Enzimele pancreatice sunt eliberate în intestinul subțire sub formă de proteaze (care împart proteinele), amilaze (care împart polizaharidele) și lipaze (care descompun grăsimile).

subiecte

Termeni asociați:

  • Lipaza pancreatică
  • Enzimă
  • Proteină
  • Colecistochinina
  • Pancreatită
  • Fibroză chistică
  • Psittacină
  • Raptor
  • Columbidae

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Enzime pancreatice

Gastrointestinal

A fost examinată toxicitatea colonică datorată suplimentelor de enzime pancreatice la copiii cu fibroză chistică [4]. De când a fost raportat pentru prima dată în 1994, un număr tot mai mare de cazuri de colonopatie fibroasă datorată enzimelor pancreatice au fost raportate la copiii cu fibroză chistică din Marea Britanie, SUA și Europa continentală. Tulburarea nu este afectată de vârstă sau sex, iar vârsta la diagnostic este de 9 luni până la 13 ani.

Au fost raportate leziuni fibrotice ale întregului colon la un băiat de 8 ani cu fibroză chistică care a luat enzime pancreatice 12.000 UI/kg la fiecare masă [5]. Anterior luase 5000 UI/kg. Primele simptome colonice au apărut la 1 an după creșterea dozei.

Dovezile implică formulări cu rezistență ridicată, care furnizează cel puțin 22.000-25.000 UI de lipază pe capsulă (comparativ cu formulările cu rezistență redusă și rezistență medie care oferă până la 10.000 UI), iar asocierea dintre enzimele pancreatice și colonopatie este în mod clar doză- asociat: cu cât doza este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Există mai multe ipoteze cu privire la patogeneza afecțiunii. Acestea includ următoarele:

toxicitate datorată învelișului enteric (Eudragit L30D-55) utilizat în capsulele pancreatice de înaltă rezistență;

expunerea prelungită a colonului la enzime pancreatice de înaltă rezistență din cauza pH-ului anormal de scăzut al intestinului subțire în fibroza chistică, determinând întârzierea dizolvării învelișului enteric al capsulei (care are loc numai peste pH 5,5) până când enzimele ajung în intestinul subțire distal sau chiar intestinul gros;

o tulburare mediată de imunitatea specifică colonului sau o dereglare primară a sintezei de colagen în peretele colonic.

Formulările cu doze mari de enzime pancreatice nu sunt recomandate pentru utilizare la copii din cauza riscului de fibroză a colonopatiilor [6, 7]. O întâlnire de consens între Fundația pentru Fibroză Chistică și FDA în 1995 a recomandat ca dozarea pe bază de greutate să înceapă de la 1000 de unități de lipază/kg pe masă pentru copiii cu vârsta sub 4 ani și ca limita superioară a dozei obișnuite să fie de 2500 de unități de lipază/kg pe masă și aproximativ jumătate pentru gustări. Acest lucru se traduce printr-un aport zilnic de 12.000-15.000 unități de lipază/kg, iar dozele altor enzime, cum ar fi proteaza, ar fi proporționale [8, 9].

După ce a analizat datele epidemiologice disponibile, Agenția de control al medicamentelor din Marea Britanie a recomandat ca enzimele pancreatice de înaltă rezistență acoperite cu Eudragit L-30D-55 să fie contraindicate la copiii cu vârsta sub 15 ani, ca toate formulările de înaltă rezistență să fie disponibile numai pe bază de rețetă și că nu trebuie utilizată nicio formulare într-o doză de peste 10.000 UI/kg/zi.

Suplimentarea enzimei

Tulburări congenitale ale pancreasului

IV Diagnostic suplimentar

Următoarele constatări sugerează cu tărie existența unei conjuncturi pancreatico-biliare.

Niveluri ridicate de amilază în bilă

Enzimele pancreatice, în special amilaza, în bila din conducta biliară și vezica biliară obținute imediat după laparotomie (endoscopic sau percutan), sunt în general la niveluri extrem de ridicate. Cu toate acestea, niveluri apropiate sau sub valoarea normală a serului sunt observate ocazional la pacienții cu neoplasm pancreaticobiliar.

