceapă tratamentul la (van Spronsen și colab. 2009, Blau și colab. 2010b). Aceste date arată că concentrațiile de Phe la care începe tratamentul variază de la aproximativ 200 la 600 μmol/L (van Spronsen și colab. 2009, Blau și colab. 2010b). Studiul lui van Spronsen și colab. (2009) relevă faptul că din cele 17 centre care raportează această problemă, opt au început la un Phe> 360 μmol/L, în timp ce șapte au început la Phe între 400 μmol/L și 500 μmol/L și două la Phe de 600 μmol/L . Blau și colab. (2010b) au raportat un grup mai mare de centre (N = 93). Studiul respectiv nu a raportat datele precise, dar 5% dintre centrele participante au raportat începând cu concentrații de Phe> 200 μmol/L, 37% la> 400 μmol/L, 28% la> 600 μmol/L și 24% au răspuns altfel, inclusiv la> 300 μmol/L,> 360 μmol/L și între 400 și 600 μmol/L. Aceste date arată în mod clar o lipsă de consens, ceea ce dovedește necesitatea cel puțin unei discuții pe această temă. Problemele relevante pentru a răspunde la această întrebare sunt

Cum este definită hiperfenilalaninemia ușoară (mHPA)?

Care este rezultatul pacienților netratați cu concentrații de Phe din sânge între 360 ​​și 600 μmol/L?

Cât de siguri suntem în legătură cu aceste rezultate?

Cum putem explica faptul că o concentrație specifică de Phe din sânge considerată toxică în grade mai severe de deficit de fenilalanină hidroxilază (PAH) nu este toxică în mHPA?

Care sunt dezavantajele tratamentului dietetic?

Decizia de a trata (sau de a nu trata) se schimbă atunci când există posibilități de tratament?

Aceste întrebări sunt abordate în cadrul acestui raport, cu scopul de a decide cu privire la tratarea sau nu a persoanelor cu mHPA.

Definiție hiperfenilalaninemie ușoară

Este logic să se definească pacienții cu mHPA ca nefiind nevoie de tratament. Concentrațiile sugerate de Phe pentru a începe tratamentul direct după ce au obținut diagnosticul variază între 200 și 600 μmol/L (Blau și colab. 2010b). La pacienții cu vârsta de până la 10-12 ani cu PKU care sunt tratați, concentrațiile sugerate de Phe sunt în general de până la 360 μmol/L (van Spronsen și Burgard 2008). Concentrațiile normale de Phe sunt de până la 120 μmol/L (Blau și colab. 2010a). Deci, dacă acceptăm că definiția mHPA este grupul de pacienți cu concentrații anormale de Phe care nu necesită tratament, acest grup include cel puțin pacienții cu concentrații de Phe netratate între 120 și 360 μmol/L. Întrebarea cu adevărat importantă este dacă persoanele cu concentrații de Phe netratate între 360 ​​și 600 μmol/L ar trebui incluse în grupul mHPA.

Dacă definim concentrația de Phe la care stabilim să nu începem tratamentul, trebuie să decidem cel puțin trei aspecte: (1) Cât de des pot fi concentrațiile de Phe peste acest nivel înainte de a concluziona că acest pacient ar trebui tratat? (2) Luăm în considerare concentrațiile de Phe în timpul infecțiilor? (3) Cât de frecvent măsurăm când pacienții sunt pur și simplu urmăriți fără tratament? Pentru aceste trei numere, nu există aproape nicio literatură pe care să se bazeze ideile.

Prevenirea PKU maternă necesită menținerea concentrațiilor de Phe 500 μmol/L a avut un scor SD de -1,1 sub 100. Cu toate acestea, dacă s-ar fi efectuat analize statistice, diferențele s-ar fi dovedit probabil a fi nesemnificative statistic datorită numărului mic și relativ mari variație. Totuși, pe baza acestor cifre, Consiliul Britanic de Cercetare Medicală pentru PKU din 1993 a recomandat ca pacienții să fie tratați atunci când concentrația de Phe atinge 400 μmol/L (Medical Research Council 1993), iar liniile directoare nu au fost modificate de atunci.

