rezumat

fundal

Cercetările privind creșterea ratelor obezității și consecințele asociate pentru sănătatea oamenilor și cheltuielile pentru îngrijirea sănătății sunt extinse. Ratele obezității în S.U.A. adulții (persoanele cu vârsta de 20 de ani sau mai mult) s-au dublat din 1980: peste o treime din adulți sunt acum considerați obezi - adică au un indice de masă corporală (IMC) de 30 sau mai mare. (Indicele de masă corporală este o măsură a grăsimii corporale pe baza înălțimii și greutății; de exemplu, o persoană care are cinci picioare, șase inci înălțime și cântărește 186 de kilograme are un IMC de 30.) Numeroase studii au demonstrat că persoanele obeze sunt mai susceptibile să dezvolte boli grave, inclusiv boli de inimă, diabet și hipertensiune. În plus, costurile totale ale asistenței medicale sunt mai mari, în medie, decât cele ale persoanelor cu greutate normală (adică cu un IMC care se încadrează între 18,5 și 25). Aceste diferențe cresc cu gradul de obezitate; persoanele cu un IMC de 40 sau mai mare au o sănătate considerabil mai slabă și cheltuieli mai mari pentru îngrijirea sănătății, în medie, decât persoanele cu un IMC de 30 până la 35. În plus, aproximativ o treime din adulți sunt considerați supraponderali (cu un IMC care se situează între 25 și 30) și prezintă un risc mai mare de a deveni obezi decât adulții cu greutate normală.

Având în vedere aceste rate ridicate de obezitate și efectele asociate acestora, parlamentarii iau în considerare noi politici de prevenire sau tratare a obezității. Astfel de politici ar putea viza subgrupuri ale populației (de exemplu, beneficiarii Medicare sau Medicaid) sau populația în ansamblu. Politicile menite să prevină sau să reducă obezitatea folosesc adesea măsuri largi care vizează întreaga populație - cum ar fi accizele pe anumite alimente sau cerințele de etichetare nutrițională - atât pentru a promova pierderea în greutate în rândul celor care sunt deja supraponderali sau obezi, cât și pentru a preveni creșterea în greutate. Alte politici - cum ar fi asigurarea unei asigurări pentru medicamentele pentru slăbit, terapia comportamentală sau chirurgia bariatrică - se concentrează pe extinderea oportunităților de tratament pentru persoanele care sunt supraponderale sau obeze, bazându-se pe participarea voluntară a celor care îndeplinesc criteriile de eligibilitate.

Efectele unor astfel de politici asupra cheltuielilor generale pentru îngrijirea sănătății și asupra rezultatelor asupra sănătății care afectează în mod direct bugetul federal - precum dizabilitatea și longevitatea - nu sunt însă bine înțelese. Studiile care evaluează intervențiile tind să se concentreze doar asupra schimbărilor de greutate, cerând cercetătorilor să tragă inferențe cu privire la efectele lor bugetare. Mai mult, aceste studii se bazează în mare parte pe evaluări ale populațiilor motivate și selectate în medii controlate, situație puțin probabil să fie duplicată într-un mediu mai puțin structurat. În plus, studiile privind intervențiile de scădere în greutate examinează adesea populațiile care diferă semnificativ de cei înscriși în Medicare și Medicaid - cele mai mari două programe federale de îngrijire a sănătății - și oferă puține informații despre ce fracțiune dintre beneficiarii eligibili ar putea utiliza tratamente obezitate nou acoperite.

Pentru a ilustra unele dintre provocările prezentate de aceste lacune de cercetare, această postare pe blog se concentrează pe propunerile recente care au ca scop promovarea pierderii în greutate în rândul beneficiarilor Medicare care sunt obezi, inclusiv următoarele:

  • Acoperire nouă sau extinsă pentru consilierea comportamentală și
  • Acoperirea medicamentelor pentru obezitate.

Medicare acoperă în prezent anumite tratamente pentru obezitate, inclusiv intervenții chirurgicale bariatrice în anumite circumstanțe, precum și consiliere comportamentală de către practicienii de îngrijire primară. Unele propuneri ar permite altor tipuri de furnizori să fie plătiți pentru consiliere și ar acoperi medicamentele eliberate pe bază de rețetă pentru pierderea în greutate conform Medicare partea D.