Caracteristici clinice similare cu maljunțiunea pancreaticobiliară, inclusiv creșterea enzimelor pancreatice în bilă, sunt observate în unele cazuri cu un canal comun relativ lung, care arată efectul sfincterului asupra joncțiunii pancreaticobiliare.

Dilatarea extrahepatică a căilor biliare

Maljunțiunea pancreaticobiliară include un tip care este asociat cu dilatarea căilor biliare (dilatarea biliară congenitală) și un altul care nu este (dilatația pancreaticobiliară fără dilatație biliară). Când se detectează dilatarea chistică, fusiformă sau cilindrică în conducta biliară extrahepatică, sunt necesare investigații atente pentru a determina dacă este prezentă o conjunctură pancreatico-biliară.

Valorile standard pentru diametrul maxim al căii biliare comune la fiecare vârstă sunt utile pentru diagnosticarea maljunției pancreatico-biliare cu sau fără dilatație biliară.

FIBROZĂ CHISTICĂ

Terapia de înlocuire a enzimelor pancreatice

Terapia de substituție a enzimelor pancreatice (PERT) trebuie adaptată la cerințele individuale și este necesară la aproximativ 85% dintre pacienții cu CF, în funcție de cantitatea de alimente (în special grăsimi) consumate și de gradul de malabsorbție. Este adecvat să se evalueze cantitativ gradul de malabsorbție și capacitatea terapiei de a corecta acest lucru. Unele măsuri de îmbunătățire a eficacității PERT au fost un domeniu recent de studiu în CF, deoarece preparatele convenționale rareori optimizează pe deplin absorbția. Obiectivele PERT includ corectarea mal digestiei, eliminarea simptomelor și semnelor de malabsorbție și susținerea unei nutriții normale.

Succesul terapiei cu enzime este evaluat prin simptome intestinale, teste cantitative de absorbție, cum ar fi analiza grăsimilor fecale și menținerea unei nutriții normale. La copii, evaluarea creșterii este, de asemenea, esențială. Azotoreea este mai des abolită de suplimentele de enzime pancreatice decât steatoreea, posibil pentru că secreția de tripsină este mai bine conservată decât secreția de lipază în insuficiența pancreatică și pentru că tripsina nu este inactivată de acid, ci doar de pepsină. Răspunsul slab la preparatele enzimatice pancreatice poate rezulta din respectarea slabă, momentul inadecvat al administrării, prezența unei alte afecțiuni care provoacă steatoree (de exemplu, creșterea excesivă a bacteriilor) sau utilizarea unui preparat enzimatic neprotejat, sensibil la acid.

Complicații gastrointestinale în perioada postoperatorie

Pancreatită cronică

Chirurgia poate fi necesară la un pacient cu pancreatită cronică ca parte a tratamentului bolii de bază, pentru o complicație sau pentru o afecțiune fără legătură. Complicațiile pancreatitei cronice includ următoarele: malnutriție; pseudochisturi, care se pot rupe, sângera, se pot infecta sau pot provoca obstrucție intestinală; obstrucția porțiunii intrapancreatice a căii biliare comune; și tromboza venei splenice sau porte, rezultând varice gastroesofagiene. Ascita pancreatică poate fi gestionată cel mai bine prin plasarea endoscopică a unui stent pe canalul pancreatic perturbat.

