1 Departamentul de Chirurgie și Departamentul de Medicină Clinică și Experimentală, Universitatea Linköping, Norrköping, Suedia

pacienților

Abstract

1. Introducere

Tratamentul obezității este o provocare globală, iar chirurgia bariatrică este cea mai eficientă intervenție pentru a obține și a menține o pierdere substanțială în greutate [1-3].

Cea mai frecventă procedură bariatrică la nivel mondial, bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB), este asociată cu pierderea în greutate generală de succes și cu rezultate pozitive asupra comorbidității. Este important să subliniem că toți pacienții nu slăbesc cu succes, în ciuda tehnicii chirurgicale precise și a monitorizării periodice [4, 5]. Pentru a putea adapta individual tratamentul pentru pacientul obez, este important să aflați mai multe despre predictorii legați de rezultatul după intervenția chirurgicală bariatrică.

În studiile anterioare, mai mulți factori au fost asociați cu pierderea slabă în greutate după o intervenție chirurgicală bariatrică, cum ar fi sexul masculin [5], vârsta mai mare [6, 7], căsătoria [8, 9], greutatea inițială mai mare și IMC mai mare [5- 10], diabet zaharat [5, 8, 10-12], tulburări psihiatrice [11, 13], boala de reflux [14] și urmărire slabă după intervenția chirurgicală [15]. Nivelul scăzut de educație, șomajul și lipsa de sprijin sunt alți factori de risc care pot prezice rezultate slabe [9].

Scopul acestui studiu a fost de a identifica factorii preoperatori asociați pacientului care prezic pierderea în greutate nereușită după intervenția chirurgicală RYGB.

2. Materiale și metode

Consimțământul scris al pacienților a fost obținut la completarea chestionarului.

Cei responsabili pentru registrul SOReg și directorul clinic au fost contactați pentru permisiunea de a utiliza datele registrului clinicii. Toate procedurile de studiu au fost aprobate de Comitetul regional de evaluare a eticii din Linköping, Suedia, Dnr 2013/30-31.

2.1. Variabile de studiu

Informațiile colectate în chestionar și din urmărire au inclus variabile demografice, socio-economice și clinice, inclusiv vârsta, sexul, fumatul (fumător actual/niciodată/anterior) și obiceiurile de consum (numărul de ocazii săptămânale în care a fost consumat alcool), cel mai înalt nivel de educație (școală elementară/liceu/diplomă universitară), stare civilă (căsătorit/necăsătorit), angajare (da/nu), greutate preoperatorie și IMC și debutul obezității (copilărie/adolescență/adult). Prevalența comorbidităților asociate obezității (hipertensiune, diabet de tip 2 și hiperlipidemie) și un istoric anterior de tulburări psihiatrice s-au bazat pe istoricul medical auto-raportat al pacienților și au fost confirmate prin parcurgerea diagramelor pacienților. Comorbiditățile au fost raportate ca prezente sau absente.

Majoritatea întrebărilor au fost întrebări categorice cu răspuns dihotomic.

Pentru a evalua rezultatul, s-a folosit procentul pierderii în greutate în exces (% EWL). Un EWL ≤ 60% a fost ales ca limită pentru a caracteriza pierderea în greutate nereușită.

2.2. Analize statistice

Frecvențele și statisticile descriptive au fost calculate pentru toate variabilele, utilizând media, deviația standard (SD) pentru variabilele și frecvențele continue și procentul pentru variabilele categorice. Pentru comparație t-testul a fost utilizat pentru variabilele continue și chi-pătrat (

) pentru variabilele categorice.

Regresia liniară generală a fost utilizată pentru a evalua asocierile independente între variabilele de bază și EWL la urmărire. Regresia logistică binară a fost utilizată în analiza multivariată pentru a identifica variabilele preoperatorii independente asociate cu pierderea în greutate nereușită, definită ca EWL ≤ 60%. Semnificația statistică a fost stabilită la

. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind SPSS (IBM® SPSS® Statistics 22).