Extinderea acoperirii serviciilor Medicare pentru a promova pierderea în greutate ar crește inițial cheltuielile programului. Dar o îmbunătățire a sănătății rezultată din astfel de intervenții ar putea reduce cheltuielile viitoare pentru îngrijirea sănătății, cel puțin parțial compensând aceste costuri pentru guvern. Îmbunătățirea stării de sănătate ar putea reduce, de asemenea, ratele de invaliditate și poate crește longevitatea oamenilor, ceea ce ar putea avea și consecințe pentru cheltuielile federale viitoare.

Evaluarea efectelor bugetare ale politicilor de obezitate: pași de modelare și lacune în cercetare

Pentru a determina efectele bugetare ale extinderii acoperirii sub Medicare pentru tratamentele pentru obezitate, OBC ar lua în considerare următoarele întrebări:

  • Câți beneficiari ar participa?
  • Câți furnizori și de ce tipuri ar oferi tratamentul?
  • Ce procent de participanți ar finaliza cursul complet al tratamentului?
  • Care ar fi costurile directe ale tratamentului?
  • Câtă greutate ar pierde participanții și cât timp ar fi menținută această pierdere în greutate?
  • Cum ar afecta pierderea în greutate cheltuielile de asistență medicală ale participanților și bugetul federal?

În discuția care urmează, CBO descrie câteva dintre provocările cu care se confruntă agenția în abordarea acestor întrebări, cu speranța de a stimula cercetări suplimentare și analiza acestor probleme de către experți în domeniu. Postul discută numeroșii pași intermediari implicați în estimarea efectelor potențialelor politici asupra bugetului federal și tipurile de cercetare pe care se bazează în prezent CBO - și ar beneficia de pe urma faptului că ar avea mai multe în viitor.

Câți beneficiari ar participa?

Datele provenite din sondaje reprezentative la nivel național care oferă informații despre înălțimea și greutatea oamenilor, condițiile de sănătate și participarea la programele federale de îngrijire a sănătății permit CBO să estimeze câte persoane ar fi eligibile pentru serviciile nou acoperite. Cu toate acestea, majoritatea studiilor care evaluează intervențiile de scădere în greutate dezvăluie numărul de participanți, dar nu și numărul de persoane recrutate pentru a participa. Ca urmare, CBO nu are dovezi directe pentru a determina câți beneficiari eligibili ar folosi efectiv un nou beneficiu pentru tratarea obezității.

Cu toate acestea, agenția anticipează că participarea beneficiarilor eligibili Medicare la programele extinse de terapie comportamentală ar fi redusă, la fel ca și utilizarea lor de medicamente pentru obezitate. Agenția a ajuns la aceste concluzii pe baza următoarelor constatări:

  • Relativ puțini beneficiari Medicare primesc în prezent terapie comportamentală intensivă pentru obezitate - un beneficiu care a fost acoperit din 2011. Potrivit analizei CBM a cererilor, aproximativ 0,5 la sută din beneficiarii de taxe pentru servicii care sunt clasificați ca obezi au folosit acest serviciu în 2013. În plus, majoritatea participanților au folosit mai puține vizite decât cele recomandate pentru un curs complet de tratament. Utilizarea scăzută a acestui beneficiu, cu toate acestea, poate reflecta o cerere redusă, acces limitat la furnizorii care oferă terapia sau ambele. O altă perspectivă asupra importanței relative a cererii față de ofertă în determinarea ratelor de participare ar spori capacitățile de estimare ale OBC.
  • Majoritatea studiilor au descoperit că medicamentele pentru obezitate nu sunt utilizate pe scară largă în general și multe persoane care încep un astfel de tratament întrerup utilizarea curând după aceea, posibil din cauza efectelor secundare adverse sau a ineficienței percepute.

Câți furnizori și ce tipuri ar oferi tratamentul?

Participarea beneficiarilor la intervenții de slăbit depinde în parte de accesul lor la furnizorii care sunt autorizați să ofere tratament și sunt dispuși să facă acest lucru. În prezent, medicii de asistență medicală primară, asistenții medicali practicanți, specialiștii în asistență medicală clinică și asistenții medicilor sunt singurii furnizori autorizați să ofere consiliere intensivă comportamentală pentru obezitate în cadrul Medicare. Efectele politicilor de extindere a tipurilor de furnizori care ar putea oferi astfel de servicii ar depinde de mai mulți factori:

  • Tipurile suplimentare de practicanți, cum ar fi dieteticienii, psihologii și consilierii laici pentru slăbit, sunt autorizați să ofere serviciul;
  • Cerințe de formare și certificare pentru furnizori, în special pentru consilierii laici eligibili;
  • Tarife de plată pentru tratamente; și
  • Atitudinile furnizorilor față de intervențiile obezității.