MANAGEMENT

Înlocuirea enzimei pancreatice (de exemplu, pancrelipază, două până la trei comprimate pe cale orală de trei ori pe zi la mese și una sau două cu gustări) poate îmbunătăți maldigestia și malnutriția care însoțesc adesea pancreatita cronică. Frecvent, pancreatita cronică poate duce la dependență de narcotice din cauza unei cerințe mari de medicamente analgezice pentru controlul durerii cronice. Dozele medicamentoase necesare pentru inducerea anesteziei pot fi crescute la astfel de pacienți. Când există dovezi de obstrucție a canalului pancreatic cu dilatație proximală, durerea cronică a pancreatitei poate răspunde la o operație de drenaj, cum ar fi o pancreaticojejunostomie longitudinală, uneori cu rezecția capului pancreatic. În mod similar, decompresia endoscopică sau chirurgicală a unui pseudochist mare poate duce la ameliorarea durerii. Suplimentarea enzimei pancreatice cu o formulare neacoperită pentru suprimarea secreției pancreatice, adesea administrată cu bicarbonat oral, un antagonist al receptorilor H2 sau un inhibitor al pompei de protoni, poate duce la ameliorarea durerii la unii pacienți. Pancreatectomia totală sau subtotală ca mijloc de control al durerii este asociată cu rezultate imprevizibile. Neuroliza ganglionului celiac este mai puțin eficientă în ameliorarea durerii pancreatitei cronice decât durerea cancerului pancreatic.

Pancrelipaza

Farmacologie și mecanismul de acțiune

Enzima pancreatică. Pancrelipaza furnizează lipază, amilază și protează. Pancrelipaza este un amestec de enzime (lipază, amilază și protează) obținut din pancreasul porcilor. Aceste enzime îmbunătățesc digestia grăsimilor, proteinelor și amidonului din duodenul superior și jejunul. Sunt mai activi într-un mediu alcalin. Există comprimate acoperite și neacoperite. Comprimatele neacoperite nu sunt la fel de biodisponibile, deoarece poate apărea degradarea în acidul stomacului. Fiecare miligramă conține 24 de unități de lipază, 100 de unități de amilază și 100 de unități de activitate a proteazei.

Alte manifestări clinice

Terapia cu enzime pancreatice

Terapia de substituție a enzimelor pancreatice este introdusă după confirmarea dovezilor clinice ale insuficienței pancreatice. Datorită naturii progresive a FC, persoanele care sunt pancreatice suficiente la diagnostic necesită evaluarea periodică a funcției pancreatice. Acest lucru poate fi dedus prin cunoașterea genotipului și a clasei mutației CFTR.

Majoritatea ghidurilor de înlocuire a enzimelor pancreatice 71 recomandă utilizarea unei doze dietetice pe bază de grăsimi pentru a lega consumul de grame de grăsime cu unitățile de lipază din capsule sau greutatea corporală ca bază și apoi individualizarea dozei pe baza evaluărilor eficacității. Se recomandă ca la începerea terapiei de substituție a enzimelor pancreatice (PERT) să se utilizeze doza minimă în intervalul recomandat. 71

Redistribuirea capsulelor de enzime pancreatice pe parcursul zilei, pe baza conținutului de grăsimi din alimentele consumate, s-a dovedit a duce la o îmbunătățire semnificativă a coeficientului de absorbție a grăsimilor și, prin urmare, a energiei absorbite. 72 Dozarea pe bază de grăsimi poate ajuta persoanele cu FC să realizeze o dietă bogată în energie și bogată în grăsimi recomandată, ajutând la îmbunătățirea cunoștințelor pacienților cu privire la compoziția alimentelor. Cunoașterea pacientului, în special a grăsimilor, sa dovedit a fi slabă. 73

Se recomandă dozele minime eficiente pentru a reduce riscul de fibroză a colonopatiei, care continuă să fie găsită în asociere cu „supradozajul enzimatic”. 74 A fost recomandată o limită superioară de 10.000 UI lipază/kg greutate corporală/zi pentru a reduce riscul de colonopatie fibroasă. Un audit al utilizării PERT la pacienții care frecventează centrele CF din Regatul Unit (1999-2000) a demonstrat că pacienții pe preparate care conțin 10.000 sau 25.000 UI lipază per capsulă au depășit de obicei recomandările. 75 În plus, au raportat că utilizarea PERT de înaltă rezistență a crescut riscul de supradozaj, două treimi dintre pacienții din acest grup depășind recomandările, comparativ cu o treime din grupul de preparare cu rezistență standard.

