Alex R Chang

1 Institutul de cercetare a sănătății rinichilor, sistemul de sănătate Geisinger

obezitate

2 Departamentul de epidemiologie și cercetare a serviciilor de sănătate, Sistemul de sănătate Geisinger

Waleed Zafar

1 Institutul de cercetare a sănătății rinichilor, sistemul de sănătate Geisinger

Morgan E. Grams

3 Welch Center for Prevention, Epidemiology, and Clinical Research, Universitatea Johns Hopkins

4 Divizia de Nefrologie, Universitatea Johns Hopkins

Abstract

Deoarece prevalența obezității continuă să crească în întreaga lume, un număr tot mai mare de persoane sunt expuse riscului de boli de rinichi. Astfel, există o nevoie esențială de a înțelege cum se poate evalua cel mai bine funcția renală la această populație și există mai multe provocări. Convenția de indexare a ratei de filtrare glomerulară (GFR) la suprafața corpului (BSA) încearcă să normalizeze expunerea la deșeuri metabolice la populațiile cu dimensiuni corporale diferite. La persoanele obeze, această convenție are ca rezultat o GFR indexată semnificativ mai mică decât GFR neindexată, care are implicații practice pentru dozarea medicamentelor. Date recente sugerează că eGFR „neindexant” (înmulțind cu BSA/1,73m 2) pentru dozarea medicamentelor poate fi acceptabil, dar lipsesc datele farmacocinetice care să susțină această practică. Dincolo de indexare, biomarkerii utilizați în mod obișnuit pentru estimarea GFR pot induce părtinire. Creatinina este influențată de masa musculară, unde cistatina C se corelează cu masa grasă, ambele independente de funcția renală. Au fost necesare cercetări suplimentare pentru a evalua performanța estimării ecuațiilor și a altor markeri de filtrare în obezitate și pentru a determina dacă GFR neindexat ar putea prezice mai bine dozarea optimă a medicamentului și rezultatele clinice la pacienții a căror ASB este foarte diferită de valoarea normalizată convențională de 1,73 m 2 .

Introducere

Prevalența obezității [indicele de masă corporală (IMC) ≥ 30 kg/m 2) continuă să crească atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. 1 Estimările recente din Studiul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției (NHANES) (2013-2014) raportează prevalența obezității de 37,7%, iar obezitatea de clasa III (IMC ≥ 40 kg/m2) de 7,7%, în creștere de la 33,9% și 5,7% în 2007–2008. 2.3 Între SUA populația cu BCR, prevalența obezității și obezitatea de clasa III este chiar mai mare, la 44,1%, respectiv 22,2%. 4 Atât bolile renale, cât și obezitatea au implicații importante în ceea ce privește prognosticul și dozarea medicamentelor; cu toate acestea, metodele de estimare a funcției rinichilor în contextul obezității - în special obezitate severă - rămân incerte. În această revizuire, vom examina motivele pentru indexarea GFR la suprafața corpului (BSA), metodele de estimare a GFR și acuratețea și implicațiile clinice ale acestor convenții la populația obeză. În cele din urmă, subliniem domeniile care necesită cercetări suplimentare la populația în creștere a persoanelor obeze.

Rațional pentru indexarea GFR la BSA

Pentru a înțelege pe deplin problemele inerente evaluării funcției renale la obezitate, trebuie mai întâi să discutăm rațiunea care stă la baza convenției de indexare a GFR la BSA. La toate speciile de mamifere, GFR crește odată cu creșterea masei renale și corporale. Această relație urmează ecuația legii puterii (y = aX b), unde y este GFR, a este o constantă, X este masa corporală, iar coeficientul b este estimat la 0,77-0,79. 5.6 Acest „. relația „putere” dintre GFR și masa corporală este similară cu relația dintre rata metabolică și masa corporală, sugerând că GFR crește proporțional cu nevoile metabolice, ceea ce are sens fiziologic. În mod similar, numărul glomerular mai mare (coeficientul legii puterii 0,57-0,62) și, într-o măsură mai mică, volumul glomerular al smocului capilar (coeficientul legii puterii 0,26-0,29) sunt asociați cu masa corporală mai mare. 5