Unele dovezi sugerează că medicilor de asistență primară li se poate lipsi timpul și pregătirea pentru a oferi acest serviciu în mod eficient. Permiterea unei game de alți furnizori să fie plătită pentru consiliere în materie de obezitate, cum ar fi consilierii laici pentru pierderea în greutate, pentru care formarea este relativ rapidă și ieftină, ar putea, prin urmare, extinde considerabil numărul furnizorilor participanți. Ratele de plată pentru consiliere comportamentală - în prezent aproximativ 25 USD pentru o sesiune de 15 minute - ar putea afecta și disponibilitatea furnizorilor de a oferi acel serviciu. (Non-medicii sunt mai predispuși să accepte astfel de rate de plată.) Înțelegerea factorilor care determină participarea furnizorilor - în special numărul și tipurile de furnizori - precum și eficacitatea relativă a diferitelor tipuri de furnizori ar îmbunătăți capacitatea OBC de a analiza efectele bugetare ale greutății -politici de pierdere.

În ceea ce privește medicamentele eliberate pe bază de rețetă pentru scăderea în greutate, studiile sugerează că furnizorii ezită să prescrie medicamente pentru obezitate pentru persoanele în vârstă (65 de ani sau mai mult), în special din cauza posibilelor efecte secundare adverse. Concluzia CBO conform căreia utilizarea medicamentelor pentru obezitate în cadrul Medicare partea D este probabil să fie scăzută reflectă aceste constatări. Cu toate acestea, noile informații despre această problemă - inclusiv dacă medicamentele aprobate recent de Food and Drug Administration sau medicamentele în curs de dezvoltare ar fi prescrise pe scară mai largă - ar fi deosebit de utile.

Ce procent de participanți ar finaliza cursul complet de tratament?

Având în vedere fracțiunea de beneficiari Medicare eligibili care s-ar înscrie într-un program de scădere în greutate, CBO ar estima cota participanților inițiali care ar finaliza cursul complet al tratamentului și rezultatele pentru participanții care ar putea fi de așteptat să renunțe înainte de finalizarea tratamentului. (Un curs complet de consiliere comportamentală poate presupune 20 de ședințe pe parcursul a 12 luni; ghidurile pentru prescrierea medicamentelor pentru scăderea în greutate recomandă de obicei un studiu de 12 săptămâni și apoi continuarea tratamentului, dacă este considerat eficient.) În recenziile recente ale studiilor controlate privind greutatea intervenții de pierdere, aproximativ 70 la sută dintre participanți au finalizat terapii comportamentale și aproximativ 65 la sută au finalizat terapii medicamentoase nou aprobate. Evaluările unor astfel de inițiative nu urmăresc de obicei persoanele care abandonează studiile și reflectă adesea presupunerea că acei participanți mențin orice pierdere în greutate realizată înainte de a părăsi studiul. Se poate aștepta ca multe abandonuri să-și recapete greutatea după întreruperea tratamentului, deci presupunând că își mențin pierderea în greutate ar putea exagera eficacitatea intervenției.

Ratele de finalizare sunt probabil mai mici atunci când proiectele demonstrative care au fost întreprinse în condiții controlate sunt implementate pe o scară mai largă; astfel de proiecte înregistrează de obicei participanți motivați, utilizează furnizori bine pregătiți și folosesc resurse suplimentare pentru a reține participanții. În absența altor dovezi, CBO proiectează rate de uzură mai ridicate decât apar în studiile controlate și pierderea în greutate mică sau deloc permanentă pentru cei care nu finalizează cursul complet al tratamentului. Din nou, totuși, mai multe cunoștințe despre cum se compară diferitele tipuri de furnizori atunci când promovează pierderea în greutate în rândul participanților ar putea duce la modificări ale ratelor de uzură proiectate ale agenției.

Care ar fi costurile directe ale tratamentului?

Costurile directe pentru Medicare ale politicilor care vizează obezitatea ar depinde în mare măsură de caracteristicile specifice ale legislației și de intervențiile implicate. În general, presupunând un curs complet de tratament, chirurgia bariatrică este cel mai scump tip de intervenție personală de slăbire; consilierea intensivă a comportamentului este cea mai puțin costisitoare; și medicamentele pentru scăderea în greutate pe bază de prescripție medicală - care sunt recomandate ca adjuvant la consiliere, mai degrabă decât ca substitut pentru aceasta - se încadrează între cele două.