O altă explicație, sugerată de studiile lui Arnold și colab. și Anastasoaie și colab., este că variația concentrației de Phe din sânge mai degrabă decât concentrația absolută de Phe poate fi importantă pentru dezvoltarea neurocognitivă (Arnold și colab. 1998; Anastasoaie și colab. 2008). Datorită faptului că în mHPA activitatea de odihnă a HAP este mai mare, pacienții cu o cantitate mai mare de capacitate enzimatică funcțională vor putea metaboliza cantități mai mari de Phe într-un mod în care există o fluctuație mai mică a concentrației de Phe din sânge. Prin urmare, în mHPA, variațiile concentrațiilor de Phe pot fi de așteptat să fie mai mici și urmând ipoteza lui Arnold și colab. (1998) și Anastasoaie și colab. (2008), cu cât aceste variații ale Phe sunt mai mici, cu atât rezultatul este mai bun.

Dezavantaje ale tratamentului dietetic

În ciuda îmbunătățirii enorme a rezultatului neurocognitiv în timpul tratamentului dietetic, este corect să afirmăm că tratamentul dietetic are dezavantajele sale. Poate influența creșterea, deoarece există diferențe în tiparele de creștere între diferite grupuri/țări (Verkerk și colab. 1994; Hoeksma și colab. 2005; Acosta și colab. 1998; Schaefer și colab. 1994; Dobbelaere și colab. 2003). În mod clar, poate duce la deficiențe, de exemplu, a acizilor grași nesaturați cu lanț lung și a vitaminei B12 (Hanley și colab. 1993; Hvas și colab. 2006; Huemer și colab. 2008). Rezultă scăderea densității osoase (Zeman și colab. 1999; Modan-Moses și colab. 2007). Pacienții cu PKU au mai puțină încredere în sine, pot avea un comportament specific, au relații stabile mai puțin durabile, au anxietate și depresie (Simon și colab. 2008; Smith și colab. 1988; Ris și colab. 1994 din 1997, Pietz și colab. 1997, Waisbren și Levy 1991, Weglage și colab. 1992, Hendrikx și colab. 1994). În acest moment, nu știm dacă acest lucru se datorează unui tratament strict, unui tratament redus sau al PKU în sine.

Influența altor opțiuni de tratament asupra deciziei de a trata sau de a nu trata

Este corect să se afirme că cu cât tratamentul este mai ușor, cu atât pacienții vor avea mai multe șanse să ia tratamentul. Acest lucru ar implica faptul că posibilitatea unor strategii de tratament care sunt mai puțin împovărătoare decât dieta strictă (pentru revizuire, vezi van Spronsen și Enns 2010) poate duce la o creștere a pacienților care sunt dispuși să fie tratați. Cu toate acestea, această presupunere nu este corectă. Când tratamentul este cu adevărat inutil cu o anumită modalitate de tratament, această concluzie nu poate fi schimbată doar pentru că devin disponibile alte modalități de tratament.

Concluzie

În acest moment, nu avem suficiente date pentru a demonstra sau a nega ipoteza că pacienții care - fără tratament - au concentrații de Phe între 360 ​​și 600 μmol/L pot rămâne fără tratament. Prin urmare, sunt necesare studii suplimentare pentru a rezolva această problemă. Pe de o parte, trebuie să tratăm atunci când este necesar, dar, pe de altă parte, trebuie să prevenim instituirea tratamentului atunci când nu este necesar în acest grup de indivizi, deoarece îi putem face în mod inutil să se simtă ca și cum ar fi pacienți. Tratamentul nu numai că poate face viața dificilă în mod inutil pentru acei pacienți și familiile lor, dar poate, de asemenea, să inducă probleme cu, de exemplu, locul de muncă, cariera, asigurările de sănătate, precum și să creeze un echilibru negativ inutil în sistemul de sănătate.

Interes concurent

Autorul declară că este membru al mai multor consilii consultative ale Nutricia și Merck Serono și că a primit subvenții de la și este consilier pentru Merck Serono și a primit o subvenție de la Nutricia.

Acces deschis Acest articol este distribuit în condițiile licenței necomerciale de recunoaștere Creative Commons, care permite orice utilizare necomercială, distribuire și reproducere pe orice suport, cu condiția ca autorul (autorii) original (e) și sursa să fie creditate.