Variațiile cerințelor enzimatice și răspunsul pacientului pot fi legate de producția de enzime endogene, tipul dietei, dimensiunea microsferei, timpul de golire gastrică a microsferelor, pH-ul duodenal postprandial și concentrația de sare biliară. 77 Eșecul eliberării enzimei secundar unui pH duodenal postprandial scăzut este probabil factorul major care duce la funcția enzimatică ineficientă. 78 La pacienții cu steatoree persistentă (> 10% pierderi de grăsime în fecale), în ciuda dozajului enzimatic aparent adecvat, în plus față de un agent de reducere a acidului poate duce la creșterea semnificativă a absorbției de grăsimi. 79-82

Unii pacienți tratați cu doze mari de enzime au simptome abdominale continue, care nu au legătură cu deficitul pancreatic exocrin. 83 În astfel de cazuri, sunt indicate măsurarea grăsimii fecale de 72 de ore și evaluarea tulburărilor gastro-intestinale concomitente (malabsorbție a lactozei, giardioză, excrescență bacteriană, boala celiacă, boala Crohn). Dezvoltarea constipației la un pacient care ia enzime poate fi o indicație pentru creșterea enzimelor. O reducere greșită a dozei de enzime în această situație poate precipita un episod de sindrom de obstrucție intestinală distală (DIOS).

Cea mai semnificativă complicație a enzimelor pancreatice este colonopatia fibroasă, o afecțiune asociată cu utilizarea dozelor zilnice mari de enzimă. Acest diagnostic trebuie luat în considerare la pacienții care prezintă simptome de obstrucție, diaree sângeroasă, ascită chiloasă sau combinația de dureri abdominale cu diaree în curs sau creștere slabă în greutate. 84 Pacienții cu cel mai mare risc sunt cei cu vârsta sub 12 ani, care au luat mai mult de 6000 unități de lipază/kg pe masă mai mult de 6 luni sau au antecedente de intervenții chirurgicale gastrointestinale sau complicații. 74,85 Majoritatea cazurilor implică colon ascendent, dar poate apărea afectarea pancolonică. 84 O clismă de bariu este cea mai fiabilă măsură de diagnostic. Scurtarea colonului, îngustarea focală sau extinsă și lipsa distensibilității sunt foarte sugestive. Diagnosticul este confirmat prin biopsie. Îngroșarea peretelui intestinal, care poate fi un precursor al formării stricturii, poate fi detectată prin ultrasunografie. Majoritatea cazurilor de colonopatie fibroasă necesită hemicolectomie. 86

Evaluarea funcțională a sănătății gastrointestinale

2.4.2.1 Niveluri scăzute de enzime

Atunci când nivelul enzimelor pancreatice scade, cauza este de obicei hipoclorhidria funcțională. Simptome precum balonare, arsuri la stomac, constipație, diaree, insomnie, dureri musculare, durere și afecțiuni ale pielii care apar atunci când pielea este utilizată ca o eliminare accesorie a excretelor. Factorii cauzali includ o abundență de alimente procesate în dietă și utilizarea excesivă a medicamentelor, cum ar fi antibiotice și analgezice.

Insuficiența enzimatică poate fi cauzată de afecțiuni genetice sau niveluri scăzute de probiotice, care duc la lipsa enzimelor necesare digestiei. Două soluții potențiale includ suplimentarea probioticelor (descrise în secțiunea „Profil: Maldigestie și Enteropatie”) și enzime (Domínguez-Muñoz și colab., 2005). Găsim probiotice implantabile, fibre dietetice neprelucrate, o dietă completă imunocompatibilă pe bază de alimente pentru a restabili competența digestivă și de detoxifiere care, la rândul său, restabilește echilibrul neuro-hormonal al sistemului imunitar.

