Definiție

Grefarea pielii este o procedură chirurgicală în care pielea sau un înlocuitor al pielii este plasat peste o arsură sau o rană care nu se vindecă.

Scop

O grefă de piele este utilizată pentru a înlocui definitiv pielea deteriorată sau lipsă sau pentru a asigura o acoperire temporară a plăgii. Această acoperire este necesară deoarece pielea protejează corpul de pierderea de lichide, ajută la reglarea temperaturii și ajută la prevenirea pătrunderii în organism a bacteriilor sau virușilor care cauzează boli. Pielea care este deteriorată extensiv de arsuri sau răni care nu se vindecă poate compromite sănătatea și bunăstarea pacientului.

Demografie

Deși oricine poate fi implicat într-un incendiu și are nevoie de o grefă de piele, grupurile de populație cu un risc mai mare de răni și decese cauzate de incendiu includ:

  • copii de patru ani și mai mici
  • adulți cu vârsta de 65 de ani și peste
  • Afro-americani și nativi americani
  • americani cu venituri mici
  • persoanele care locuiesc în zonele rurale
  • persoanele care locuiesc în case fabricate (remorci) sau locuințe necorespunzătoare

Descriere

Pielea este cel mai mare organ al corpului uman. Este, de asemenea, cunoscut sub numele de tegument sau sistem tegumentar, deoarece acoperă întregul exterior al corpului. Pielea este formată din două straturi principale: stratul exterior sau epiderma, care se întinde pe și este hrănită de derma mai groasă. Aceste două straturi au o grosime de aproximativ 0,04-0,08 in (1-2 mm). Epiderma este formată dintr-un strat exterior de celule moarte numite keratinocite, care oferă un strat protector dur și mai multe straturi de celule care se divid rapid sub keratinocite. Dermul conține vasele de sânge, nervii, glandele sudoripare, foliculii de păr și glandele uleioase. Dermul constă în principal din țesut conjunctiv, care este în mare parte format dintr-o proteină numită colagen. Colagenul conferă pielii flexibilitatea și oferă suport structural. Fibroblastele care produc colagen sunt principalul tip de celulă din derm.

Pielea variază în grosime în diferite părți ale corpului; este cel mai gros pe palme și tălpile picioarelor și cel mai subțire pe pleoape. În general, bărbații au pielea mai groasă decât femeile, iar adulții au pielea mai groasă decât copiii. Cu toate acestea, după vârsta de 50 de ani, pielea începe să crească din nou subțire, deoarece își pierde fibrele elastice și o parte din conținutul său de lichide.

Leziuni tratate cu grefe de piele

Grefarea pielii se face uneori ca parte a procedurilor de chirurgie plastică electivă, dar utilizarea sa cea mai extinsă este în tratamentul arsurilor. Pentru arsurile de gradul I sau II, grefarea pielii nu este în general necesară, deoarece aceste arsuri se vindecă de obicei cu cicatrici mici sau deloc. Cu arsurile de gradul III, totuși, pielea este distrusă la adâncimea maximă, în plus față de deteriorarea țesuturilor subiacente. Persoanele care suferă arsuri de gradul III necesită adesea altoirea pielii.

Plăgile precum arsurile de gradul III trebuie acoperite cât mai repede posibil pentru a preveni infecția sau pierderea de lichide. Rănile care sunt lăsate să se vindece singure se pot contracta, ducând adesea la cicatrici grave; dacă rana este suficient de mare, cicatricea poate preveni efectiv mișcarea membrelor. Plăgile care nu se vindecă, cum ar fi ulcerele diabetice, ulcerele venoase sau leziunile sub presiune, pot fi tratate cu grefe de piele pentru a preveni infecția și progresia în continuare a zonei rănite.