3. Rezultate

În perioada de studiu, 338 de pacienți au avut o procedură RYGB. Criteriile de excludere au fost pacienții pierduți în urma unui an de urmărire și pacienții programați pentru o procedură revizională RYGB, deoarece indicația pentru intervenția chirurgicală poate fi diferită de o operație primară RYGB. Pe baza acestor criterii, populația studiului final a constat din 281 de pacienți. Datele de urmărire la un an au fost disponibile în 96% din cazuri și în 88% și 65% la doi și respectiv trei ani.

Datele demografice și comorbiditățile preoperatorii pentru toți pacienții care au urmărit un an sunt prezentate în Tabelul 1.

(%) pentru variabilele nominale sau media (intervalul) pentru variabilele continue.

Rata mortalității a fost de 0,5% (2 pacienți). Unul dintre pacienții decedați a murit de insuficiență cardiacă după o reintervenție în a patra zi postoperatorie, din cauza unei sângerări masive cauzate de gastroenteroanastomoză. Al doilea pacient s-a sinucis la 22 de luni după operație.

O abordare chirurgicală deschisă RYGB a fost utilizată la 160 de pacienți (56,9%), în timp ce restul a avut o procedură laparoscopică. Nu a fost detectată nicio diferență semnificativă statistic în pierderea în greutate după operație între grupurile de chirurgie laparoscopică și cea deschisă.

Un procent mediu EWL de peste 70% a fost detectat în timpul urmăririi până la trei ani postoperator. Rezultatele privind pierderea în greutate sunt prezentate în Tabelul 2.

Rata remisiunii diabetului după intervenția chirurgicală a fost de 56% la un an de urmărire, 63% după doi ani și 66% după trei ani. Cifrele corespunzătoare pentru hipertensiune au fost 39%, 41% și 57%, iar pentru hiperlipidemie 54%, 34% și 74%. Remisia a fost definită ca pacienții care nu mai necesită agenți antidiabetici, antihipertensivi sau hipolipemiante.

Rezultatul, referitor la comorbidități, este prezentat în Figura 1.


(%) pentru variabilele nominale sau media pentru variabilele continue. EWL de succes a fost definit ca ≥60%; EWL nereușit ≤ 59%.

de EWL de succes versus nereușită. SAU: raportul de cote.

Datele de urmărire pe doi ani au arătat o asociere între tulburarea psihiatrică, diabetul preoperator, hipertensiunea preoperatorie, IMC preoperator ridicat și pierderea în greutate nereușită (Tabelul 4).

(%) pentru variabilele nominale sau media pentru variabilele continue. EWL de succes a fost definit ca

60%; EWL suboptimal

de EWL de succes versus nereușită. SAU: raportul de cote.

La urmărirea de trei ani, nu au fost detectate asociații semnificative statistic prin analiză.

4. Discutie

Comparativ cu studiile anterioare privind rezultatul pierderii în greutate după RYGB, majoritatea pacienților din studiul nostru au obținut o pierdere în greutate cu succes, cu un EWL mediu de 73,6% (29-246%) și o pierdere medie totală în greutate de 44 kg 14-144 kg) trei ani postoperator. Definind pierderea în greutate cu succes ca EWL ≥ 60% la un an după operație, grupul nostru de pacienți a avut o rată de succes de 72%, lăsând 28% dintre pacienți cu un rezultat nereușit din perspectiva pierderii în greutate. Un studiu anterior care a inclus atât pacienții cu RYGB, cât și pacienții cu gastrectomie cu mâneci, cu aceeași limită de 60% EWL, a arătat rezultate similare, cu o rată de succes de 74% [7].