Pentru a estima costul per participant al Medicare al unei intervenții comportamentale, OBC ar proiecta numărul mediu de sesiuni la care participă participanții și costul fiecărei sesiuni, care ar putea depinde de tipul furnizorului. Pentru a estima costul federal al acoperirii medicamentelor pentru scăderea în greutate prin partea Medicare D, CBO ar estima prețurile medicamentelor, numărul mediu de reumpleri și distribuirea costurilor medii ale beneficiarilor, precum și costurile consilierii asociate. Estimarea ar lua în considerare, de asemenea, dacă vor exista costuri continue după procedura inițială sau cursul tratamentului - cum ar fi complicațiile legate de chirurgia bariatrică sau utilizarea continuă a medicamentelor pentru slăbit.

Cât de mult ar pierde participanții și cât timp ar fi menținută această pierdere în greutate?

Având în vedere dovezile directe limitate despre efectele inițiativelor de scădere în greutate asupra cheltuielilor de îngrijire a sănătății, OBC ar efectua analiza în doi pași. În primul rând, agenția ar estima cât de mult ar pierde în greutate beneficiarii Medicare ca urmare a noii politici și durata acestei pierderi în greutate. Apoi, agenția ar folosi aceste estimări pentru a calcula implicațiile bugetare. Scăderea în greutate este obiectivul obișnuit al majorității inițiativelor privind obezitatea și este de obicei principalul rezultat pe care îl folosesc cercetătorii pentru a evalua eficacitatea noilor tratamente. Dar extrapolarea din aceste studii pentru a estima efectele asupra populației Medicare pe o perioadă de 10 ani este dificilă din patru motive principale:

Cum ar afecta pierderea în greutate cheltuielile pentru asistență medicală ale participanților și bugetul federal?

În ciuda asocierii dintre obezitate și cheltuielile pentru îngrijirea sănătății, există surprinzător de puține dovezi că cheltuielile pentru îngrijirea sănătății persoanelor obeze scad atunci când slăbesc. OBC ar lua în considerare acești factori atunci când evaluează propunerile de tratare a obezității.

Asocierea între IMC și cheltuielile pentru îngrijirea sănătății. Studiile anterioare privind impactul IMC asupra cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății s-au concentrat în general pe comparații care arată că, în medie, adulții cu un IMC de 30 sau mai mult au cheltuieli generale mai mari pentru îngrijirea sănătății decât cei cu greutate normală. Cea mai mare parte a acestei diferențe se datorează cheltuielilor deosebit de mari ale adulților cu un IMC de 35 sau mai mult. În cazul populației vârstnice, în special, analiza CBO a datelor sondajului pentru 2008-2012 indică faptul că cheltuielile medii pentru îngrijirea sănătății pentru persoanele cu un IMC între 30 și 35 a fost cu aproximativ 10 la sută mai mare decât pentru cei cu greutate normală, aproximativ 40 procent mai mare pentru cei cu un IMC de 35 la 40 și cu aproximativ 50 la sută mai mare pentru cei cu un IMC de 40 sau mai mult. Aceste diferențe se bazează pe analize care mențin constanți alți factori care afectează cheltuielile - cum ar fi caracteristicile demografice și comportamentul de sănătate. Deși cheltuielile medii cresc substanțial pentru persoanele cu un IMC peste 35, o parte relativ mică din populația vârstnică se află în acea categorie IMC; ponderea persoanelor în vârstă cu un IMC peste 35 este aproximativ jumătate din ponderea persoanelor în vârstă cu un IMC între 30 și 35 (a se vedea figura de mai jos).

care

Diferențele în cheltuielile pentru îngrijirea sănătății între categorii largi de IMC pot fi substanțiale. Cu toate acestea, deoarece intervențiile de obicei nu mută oamenii de la o categorie la alta, aceste diferențe nu sunt reprezentative pentru modificările potențiale ale cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății rezultate din pierderea în greutate. Mai exact, majoritatea intervențiilor comportamentale sau farmacologice vizează pierderea în greutate de la 5 la 10 la sută din greutatea corporală. (Pierderea în greutate de 5%, de exemplu, corespunde unei scăderi de 5% a IMC - de la 30 la 28,5 sau de la 40 la 38.) Diferența medie a cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății observată între un IMC dat și unul care este de 5% la 10 procent mai mic ar fi mai mic decât diferența medie observată între două categorii mari de IMC.