Tipuri de grefe de piele

Termenul "grefă" se referă de la sine la o grefă sau la o grefă automată. O grefă automată este un tip de grefă

grefarea

GRAFTE CU GROSIME SPITĂ. Cea mai importantă parte a oricărei proceduri de altoire a pielii este pregătirea corectă a plăgii. Grefele de piele nu vor supraviețui pe țesuturi cu un aport de sânge limitat (cartilaj sau tendoane) sau țesut care a fost deteriorat de radioterapie. Rana pacientului trebuie să fie lipsită de orice țesut mort, materii străine sau contaminare bacteriană. După ce pacientul a fost anesteziat, chirurgul pregătește rana clătind-o cu soluție salină sau cu un antiseptic diluat (Betadine) și îndepărtează orice țesut mort prin desbridare. În plus, chirurgul oprește fluxul de sânge în rană prin aplicarea de presiune, legarea vaselor de sânge sau administrarea unui medicament (epinefrină) care determină restrângerea vaselor de sânge.

După pregătirea plăgii, chirurgul recoltează apoi țesutul pentru altoire. O grefă de piele cu grosime divizată implică epiderma și puțin din dermul subiacent; locul donatorului se vindecă de obicei în câteva zile. Chirurgul marchează mai întâi conturul plăgii pe pielea locului donator, mărind-o cu 3-5% pentru a permite contracția țesuturilor. Chirurgul folosește un dermatom (un instrument special pentru tăierea feliilor subțiri de țesut) pentru a îndepărta o grefă cu grosime divizată de la locul donatorului. Rana nu trebuie să fie prea adâncă dacă o grefă cu grosime despărțită va avea succes, deoarece vasele de sânge care vor hrăni țesutul altoit trebuie să provină din derma rănii în sine. Grefa este de obicei luată dintr-o zonă care este de obicei ascunsă de haine, cum ar fi fesele sau coapsa interioară, și se întinde pe zona goală pentru a fi acoperită. Apoi se aplică o presiune ușoară de la un pansament bine căptușit sau câteva suturi mici utilizate pentru a ține grefa în loc. Un pansament steril neaderent este apoi aplicat pe zona donatoare brută timp de aproximativ trei până la cinci zile pentru a-l proteja de infecție.

GRAFTE CU GROSIME TOTALĂ. Grefele cutanate cu grosime totală pot fi necesare pentru leziuni mai grave la arsuri. Aceste grefe implică ambele straturi ale pielii. Autogrefele cu grosime completă sunt mai complicate decât grefele cu grosime parțială, dar oferă un contur mai bun, o culoare mai naturală și o contracție mai mică la locul altoit. O clapă de piele cu mușchi subiacent și aport de sânge este transplantată în zona de grefat. Această procedură este utilizată atunci când pierderea țesutului este extinsă, cum ar fi după fracturi deschise ale piciorului inferior, cu pierderi semnificative ale pielii și infecție subiacentă. Spatele și abdomenul sunt locuri comune de donare pentru grefele cu grosime completă. Principalul dezavantaj al grefelor de piele cu grosime totală este că rana la locul donatorului este mai mare și necesită o gestionare mai atentă. Adesea, trebuie să se utilizeze o grefă cu grosime divizată pentru a acoperi locul donatorului.

Uneori se folosește o grefă de piele compozită, care constă din combinații de piele și grăsime, piele și cartilaj sau derm și grăsime. Grefele compozite sunt utilizate la pacienții ale căror leziuni necesită reconstrucție tridimensională. De exemplu, o pană de urechi care conține piele și cartilaj poate fi utilizată pentru a repara nasul.

O grefă cu grosime completă este îndepărtată din locul donatorului cu un bisturiu, mai degrabă decât cu un dermatom. După ce chirurgul a tăiat în jurul marginilor modelului utilizat pentru a determina dimensiunea grefei, el sau ea ridică pielea cu un cârlig special și elimină orice țesut gras. Grefa este apoi plasată pe rană și fixată în loc cu suturi absorbabile.

Dupa ingrijire

Odată ce a fost pusă o grefă de piele, aceasta trebuie întreținută cu atenție chiar și după ce s-a vindecat. Pacienții care au grefe pe picioare ar trebui să rămână în pat timp de șapte până la 10 zile, cu picioarele ridicate. Timp de câteva luni, pacientul ar trebui să sprijine grefa cu un bandaj Ace sau ciorap Jobst. Grefele din alte zone ale corpului ar trebui susținute în mod similar după vindecare pentru a reduce cantitatea de contractură.

