Cel mai rapid motor de vizualizare abdominală

  • Acasă
  • Autentificare
  • Inregistreaza-te
  • Categorii
    • MEDICINA ABDOMINALĂ
    • HEPATOPANCREATOBILIAR
    • GASTROENTEROLOGIE
    • CHIRURGIE GASTOINESTINALĂ
    • GENERAL
    • NEFROLOGIE
    • UROLOGIE
  • Despre
  • Calitatea de membru Gold
  • Mai multe referințe
    • Cheia abdominală
    • Cheia de anestezie
    • Cheie medicală de bază
    • Otorinolaringologie și Oftalmologie
    • Cheia musculo-scheletică
    • Tasta Neupsy
    • Cheia asistentei
    • Obstetrică, ginecologie și pediatrie
    • Oncologie și hematologie
    • Chirurgie plastică și dermatologie
    • Stomatologie clinică
    • Cheia radiologiei
    • Cheia toracică
    • Medicină Veterinară
  • a lua legatura
  • Cheie stomatologică
Meniul

Gastropareza este o complicație a diabetului zaharat de tip 1 și 2 de lungă durată. Simptomele asociate cu gastropareza includ sațietatea precoce, plinătatea postprandială prelungită, balonarea, greața și vărsăturile și durerea abdominală. Mortalitatea este crescută la pacienții cu gastropareză diabetică. Un subgrup de pacienți cu gastropareză diabetică are pilororospasm care duce la gastropareză obstructivă. Abordările actuale de tratament includ îmbunătățirea controlului glucozei cu insulină și prescrierea de medicamente antinauseant, agenți procinetici și stimulare electrică gastrică. Direcțiile viitoare includ consiliere îmbunătățită a dietei pe baza ratei de golire gastrică, sisteme continue de administrare a insulinei cu monitorizare crescută cu senzor de glucoză și medicamente pentru corectarea anomaliilor neuronale și electrice gastrice.

Puncte cheie

Gastropareza este golirea gastrică întârziată în absența obstrucției, o complicație care afectează atât pacienții cu diabet zaharat de tip 2, cât și de tip 1.

Simptomele asociate cu gastropareza sunt nespecifice, iar diagnosticele trebuie confirmate prin teste de golire gastrică.

Pacienții sunt adesea supraponderali și au deficiențe nutriționale.

Gastropareza obstructivă, un subgrup de gastropareză, este cauzată de disfuncția pilorică, iar injecțiile cu toxină botulinică A pot fi utile.

Excursii tendențiale de glucoză postprandială cu ajutoare de monitorizare continuă a glucozei în dozarea și momentul administrării insulinei la pacienții diabetici cu gastropareză.

Introducere

Atunci când gastropareza afectează pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (T1DM) sau diabet zaharat de tip 2 (T2DM), consecințele sunt deosebit de severe. Simptomele asociate cu gastropareza, cum ar fi sațietatea timpurie, plinătatea prelungită, greața și vărsăturile alimentelor nedigerate, nu numai că reduc calitatea vieții, ci și dificultăți compuse în controlul nivelului de glucoză din sânge.

Gastropareza este definită ca o întârziere în golirea alimentelor ingerate în absența obstrucției mecanice a stomacului sau a duodenului. Mulți pacienți cu diabet zaharat (precum și medicii lor) nu apreciază că s-a dezvoltat gastropareza. La pacienții diabetici cu gastropareză, alimentele ingerate nu sunt golite într-o perioadă de timp previzibilă; astfel, absorbția anticipată a nutrienților nu este realitatea. În consecință, doza selectată și momentul tratamentului cu insulină pentru controlul glucozei postprandiale pot fi inadecvate.

La mulți pacienți cu gastropareză, nivelurile de glucoză postcibale neregulate duc la schimbări de la hipoglicemie la hiperglicemie severă și chiar cetoacidoză. Hiperglicemia provoacă în sine aritmii gastrice și încetinește golirea gastrică. Pacienții sunt frecvent observați în sălile de urgență pentru niveluri scăzute de glucoză, hiperglicemie severă sau cetoacidoză. Gastropareza ca afecțiune de bază trebuie luată în considerare în aceste cazuri.