BSA oferă un rol critic în disiparea căldurii produse prin procese metabolice, deși literatura recentă sugerează că scalarea metabolismului este complicată și că există variații substanțiale la animale. 6.7 Deoarece BSA este o variabilă bidimensională în timp ce volumul (masa corporală) este o variabilă tridimensională, animalele mai mici au un raport BSA: masa corporală mai mare decât animalele mai mari. De exemplu, un șoarece are o rată metabolică și GFR relativ mai mari pe masă corporală (0,2 ml/min sau aproximativ 0,007 ml/min/g greutate corporală) decât un cal (390 ml/min sau aproximativ 0,0008 ml/min/g ). greutatea corporală). 6 Scalarea alometrică a fost folosită pentru a standardiza GFR la om în studiile publicate la începutul secolului al XX-lea, pe baza observației că corectarea BSA a avut tendința de a normaliza ratele de excreție a ureei. 8.9

Cu toate acestea, există controverse cu privire la cea mai adecvată variabilă de scalare, deoarece există rațiuni fiziologice pentru alți factori, cum ar fi REE sau TBW, deoarece rinichii ajută la eliminarea deșeurilor metabolice și reglează echilibrul fluidelor și electroliților. Ellam și colab. au folosit date din studiul cohortei de insuficiență renală cronică (CRIC) și studiul Modificarea dietei în bolile renale (MDRD), pentru a examina diferențele de gen în sarcina metabolică. 10 Bărbații au avut o excreție mai mare de 24 de ore de urină în urină și niveluri serice de azot în uree decât femeile; indexarea la BSA a atenuat doar ușor aceste diferențe de gen. Când GFR a fost indexat la REE estimat, diferențele dintre nivelurile de azot uree urinic de 24 de ore și nivelurile serice de azot uree au fost în mare parte abolite. Când GFR a fost indexat la TBW estimat, nivelurile serice de azot uree au fost similare între sexe, dar relația a fost inversată pentru azotul ureeic de 24 de ore (mai mare la femei decât la bărbați). Astfel, indexarea la BSA are ca rezultat o povară metabolică mai mare la bărbați comparativ cu femeile, în timp ce indexarea la REE sau TBW poate ajuta la reducerea acestor diferențe.

Daugirdas și colab. au folosit date de la 1551 potențiali donatori de rinichi evaluați între 1973 și 2005 pentru a examina diferite metode de indexare a GFR măsurate cu 125 I-ihalalat. 11 IMC mediu a fost de 27,2 pentru bărbați și 26,3 kg/m 2 pentru femei. Parametrii de scalare au inclus estimări bazate pe ecuații ale BSA, TBW, rata metabolică și dimensiunea ficatului. Media GFR neindexată a fost de 122 ml/min la bărbați și 106 ml/min la femei. Indexarea la TBW a condus la femeile cu GFR indexat mai mare (119 ml/min) decât bărbații (105 ml/min), în timp ce indexarea la BSA, sau dimensiunea ficatului, a dus la GFR mediu indexat similar pentru bărbați și femei (113 ml/min/1,73 m 2 pentru bărbați și femei folosind ambele metode). Mai mult, indexarea la BSA a avut ca rezultat cel mai uniform indexat GFR între chintilele de BSA (Q1-5: 107, 103, 106, 103 și 104 ml/min/respectiv 1,73m 2). Astfel, dacă GFR, ajustat pentru o variabilă de mărire a dimensiunii corpului, ar trebui să fie similar într-o populație, atunci BSA pare să fie adecvat.

Dovezi pentru indexarea la BSA din populația de dializă

O altă modalitate interesantă de a compara diferitele metode de indexare a GFR este de a examina rezultatele pacienților prin adecvarea hemodializei, care este de obicei evaluată ca Kt/V (K = clearance-ul ureei dializatorului, t = timpul de dializă, V = volumul de distribuție a ureei, care aproxima TBW). Mai multe studii au identificat limitări ale utilizării V ca variabilă de indexare; pentru un BSA dat, V este mai mic la indivizii mai mici decât la indivizii mai mari. 6.12 Acest lucru ar fi putut duce la disparități în tratamentul hemodializei pentru persoanele mai mici. De exemplu, V este în medie mai scăzut la femei decât la bărbați, iar femeilor li se prescriu adesea tratamente de durată mai scurtă.