În studiul nostru, factorii preoperatori asociați cu scăderea în greutate suboptimă la un an după RYGB au inclus debutul obezității în copilărie, o greutate preoperatorie mai mare și un IMC inițial ridicat. Aceste rezultate sunt susținute de studii anterioare care arată că o greutate preoperatorie mai mare și IMC sunt asociate cu o slăbire mai slabă după RYGB [5, 6, 8, 10]. Etiologia de bază poate fi un nivel mai scăzut de activitate la pacienții mai grei, dar poate reflecta și diferențe genetice, iar faptul că pacienții mai grei, în ciuda unei pierderi totale în greutate, pot avea totuși un EWL mai mic comparativ cu pacienții mai ușori [5, 6] .

Când vine vorba de apariția obezității, a genului, a stării civile și a ocupării forței de muncă, rezultatele sunt mai greu de interpretat, deoarece rezultatele studiilor anterioare diverg. În studiul nostru, pacienții cu debut la maturitate ai obezității au fost mai predispuși să obțină pierderea în greutate cu succes, comparativ cu pacienții cu obezitate încă din copilărie. Acest lucru se poate explica printr-un debut precoce al sindromului metabolic și lipsa pe tot parcursul vieții a obiceiurilor de alimentație sănătoasă și exerciții fizice. Se știe că obezitatea infantilă este asociată cu o activitate fizică redusă pe tot parcursul vieții și cu un risc de stimă de sine redusă, depresie și izolare socială, care pot crește și mai mult riscul de a pierde în greutate după operație [16]. Cu toate acestea, rezultatele opuse au fost prezentate într-un alt studiu [17].

Sexul, starea civilă și starea de muncă nu par să afecteze pierderea în greutate în prezentul studiu. În conformitate cu majoritatea studiilor, marea majoritate, 198/281 pacienți, au fost femei. În alte studii, rezultatele sunt variabile, fără diferențe de gen și rezultate mai bune la pacienții singuri într-un studiu [8], în timp ce alții au raportat EWL mai mare la femei și la pacienții căsătoriți [5, 17].

În acest studiu, comorbiditățile preoperatorii și tulburarea psihiatrică au un efect semnificativ statistic asupra pierderii în greutate la urmărirea de doi ani. Prevalența tulburărilor psihiatrice auto-raportate a fost destul de scăzută, cu 21%, comparativ cu studiile anterioare la pacienții cu RYGP cu o rată de 55-60% [18, 19]. În mai multe studii anterioare, afecțiunile psihiatrice au fost asociate cu o aderență mai slabă la instrucțiunile medicale pre și postoperatorii și la o slăbire insuficientă postoperatorie [11, 13]. Acest lucru se întâmplă în ciuda faptului că acești pacienți sunt un grup selectat de pacienți, deoarece pacienții cu incapacitate severă de a adera la programe preoperatorii sau de a demonstra o reducere documentată a greutății pot să nu fie considerați candidați la operație.

În conformitate cu studiile anterioare, există un efect mare al RYGB asupra comorbidității. Rata remisiunii diabetului zaharat la trei ani după operație a fost de 65%, în concordanță cu rezultatele studiilor anterioare [20, 21]. Remisiunea hipertensiunii, 56%, este mai mare decât un alt studiu cu o rată de remisie de 38% [21] și comparabilă cu studiul obezității din Utah al RYGB cu 53% [20]. Hiperlipidemia a fost în remisie la 74%, ceea ce este mai mare decât alte studii, cu rate de 53% și 59% [20, 21].

Mai multe studii au arătat că diabetul este asociat cu un EWL mai scăzut [5, 6, 11, 12]. Rezultatele noastre au arătat o asociere între EWL scăzut și diabetul preoperator și hipertensiunea arterială la doi ani după operație. Cu toate acestea, după un an, nu s-a mai văzut o astfel de asociere. Un motiv poate fi faptul că pacienții tind să cadă din nou în tiparele de alimentație preoperatorie și obiceiurile de exercițiu fizic la doi ani după operație, în timp ce sunt încă mai aderenți la modificările stilului de viață la un an postoperator.