În plus față de terapiile antinauseant și procinetice, pacienții cu gastropareză diabetică trebuie, de asemenea, să-și schimbe dieta și calendarul și dozarea insulinei pentru a se potrivi mai bine cu golirea lentă a alimentelor ingerate. Epidemiologia, fiziopatologia, prezentarea clinică, testarea diagnosticului și tratamentele pentru gastropareza diabetică sunt revizuite în acest articol.

Introducere

Atunci când gastropareza afectează pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (T1DM) sau diabet zaharat de tip 2 (T2DM), consecințele sunt deosebit de severe. Simptomele asociate cu gastropareza, cum ar fi sațietatea timpurie, plinătatea prelungită, greața și vărsăturile alimentelor nedigerate, nu numai că reduc calitatea vieții, ci și dificultăți compuse în controlul nivelului de glucoză din sânge.

Gastropareza este definită ca o întârziere în golirea alimentelor ingerate în absența obstrucției mecanice a stomacului sau a duodenului. Mulți pacienți cu diabet zaharat (precum și medicii lor) nu apreciază că s-a dezvoltat gastropareza. La pacienții diabetici cu gastropareză, alimentele ingerate nu sunt golite într-o perioadă de timp previzibilă; astfel, absorbția anticipată a nutrienților nu este realitatea. În consecință, doza selectată și momentul tratamentului cu insulină pentru controlul glucozei postprandiale pot fi inadecvate.

La mulți pacienți cu gastropareză, nivelurile de glucoză postcibale neregulate duc la schimbări de la hipoglicemie la hiperglicemie severă și chiar cetoacidoză. Hiperglicemia provoacă în sine aritmii gastrice și încetinește golirea gastrică. Pacienții sunt frecvent observați în sălile de urgență pentru niveluri scăzute de glucoză, hiperglicemie severă sau cetoacidoză. Gastropareza ca afecțiune de bază trebuie luată în considerare în aceste cazuri.

În plus față de terapiile antinauseant și procinetice, pacienții cu gastropareză diabetică trebuie, de asemenea, să-și schimbe dieta, calendarul și dozarea insulinei pentru a se potrivi mai bine cu golirea lentă a alimentelor ingerate. Epidemiologia, fiziopatologia, prezentarea clinică, testarea diagnosticului și tratamentele pentru gastropareza diabetică sunt revizuite în acest articol.

Epidemiologie

O actualizare recentă a raportat că există mai mult de 36 de milioane de persoane cu diabet în America de Nord și Caraibe și cele mai multe sunt cazuri de T2DM. Estimările prevalenței gastroparezei în T1DM variază foarte mult. Deși în centrele terțiare, până la 40% dintre pacienții cu T1DM au gastropareză, sondajele din județul Olmsted, Minnesota, au indicat o prevalență de 5%.

În mod similar, în centrele specializate, 10% până la 30% dintre pacienții cu T2DM au gastropareză; în județul Olmsted, prevalența a fost de 1%. Este posibil ca aceste diferențe să reflecte o selecție a prejudecății, deoarece mai mulți pacienți cu diabet și complicații sunt observați în centrele medicale terțiare comparativ cu sondajele efectuate la pacienții din comunitate. Cu toate acestea, din cauza numărului tot mai mare de pacienți cu T2DM, această populație reprezintă cel mai mare grup de pacienți cu gastropareză.

Numărul pacienților cu diabet la nivel mondial continuă să crească. Organizația Mondială a Sănătății a estimat că în 2013 aproape 350 de milioane de indivizi aveau diabet (în principal T2DM), iar mortalitatea prezisă prin diabet se va dubla până în 2030 (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/). Presupunând o estimare scăzută a incidenței gastroparezei în T2DM de 1%, cel puțin 5 milioane de persoane cu diabet complicat cu gastropareză vor necesita diagnostic și îngrijire specializate.