Pielea altoită nu conține glande sudoripare sau uleioase și trebuie lubrifiată zilnic timp de două până la trei luni cu ulei mineral sau cu alt ulei bland pentru a preveni uscarea și crăparea.

Îngrijirea ulterioară a pacienților cu arsuri severe include, de obicei, consiliere psihologică sau psihiatrică, precum și grija de rana și reabilitare fizică, în special dacă fața pacientului a fost desfigurată. Durerea severă și perioada lungă de recuperare implicate în tratamentul arsurilor sunt adesea însoțite de anxietate și depresie. Dacă arsurile pacientului s-au produs în luptă, un dezastru de transport, un atac terorist sau alt incendiu care implică un număr mare de oameni, el sau ea are un risc ridicat de a dezvolta tulburări de stres post-traumatic (PTSD). Medicii care tratau supraviețuitorii unui incendiu din clubul de noapte din Rhode Island în februarie 2003 le-au administrat medicamente anti-anxietate în câteva zile de la tragedie pentru a reduce riscul de TSPT.

Riscuri

Riscurile altoirii pielii includ cele inerente oricărei proceduri chirurgicale care implică anestezie. Acestea includ reacții la medicamente, probleme de respirație, sângerări și infecții. În plus, riscurile unei proceduri de alogrefă includ transmiterea unei boli infecțioase de la donator.

Țesutul pentru altoire și locul destinatarului trebuie să fie cât mai sterile posibil pentru a preveni infecția ulterioară care ar putea duce la eșecul grefei. Eșecul unei grefe poate rezulta din pregătirea necorespunzătoare a plăgii, fluxul sanguin slab în zona rănită, umflarea sau infecția. Cel mai frecvent motiv pentru eșecul grefei este formarea unui hematom sau colectarea de sânge în țesuturile rănite.

Rezultate normale

O grefă de piele ar trebui să ofere o îmbunătățire semnificativă a calității locului plăgii și poate preveni complicațiile grave asociate cu arsuri sau răni care nu se vindecă. În mod normal, noile vase de sânge încep să crească din zona donatorului în pielea transplantată în 36 de ore. Ocazional, grefele de piele nu au succes sau nu se vindecă bine. În aceste cazuri, este necesară repetarea altoirii. Chiar dacă grefa de piele trebuie protejată de traume sau întinderi semnificative timp de două până la trei săptămâni după grefa de piele cu grosime divizată, recuperarea după operație este de obicei rapidă. Poate fi necesar un pansament timp de una până la două săptămâni, în funcție de locul grefei. Orice exercițiu sau activitatea care întinde grefa sau îl pune în pericol pentru traume ar trebui evitată timp de trei până la patru săptămâni. O spitalizare de o săptămână la două săptămâni este cel mai adesea necesară în cazul grefelor cu grosime completă, deoarece perioada de recuperare este mai lungă.

Ratele de morbiditate și mortalitate

Conform Asociației Americane de Arsuri, în Statele Unite există mai mult de un milion de răni în fiecare an care necesită îngrijire medicală. Aproximativ jumătate dintre aceștia necesită spitalizare și aproximativ 25.000 dintre acești pacienți arși sunt internați într-o unitate specializată de arsuri. Aproximativ 4.500 de persoane mor în fiecare an din cauza arsurilor în Statele Unite.

În Statele Unite, cineva moare într-un incendiu aproape la fiecare două ore, în medie, iar o altă persoană este rănită la fiecare 23 de minute. Aproximativ jumătate din decese apar în case fără alarmă de fum. Pe lângă decesele care rezultă direct din arsuri, până la 10.000 de americani mor în fiecare an de infecții legate de arsuri, pneumonia fiind cea mai frecventă complicație infecțioasă în rândul pacienților arși spitalizați.