Port și colab. a examinat asocierea dintre doza de dializă și dimensiunea corpului cu mortalitatea la 45.967 de pacienți cu hemodializă incidentă. 13 Doza de dializă a fost împărțită în 5 grupuri - raportul de reducere a ureei (URR) 75, corespunzător punctelor limită Kt/V KT/V de 1,7. IMC mai mic și doză mai mică de dializă au fost ambele asociate cu un risc crescut de deces. Când a fost stratificată în funcție de tertile de dimensiunea corpului (mic: IMC 27,8 kg/m 2), doza mai mare de dializă a fost asociată cu o mortalitate mai mică în toate cele trei categorii. Cu toate acestea, grupurile IMC mici și medii au avut o mortalitate semnificativ mai mică la cea mai mare doză comparativ cu următoarea doză mai mare (URR> 75 comparativ cu URR 70-75), în timp ce grupul IMC mare a avut o mortalitate similară la URR> 75 și URR 70-75.

În studiul de hemodializă (HEMO), un studiu controlat randomizat multicentric al dozei de dializă și al fluxului de membrană, femeile randomizate la doza mai mare de dializă cu un singur pool Kt/V (spKT/V) de 1,65, au avut o mortalitate semnificativ mai mică decât femeile randomizate la doza convențională mai mică de spKT/V 1,25 (RR 0,81, p = 0,02), în timp ce nu a existat un efect semnificativ al dozei mai mari de dializă asupra bărbaților (RR 1,16, p = 0,2) comparativ cu doza standard. 12 Aceiași anchetatori au examinat dacă redimensionarea dozei de dializă la BSA a ajutat la explicarea diferitelor răspunsuri la femei vs. bărbați. 14 Doza de dializă, când a fost ajustată la BSA, a fost în medie, cu 12,3% mai mică la femei, comparativ cu bărbații din grupul de doză convențional de dializă. Raportul V/BSA a modificat efectul dozei de dializă asupra mortalității; o doză mai mare de dializă a fost asociată cu scăderea mortalității în rândul celor cu V/BSA mai mică și asociată marginal cu o mortalitate crescută în rândul celor cu V/BSA mai mare. Aceste studii ar sugera că pentru scalarea deșeurilor metabolice la pacienții cu dializă, TBW poate să nu fie o variabilă optimă de scalare; luarea în considerare a altor variabile de scalare, cum ar fi BSA, poate fi utilă.

Probleme cu indexarea GFR la BSA în contextul obezității

Când procesul de indexare a GFR către BSA a intrat în favoarea sa, media BSA americană la vârsta de 25 de ani era de 1,73 m 2,8 8 Această valoare este încă utilizată în indexare astăzi, chiar dacă ponderea și distribuțiile BSA s-au modificat mai mult (NHANES 2011-2014: femei 1,81m 2, bărbați 2,05m 2). 15 La pacienții obezi, RFG indexat este substanțial mai mic decât RFG neindexat și, prin urmare, ar putea avea implicații în stadializarea CKD și dozarea medicamentelor. 16 De exemplu, un om ipotetic de 5 ′ 10 ″ cu GFR neindexat de 90 ml/min ar avea un GFR indexat similar de 87 dacă ar avea un IMC de 20 kg/m 2, folosind ecuația DuBois (Tabelul 1). Cu toate acestea, dacă ar avea 40 sau 60 kg/m 2, GFR indexat ar fi 65 sau respectiv 54 ml/min/1,73 m 2, respectiv. O altă problemă este validitatea ecuațiilor care estimează BSA, care nu au fost derivate la populațiile obeze. Rezultate ipotetice pentru exemplu folosind formule de Mostellar și colab. și Haycock și colab. sunt prezentate și în Tabelul 1. 17.18

tabelul 1

Exemple despre modul în care BSA afectează interpretarea GFR