Gastropareza evoluează în timp, probabil ca hiperglicemie acută și cronică și reducerea insulinei și a factorului de creștere insulinlike 1 (IGF-1), semnalizarea rezultând în deteriorarea celulelor interstițiale ale Cajal (ICC) și a neuronilor enterici ai stomacului. Pe o perioadă de 10 ani, aproximativ 5,2% dintre pacienții cu T1DM au dezvoltat gastropareză, în timp ce de 5 ori mai puțini (1%) pacienți cu T2DM au dezvoltat gastropareză în aceeași perioadă. Deși un control bun al glicemiei previne sau întârzie multe dintre complicațiile cronice ale T1DM, efectul unui control bun al glucozei asupra apariției sau progresiei gastroparezei în T1DM este necunoscut. Pacienții diabetici cu gastropareză au adesea multe dintre complicațiile cronice ale diabetului (retinopatie, nefropatie) și utilizarea crescută a spitalului. La câțiva pacienți, gastropareza este prima complicație diabetică, neuropatică.

În comparație cu T2DM, pacienții cu T1DM cu gastropareză sunt mai tineri, mai subțiri și tind să aibă întârzieri mai severe în golirea gastrică. Mortalitatea este crescută la pacienții diabetici atunci când dezvoltă gastropareză și este de obicei legată de evenimente cardiovasculare în comparație cu pacienții diabetici fără gastropareză.

Activitate neuromusculară gastrică postprandială normală

Stomacul normal efectuează o serie de activități neuromusculare complexe ca răspuns la ingestia de alimente solide. În primul rând, fundul se relaxează pentru a se potrivi cu volumul de alimente ingerate (Fig. 1). Relaxarea fundală normală necesită un nerv vag intact și este mediată de neuroni enterici care conțin oxid nitric. Relaxarea fundului permite alimentelor să fie găzduite fără întindere excesivă pe pereții fundali.

diabetică

În al doilea rând, corpusul și antrul produc unde peristaltice recurente care amestecă sau triturează solidele ingerate în particule fine denumite chim. Valurile amestecă particulele alimentare, pepsina și acidul pentru a pregăti alimentele ingerate pentru golire. Undele peristaltice din corp-antrum apar la o frecvență de 3 contracții pe minut, o frecvență care este dictată de celulele stimulatorului cardiac gastric (ICC), care în mod normal se depolarizează și se repolarizează la o rată de 3 cicluri pe minut (cpm) (vezi Fig. 1; Fig. 2). Undele lente (potențiale de pacesetter) își au originea la curbura mai mare a stomacului între fund și corpus proximal (vezi Fig. 2) și migrează într-o direcție circumferențială și aborală la viteză crescătoare în antrul distal. Undele lente aduc mușchiul circular al stomacului la pragul și contracțiile de depolarizare, care apar ca răspuns la eliberarea acetilcolinei. Potențialul de acțiune și platou este sincronizat cu unda lentă de 3 cpm, rezultând astfel contracții peristaltice coordonate de 3 pe minut.

Fiziopatologia gastroparezei diabetice

Neuropatie gastrică și cajalopatie în gastropareza diabetică

Biopsiile cu grosime completă ale corpului gastric de la pacienții cu T1DM și T2DM și gastropareză indică faptul că boala este în primul rând o boală a neuronilor enterici gastrici și a ICC. Știm că CPI sunt epuizate (

Anomalii ale relaxării fundale

Relaxarea fundului în timpul ingestiei de alimente necesită funcția normală a nervului vag și eliberarea de oxid nitric din neuronii inhibitori. La pacienții cu diabet, fundul nu reușește să se relaxeze normal (Fig. 3). ICC funcționează și ca receptori de întindere. Pierderea neuronilor nitrergici plus absența ICC pot explica relaxarea fundală slabă și scăderea capacității gastrice observate în gastropareză.