Dimensiunea medie a unei leziuni arse la un pacient internat într-un centru de arsură este de aproximativ 14% din suprafața totală a corpului. Arsurile mai mici care acoperă 10% din suprafața corporală totală sau mai puțin reprezintă 54% din admisiunile în centrul de arsuri, în timp ce arsurile mai mari care acoperă 60% sau mai mult reprezintă 4% din admisii. Aproximativ 6% dintre pacienții internați în centrele de arsuri nu supraviețuiesc, mai ales ca urmare a faptului că au suferit leziuni grave prin inhalare într-un incendiu.

Tratamentul pentru arsurile severe s-a îmbunătățit dramatic în ultimii 20 de ani. Astăzi, pacienții pot supraviețui cu arsuri care acoperă până la aproximativ 90% din corp, deși se confruntă adesea cu tulburări fizice permanente.

Alternative

În ultimii ani s-au înregistrat mari progrese în dezvoltarea produselor de înlocuire a pielii artificiale. Deși nimic nu funcționează la fel de bine ca pielea pacientului, produsele artificiale pentru piele sunt importante datorită limitării pielii disponibile pentru alogrefări la pacienții arși grav. Spre deosebire de alografe și xenografe, înlocuitorile artificiale ale pielii nu sunt respinse de corpul pacientului și încurajează de fapt generarea de țesuturi noi. Pielea artificială constă de obicei dintr-o epidermă sintetică și o dermă pe bază de colagen. Derma artificială constă din fibre dispuse într-o rețea care acționează ca un șablon pentru formarea de țesut nou. Fibroblastele, vasele de sânge, fibrele nervoase și vasele limfatice din țesutul sănătos din jur cresc în rețeaua de colagen, care în cele din urmă se dizolvă pe măsură ce aceste celule și structuri construiesc o nouă dermă. Epiderma sintetică, care acționează ca o barieră temporară în timpul acestui proces, este în cele din urmă înlocuită cu o grefă automată cu grosime divizată sau cu o epidermă cultivată în laborator din propriile celule epiteliale ale pacientului.

Mai multe produse pentru piele artificială sunt disponibile pentru arsuri sau răni care nu se vindecă, inclusiv Integra®, Dermal Regeneration Template® (de la Integra Life Sciences Technology), Apligraft® (Novartis), Transcyte® (Advance Tissue Science) și Dermagraft®. Cercetătorii au obținut, de asemenea, rezultate promițătoare crescând sau cultivând propriile celule ale pielii pacientului în laborator. Acești înlocuitori de piele cultivată reduc necesitatea de autografe și pot reduce complicațiile leziunilor arse. Cultivarea în laborator a celulelor pielii poate îmbunătăți prognosticul pentru pacienții arși grav cu arsuri de gradul III peste 50% din corpul lor. Recuperarea acestor pacienți a fost împiedicată de disponibilitatea limitată a pielii nevătămate din propriul corp pentru altoire. Înlocuitorii pielii pot reduce, de asemenea, costurile tratamentului și durata șederii în spital. În plus, alte cercetări au demonstrat posibilitatea utilizării celulelor stem colectate din măduva osoasă sau din sânge pentru utilizarea în grefele de piele în creștere.

Pacienții cu arsuri mai puțin severe sunt tratați de obicei la cabinetul unui medic sau la camera de urgență a spitalului. Cu toate acestea, pacienții cu oricare dintre următoarele afecțiuni sunt transferați de obicei la spitale cu unități specializate de arsuri: arsuri de gradul III; arsuri cu grosime parțială peste 10% din suprafața totală a corpului; arsuri electrice sau chimice; leziuni prin inhalare cu fum; sau tulburări medicale preexistente care ar putea complica tratamentul, prelungi recuperarea sau pot afecta mortalitatea. În plus, copiii arși în spitale fără personal calificat ar trebui să fie internați într-un spital cu o unitate de arsuri. A echipa chirurgicală care se specializează în tratarea arsurilor și grefele de piele vor efectua procedurile necesare. Echipa poate include neurochirurgi, oftalmologi, chirurgi orali, chirurgi toracici, psihiatri și specialiști în traume, precum și chirurgi plastici și dermatologi.