EWL mediu în acest studiu a fost ridicat, 73%. Este mai mare decât alte câteva studii care au arătat rezultate de aproximativ 60% [3, 5, 6]. O explicație poate fi o selecție cu succes a pacienților, un sprijin perioperator aprofundat și urmărirea de către o echipă multidisciplinară [22]. Respectarea ghidurilor nutriționale postoperator și practicarea activităților fizice sunt factori fundamentali pentru o întreținere suficientă a pierderii în greutate de-a lungul anilor [11], iar urmărirea temeinică poate ajuta pacienții să respecte aceste recomandări.

Prezentul studiu are puncte tari și limitări. Numărul relativ ridicat de pacienți înrolați în acest studiu este un punct forte, precum și o perioadă de urmărire prelungită de trei ani.

Cu toate acestea, există mai multe limitări ale acestui studiu. Studiul populației provine dintr-un singur centru, ceea ce poate face rezultatele mai puțin aplicabile într-o perspectivă mai largă. Mai mult, datele de urmărire la doi și trei ani nu sunt complete. Rata de urmărire de 96% la un an este bună, în timp ce 88% și 65% la doi și trei ani postoperatori sunt mai descurajante. Un amplu studiu suedez a raportat modificări ale greutății pe o perioadă de 10 ani, cu pierderea maximă în greutate după un an și o anumită greutate recâștigă după doi ani [23]. Rezultatele noastre indică o scădere durabilă în greutate pe parcursul urmării de trei ani. Cu toate acestea, se poate argumenta că pacienții cu respectarea slabă a urmăririi pot avea, de asemenea, rezultate mai slabe în ceea ce privește pierderea în greutate. Acest lucru poate fi adevărat, dar atunci când se compară pierderea în greutate după un an, pacienții care nu au participat la urmărirea de doi ani nu au avut o pierdere în greutate inferioară în comparație cu pacienții care au urmat urmărirea de doi ani.

În acest studiu, pierderea în greutate cu succes este definită ca ≥ 60% EWL, ceea ce reprezintă o limită mai dură decât multe alte studii. Utilizarea diferitelor măsuri de rezultat a făcut adesea o comparație a studiilor dificile. Definiția pierderii în greutate cu succes variază în rândul studiilor anterioare, unele folosind 40% EWL ca limită, [5, 12], în timp ce altele utilizează 50% EWL [6] și 60% EWL [7]. Poate că un indice de succes mai important este rezolvarea comorbidităților legate de obezitate și îmbunătățirea calității vieții [8, 24]. Cu toate acestea, pierderea în greutate este parametrul cel mai ușor de măsurat și utilizat frecvent și un parametru pe care mulți pacienți îl consideră foarte important. Având în vedere așteptările pacienților în ceea ce privește pierderea în greutate, studiile indică faptul că pacienții se așteaptă la un EWL mediu de până la 80-106% [25, 26].

5. Concluzie

În concluzie, studiul nostru arată că o greutate preoperatorie ridicată, un IMC preoperator ridicat, obezitatea copiilor, tulburări psihiatrice, diabet preoperator și hipertensiune arterială preoperatorie sunt asociate independent cu un risc de slăbire suboptimă după RYGB. Aceste constatări subliniază necesitatea de a fi extraobservator în ceea ce privește sprijinul pacientului cu acești factori de risc.

Pacienții care suferă de obezitate sunt un grup eterogen de indivizi, unde sunt necesare mult mai multe cunoștințe în lupta pentru a putea adapta tratamentul optim pentru fiecare persoană. Rezultatele noastre pot adăuga o mică piesă la acest puzzle multidimensional.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu există conflicte de interese.

Mulțumiri

Autorii ar dori să-și exprime recunoștința sinceră față de toți membrii echipei de chirurgie a obezității din cadrul Departamentului de chirurgie al spitalului Vrinnevi pentru că i-au ajutat în acest studiu.

Referințe