Tulburări ale Corpus-Antrum

Corpusul și antrul efectuează activitățile de amestecare și golire a stomacului. În gastropareza diabetică, contracțiile corp-antrale sunt ineficiente, deși straturile musculare netede par a fi normale. Astfel, epuizarea ICC și prezența neuronilor enterici anormali sunt mecanismele disfuncției neuromusculare gastrice. Pierderea neuronilor enterici are ca rezultat mai puțină eliberare de acetilcolină pentru contracții și mai puțin oxid nitric pentru relaxarea musculaturii netede. Epuizarea ICC este asociată cu prezența aritmiilor gastrice și pierderea ritmului mioelectric normal de 3 cpm. Disritmii gastrice variază de la tahigastria la bradigastria și o varietate de căi de conducere aberante în corpul-antr. Disritmiile gastrice reduc eficiența și apariția undelor peristaltice gastrice normale și, astfel, duc la golirea gastrică lentă și gastropareza (vezi Fig. 3). Corectarea aritmiilor gastrice cu domperidonă, un antagonist periferic al dopaminei 2, îmbunătățirea simptomelor gastrointestinale superioare (GI), sugerând că aritmiile sunt corelate cu simptomele.

Tulburări de relaxare pilorică

Sfincterul piloric reglează și golirea gastrică. Pilor oferă rezistență la curgere și o funcție de cernere a particulelor, deoarece undele peristaltice antrale propulsează chimul din antr în duoden (vezi Fig. 1). Relaxarea sfincterului piloric pentru a permite curgerea este mediată de oxidul nitric eliberat de neuronii enterici. La un subgrup de pacienți cu gastropareză idiopatică și diabetică, pilorospasmul (eșecul relaxării pilorice în coordonare cu undele peristaltice antrale) are ca rezultat gastropareza (vezi Fig. 3). La pacienții cu gastropareză trebuie exclusă obstrucția mecanică a pilorului sau duodenului post bulbar cauzată de ulcer sau cancer.

Prezentare clinică

Simptomele asociate gastroparezei diabetice sunt sațietatea timpurie, plenitudinea prelungită, balonarea, greața și vărsăturile, disconfortul și durerea abdominală. Aceste simptome sunt vagi și nespecifice. Aproximativ 20% dintre pacienți dezvoltă aceste simptome acut și cu o boală febrilă. O varietate de boli pot provoca aceste simptome, iar durerile abdominale și cauzele altor simptome decât gastropareza trebuie luate în considerare.

Greața este cel mai deranjant și predominant simptom la pacienții diabetici cu gastropareză. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare greața cauzată de boala de reflux gastroesofagian (GERD) sau de constipație sau boala vezicii biliare, tulburări frecvente la pacienții cu diabet zaharat. Greața legată de gastropareză este de obicei localizată în epigastru și de obicei crește în severitate după ingestia meselor. Vomitus conține alimente mestecate. Plinătatea gastrică prelungită și disconfortul epigastric vag sunt frecvente. Simptomele sunt similare la pacienții cu T1DM și T2DM, deși pacienții cu T2DM tind să aibă mai multă plenitudine și balonare. Tabelul 1 prezintă parametrii și simptomele demografice la pacienții cu T1DM și T2DM și gastropareză. Spre deosebire de pacienții cu gastropareză idiopatică, mai puțini pacienți diabetici cu gastropareză raportează durerea ca simptom predominant.






T1DM (n = 78)
T2DM (n = 59)
Valoarea P













Femeie (%) 70 76
Vârsta (y) 39 ± 11 53 ± 11 P P P 1c 8,3 ± 2 7,4 ± 1,7 P P P P Abrevieri: IMC, indicele de masă corporală, calculat ca greutate în kilograme împărțit la pătratul înălțimii în metri; GCSI, Gastroparesis Clinical Severity Index; GET, test de golire gastrică; HbA 1c, hemoglobină A 1c .

La unii pacienți (20%) cu gastropareză, durerea abdominală este simptomul predominant. Durerea trebuie evaluată separat de alte simptome asociate gastroparezei, în încercarea de a determina o cauză specifică a durerii. Colecistita cronică, bolile ulcerului peptic și sindromul peretelui abdominal trebuie excluse. Durerea de stomac poate fi cauzată de pilorospasm sau sensibilitate gastrică la întindere la pacienții cu gastropareză. Obstrucția mecanică a pilorului cauzată de ulcer sau cancer trebuie exclusă la pacienții cu gastropareză.