Ficatul, căile biliare și pancreasul exocrin

Sharon A. Center, în Pediatria animalelor mici, 2011

Insuficiență pancreatică exocrină

Enzimele pancreatice exocrine asigură funcții digestive esențiale, astfel încât pierderea a 90% din această capacitate duce la mal-digestie și sindromul de insuficiență pancreatică exocrină (EPI). Sindroamele subclinice și clinice EPI au fost caracterizate la câini și sunt relativ rare la pisici. Câinii cu EPI subclinic au semne clinice mascate de secreție sau digestie continuă a enzimei pancreatice cu volum mic, facilitată de mecanisme alternative (lipaze linguale sau gastrice, pepsine gastrice, esteraze ale mucoasei intestinale și peptidaze). Cauzele EPI canin includ atrofia acinară pancreatică (PAA; o tulburare inflamatorie limfocitară autoimună aparentă), pancreatita cronică și neoplazia pancreatică. De departe, PAA este cel mai frecvent și poate afecta câinii în primul an de viață, deși devine de obicei evident în primii 3 ani. Considerată de mult timp o tulburare pancreatică hipoplazică, studiile longitudinale au dovedit că PAA este punctul culminant al unui proces inflamator limfocitar mediat de imunitate.

PAA moștenit nu este rar și a fost studiat intens la câinii ciobănești germani și câinii Collie cu acoperire dură din Finlanda, unde 70% dintre câinii cu EPI sunt câini pastori germani și 20% sunt coli cu pastă dură. Se raportează o rată de prevalență a rasei de 1%. Deși un mod autosomal recesiv de moștenire a fost propus la câinii ciobănești germani, trăsătura poate fi poligenică sau poate avea penetranță incompletă. Recunoașterea exactă a PAA ca sindrom necesită recunoașterea faptului că poate reprezenta și rezultatul final al obstrucției canalului pancreatic, leziunilor tisulare ischemice, toxicității, diferențelor sau deficiențelor nutriționale sau a stimulilor secretori sau trofici defecți.

Semnele clinice ale PAA sunt variabile, dar în mare parte dominate de polifagie, scădere în greutate, flatulență excesivă și borborygmi și fecale frecvente și moi voluminoase. Cu toate acestea, unii câini vomită, unii sunt inapetenți, unii sunt supraponderali și rareori unii câini sunt hiperexcitabili sau agresivi. Progresia PAA subclinică spre clinică variază foarte mult; unii câini progresează la o boală clinică completă în câteva săptămâni, iar alții au o boală lentă progresivă, care nu se maturizează niciodată. La PAA în stadiul final, pancreasul are o dimensiune grosieră redusă, subțire și transparentă, cu canale evidente. Datorită leziunii inflamatorii limfocitare, tulburarea a fost etichetată mai precis pancreatită limfocitară atrofică. Imunofenotiparea a confirmat faptul că limfocitele T CD3-pozitive sunt implicate în distrugerea acinară; caracteristicile histologice reflectă cele asociate cu tiroidita limfocitară.

Testele clinice patologice de rutină nu sunt informative la majoritatea câinilor cu EPI. ALT seric poate fi ușor până la moderat crescut, reflectând absorbția materialului nociv din tractul intestinal subțire. Concentrațiile totale de lipide și colesterol sunt de obicei scăzute, în timp ce concentrațiile totale de proteine, albumine și globuline sunt de obicei normale. Activitatea serică a amilazei și lipazei nu este informativă. Imunoreactivitatea asemănătoare tripsinei canine serice (cTLI) este testul distinctiv pentru EPI; testul este specific speciei și pancreasului, măsurând numai tripsina pancreatică și tripsinogenul care au pătruns în fluxul sanguin direct din pancreas. Câinii sănătoși au activitate cTLI mai mare de 5,0 µg/L, în timp ce valorile mai mici de 2,5 µg/L sunt diagnostice pentru EPI. Se recomandă evaluarea valorilor cTLI în repaus, deoarece chiar și o creștere tranzitorie postprandială a concentrației serice de tripsinogen poate confunda interpretarea testului. Disfuncția renală poate, de asemenea, să ofenseze interpretarea testelor, deoarece tripsinogenul este eliminat prin filtrare glomerulară. Concentrații scăzute de cTLI serice (