În eforturile sale de a estima efectele politicilor care ar extinde acoperirea intervențiilor de pierdere în greutate asupra cheltuielilor de îngrijire a sănătății - și de a evita limitările utilizării doar a categoriilor IMC în astfel de analize - OBC a studiat relația continuă dintre IMC-ul persoanelor în vârstă și cheltuielile generale pentru îngrijirea sănătății. Cheltuielile scad pe măsură ce IMC se deplasează de la subponderal la normal, rămâne destul de constant pe toată perioada normală și supraponderală și crește cu o rată crescândă pe măsură ce IMC crește în cele trei categorii de obezitate (vezi figura de mai sus). În medie, o creștere cu o unitate a IMC - egală cu șase kilograme pentru o persoană care are o înălțime de cinci picioare și șase centimetri - este asociată cu o creștere de 80 USD a cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății unei persoane în vârstă, dar această modificare variază foarte mult în funcție de IMC distribuție, cu cea mai mare creștere a cheltuielilor observate la niveluri ridicate de IMC.

Efectele pierderii în greutate asupra sănătății și cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății. Dovezile cu privire la efectele pierderii în greutate modeste asupra sănătății și a cheltuielilor de îngrijire a sănătății persoanelor obeze sunt cel puțin neconcludente. Două studii la scară largă care au examinat efectele consilierii privind pierderea în greutate asupra sănătății oamenilor și asupra cheltuielilor de îngrijire a sănătății - Look AHEAD și Programul de prevenire a diabetului - au condus la pierderi semnificative din punct de vedere clinic și la reducerea factorilor de risc, precum colesterolul și nivelul glicemiei. ., care la rândul său a redus ponderea participanților cu diabet zaharat. Chiar și așa, aceste studii nu au găsit reduceri semnificative ale cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății, net de costurile de intervenție sau rate mai scăzute ale altor probleme de sănătate legate de obezitate, cum ar fi atacurile de cord, bolile microvasculare asociate diabetului și accidentele vasculare cerebrale, peste 10-15 ani. perioada de an.

Studii suplimentare bine concepute care abordează acest punct ar putea permite concluziile mai definitive. Cu toate acestea, dovezile limitate din literatura de specialitate disponibilă care susțin astfel de efecte pot reflecta mai mulți factori:

  • Diferențe neobservate în ceea ce privește riscurile și comportamentul pentru sănătate între adulții obezi și neobezi, care persistă chiar și după ce adulții obezi slăbesc;
  • Efectele cumulative ale obezității asupra sănătății care nu sunt pe deplin reversibile prin pierderea în greutate, care pot fi deosebit de pertinente pentru adulții vârstnici care ar putea fi obezi de zeci de ani; și
  • Studiați eșantioane care sunt prea mici pentru a identifica corect modificările minore ale riscului de boli legate de obezitate care ar putea avea implicații asupra cheltuielilor.

OBC ar considera că analizele care abordează aceste probleme sunt deosebit de informative.

Abordarea CBO. Având în vedere dovezile limitate cu privire la modalitățile prin care o intervenție asupra obezității afectează cheltuielile pentru îngrijirea sănătății, CBO ar folosi un proces cu mai multe etape pentru a estima modul în care pierderea în greutate rezultată dintr-o politică care vizează obezitatea ar afecta cheltuielile Medicare. Acest proces implică efectuarea de estimări și judecăți cu privire la trei factori:

Dovezile pe baza cărora să se bazeze astfel de hotărâri - în special al treilea factor - sunt destul de limitate, introducând incertitudine suplimentară în estimările OBC ale efectelor politicilor relevante. Agenția va continua să monitorizeze noi cercetări conexe și va încorpora orice constatări pertinente în metodologia sa.

Dincolo de efectele directe asupra cheltuielilor federale de îngrijire a sănătății, cheltuielile federale (inclusiv cheltuielile pentru asigurările sociale, Medicare și Medicaid) ar fi, de asemenea, afectate dacă politicile care abordează obezitatea ar duce în cele din urmă la rate mai mici de invaliditate sau la o longevitate mai mare. În timp ce ratele mai mici de invaliditate ar putea reduce cheltuielile, longevitatea mai mare ar putea crește cheltuielile. Dar aceste rezultate sunt extrem de incerte și cercetări suplimentare cu privire la efectele potențiale pe termen lung ale politicilor care extind tratamentele pentru obezitate ar fi benefice.

Noelia Duchovny, Eamon Molloy, Lori Housman și Ellen Werble sunt analiști la CBO.