Examenul fizic poate fi normal sau poate prezenta obezitate sau subnutriție, retinopatie, neuropatie sau deficit de vitamine (cheiloza). Obezitatea la pacienții cu T2DM este un factor de risc pentru gastropareză. Examinarea abdominală poate prezenta distensie, o stropire de succesiune sau semn pozitiv Carnett. Un semn Carnett pozitiv indică faptul că durerea abdominală provine dintr-un sindrom al peretelui abdominal secundar prințirii sau inflamației nervoase, adesea localizate la un loc de incizie vindecat.

Studiile standard de laborator sunt de obicei normale. Nivelurile de hemoglobină A 1c au o gamă largă. Nivelurile hormonului stimulator al tiroidei și cortizolul în repaus trebuie măsurate pentru a depista boala Addison și hipotiroidismul. Nivelurile de vitamina D sunt frecvent scăzute.

Teste pentru gastropareză și aritmii gastrice

Test de golire gastrică în fază solidă

Testele pentru gastropareză și aritmii gastrice sunt scintigrafia în medicina nucleară, endoscopia capsulei fără fir și electrogastrografia (EGG). Aceste teste trebuie efectuate după endoscopie superioară pentru a exclude obstrucția mecanică, care produce simptome similare gastroparezei. Cel mai standardizat test pentru golirea gastrică este masa pe bază de albumină cu ouă cu conținut scăzut de grăsimi etichetată cu tehnetiu. Pacientul trebuie să oprească agenții procinetici cu 7 zile înainte de test, rapid după miezul nopții, iar nivelul glicemiei în ziua testului ar trebui să fie mai mic de 270 mg/dL. Imediat după ce pacientul ingerează masa cu 257 de calorii, se obține o scintigramă de 1 minut cu pacientul în poziție șezândă și apoi timp de 1 minut la fiecare oră timp de 4 ore. Golirea gastrică normală este de 39% sau mai puțin din masa reținută la 2 ore și de 9% sau mai puțin reținută la 4 ore. Astfel, gastropareza este diagnosticată printr-o retenție documentată de 40% sau mai mult la 2 ore sau 10% sau mai mult la 4 ore.

Testul de golire gastrică în fază solidă este, de asemenea, important, deoarece unii pacienți care prezintă simptomele asociate cu gastropareza au golire gastrică rapidă sau sindrom de dumping. În sindromul de dumping, mai puțin de 30% din masa de testare este reținută la 60 de minute.

Test de motilitate a capsulei wireless

Testul de mobilitate a capsulei fără fir măsoară pH-ul și presiunea intraluminală. Capsula este înghițită în timpul ingestiei unei bare nutritive care conține același număr de calorii ca și masa de test Egg Beaters. Nu este admis un consum suplimentar de alimente timp de 5 ore. Dacă capsula nu se golește din stomac în duoden în 5 ore, atunci este diagnosticată întârzierea golirii gastrice. Timpul de tranzit al intestinului subțire și al colonului este, de asemenea, măsurat, iar rezultatele pot ajuta la determinarea fiziopatologiei de bază a altor simptome gastrointestinale.

Electrogastrografie

Electrogastrografia este metoda de înregistrare a activității mioelectrice gastrice cu o metodă neinvazivă. Electrozii de tip electrocardiografie sunt așezați pe epigastru, iar semnalul mioelectric este înregistrat înainte și după o încărcare de apă sau un test de încărcare cu nutrienți. Activitatea mioelectrică gastrică normală (2,5-3,7 cpm) crește în mod normal după testul de încărcare a apei. Disritmii gastrice sunt definite ca tahigastria (3,5-10 cpm) sau bradygastria (1-2,5 cpm). Tahigastria și bradygastria sunt asociate cu pierderea ICC; pe de altă parte, un ritm normal de 3 cpm este asociat cu prezența unui număr normal de ICC. Un subgrup de pacienți cu gastropareză are activitate electrică normală sau crescută de 3 cpm, o constatare discordantă care indică posibilitatea gastroparezei obstructive secundare stenozei pilorice sau pilorospasmului (Fig. 4).