Resurse

cărți

Beauchamp, Daniel R., M.D., Mark B. Evers, M.D., Kenneth L. Mattox, M.D., și colab., Eds. Sabiston Manual de chirurgie: baza biologică a practicii chirurgicale moderne, Ediția a XVI-a Londra, Marea Britanie: W. B. Saunders Co., 2001.

Dipietro, Luisa A. și Aime L. Burns, eds. Vindecarea ranilor: Metode și protocoale. Totowa, NJ: Humana Press, 2003.

Herndon, David, ed. Îngrijirea totală a arsurilor, A 2-a ed. Londra, Marea Britanie: W. B. Saunders Co., 2001.

Tura, A., ed. Grefe vasculare: experiment și modelare, Prima ed. Billerica, MA: WIT Press/Computational Mechanics, 2003.

periodice

Duenwald, Mary. „Povești dintr-o unitate de arsuri: agonie, prietenie, vindecare”. New York Times, 18 martie 2003 [25 iunie 2003].

Eto, M., H. Hackstein, K. Kaneko și colab. „Promovarea toleranței grefei cutanate la barierele MHC prin mobilizarea celulelor dendritice în infuziile de celule hemopoietice donatoare”. Jurnalul de imunologie 69 (1 septembrie 2002): 2390-2396.

Latenser, B. A. și Vern A. Kowal. „Reabilitarea arsurilor pediatrice”. Reabilitare pediatrică 5 (ianuarie-martie 2002): 3-10.

Losada, F., M.D., Pedro P. Garcia-Luna, M.D., T. Gomez-Cia, M.D., și colab. „Efectele hormonului de creștere recombinant uman asupra vindecării la nivelul donatorului la adulții arși”. Jurnalul Mondial de Chirurgie 26 (ianuarie 2002): 2-8.

Revis, Don R., Jr., MD și Michael B. Seagal, MD. „Grefe de piele, cu grosime completă”. eMedicină, 17 mai 2002 [citat 25 iunie 2003]. http://www.emedicine.com/ent/topic48.htm .

Revis, Don R., Jr., MD și Michael B. Seagal, MD. „Grefe de piele, grosime despărțită”. eMedicină, 20 iulie 2001 [citat 25 iunie 2003]. http://www.emedicine.com/ent/topic47.htm .

Snyder, R. J., H. Doyle și T. Delbridge. „Aplicarea grefelor cutanate cu grosime divizată: un ghid clinic pas cu pas și implicații de asistență medicală”. Gestionarea rănilor ostomice 47 (noiembrie 2002): 990-996.

organizații

American Burn Association. 625 N. Michigan Ave., Suite 1530, Chicago, IL 60611. (800) 548-2876. Fax: (312) 642.9130. E-mail: [email protected]. http://www.ameriburn.org .

American Diabetes Association. 1701 North Beauregard Street, Alexandria, VA 22311. (800) 342-2383. E-mail: AskADA @ diabetes.org. http://www.diabetes.org .

Societatea Americană a Chirurgilor Plastici (ASPS). 444 East Algonquin Road, Arlington Heights, IL 60005. (847) 228-9900. http://www.plasticsurgery.org .

National Institutes of Health, 9000 Rockville Pike, Bethesda, MD 20892. (301) 496-4000. E-mail: [email protected]. GOV. http://www.nih.gov .

Lisa Christenson, dr. Crystal H. Kaczkowski, M.Sc.

ÎNTREBĂRI DE ÎNTREBAT MEDICUL

Grefele cutanate sunt adesea efectuate imediat după un accident sau incendiu și, prin urmare, este posibil să nu fie posibilă pregătirea. Dacă pacientul are ocazia, totuși, el sau ea îi poate adresa medicului următoarele întrebări:

  • Îmi puteți explica procesul de altoire a pielii?
  • Voi fi trimis la un spital cu o unitate specială pentru arsuri?
  • Cât timp va trebui să stau în spital?
  • Cât timp va dura recuperarea?
  • Când voi putea relua activitățile normale?
  • Cum va arăta zona rănită după altoire?