Abstract

fundal

Terapia de substituție renală (RRT) este în creștere cu 10% pe an în Rusia, dar îngrijirea pre-dializă care poate întârzia progresia CKD și întârzia începutul RRT rămâne limitată. Evaluăm efectul aminoacizilor esențiali și al ceto-analogilor (EAA/KA) asupra progresiei CKD.

esențiali

Metode

Efectul dietei cu conținut scăzut de proteine ​​(LPD), completat de EAA/KA, asupra modificărilor pantei GFR între prima și a doua perioadă de tratament (cinci vizite secvențiale pe perioadă) la 96 de pacienți cu stadiul 3B-5 de BCR a fost comparat cu modificările pantei GFR în grup de control de 96 de pacienți, selectat aleatoriu din cohorta potrivită (după sex, vârstă, diagnostic și stadiu CKD) de 320 de pacienți din registrul orașului. Valoarea medie a eGFR inițială a fost de 23 ± 9 ml/min/1,73 m2; 29% au avut CKD3B, 45% - CKD4, 26% - CKD5.

Rezultate

Rata declinului eGFR s-a modificat de la −2,71 ± 2,38 la −2,01 ± 2,26 ml/min/1,73 m2 pe an în grupul de tratament și de la −2,18 ± 2,01 la −2,04 ± 2,18 ml/min/1,73 m2 pe an la control grup. Doar în grupul de tratament, diferența a fost semnificativă (p = 0,04 și p = 0,6). Mărimea efectului standardizat pentru intervenție a fost semnificativă în grupul de tratament: -0,3 (din SD combinată), IC 95% -0,58 ÷ -0,02 și nesemnificativă în grupul de control: -0,07 (-0,35 ÷ +0,22). Analiza univariată și multivariată a efectului terapiei EAA/KA a demonstrat că a fost probabil mai eficientă la pacienții vârstnici, cu proteinurie (PU) medie în timp mai mare, cu un nivel mai scăzut de fosfat, la pacienții cu v glomerular. boli interstițiale și la femei. Numai ultimul factor a fost semnificativ la nivel pre-specificat (

fundal

Cerințele pentru aportul de proteine ​​dietetice la pacienții cu CKD nefrotică fără afecțiuni inflamatorii sau alte stări catabolice par a fi egale cu cerințele persoanelor sănătoase: în medie 0,6 g/kg/zi cu valoare biologică neselectată sau mixtă [4].

Regimurile cu aport de proteine ​​mai mic de 0,6 g/kg/zi sunt adesea dificil de aplicat, cu excepția cazului în care se aplică carbohidrați „non-proteici” (disponibili în comerț) [5] pentru a menține un consum suficient de calorii, cu toate acestea aceste produse nu sunt ușor disponibile peste tot pentru fiecare pacientul și abordările diferite sunt acceptabile [6].

Rata progresiei CKD, evaluată prin scăderea GFR estimată (ecuația CKD-EPI) depinde de numeroși factori și poate fi întârziată prin terapia nefroprotectoare, în special - prin terapia nutrițională. Am evaluat efectul LPD suplimentat de terapia cu ceto-analogi (EAA/KA) asupra ratei de scădere a eGFR în practica reală, folosind date colectate prospectiv obținute din Registrul de nefrologie al orașului St.-Petersburg.

Metode

Toți pacienții cu CKD Etapa 3-5, direcționați către centrul de nefrologie al orașului, beneficiază de consiliere dietetică de către un nefrolog cu experiență. LPD este recomandat în mod obișnuit tuturor pacienților cu risc crescut de progresie a BCR după evaluarea stadiului de BCR, a ratei de scădere a GFR și excluzând simptomele și semnele irosirii proteinelor-energie pe baza judecății medicului și a laboratoarelor: albumina 1,0 g/zi, restricția suplimentară de proteine ​​dietetice, suplimentate cu EAA/KA pot fi luate în considerare. Pacienților li se administrează EAA/KA (doză prescrisă - o pastilă la 5 kg greutate corporală) de la farmacie socială specială, furnizată din surse finanțate bugetar, așa-numita „furnizare suplimentară de medicamente”. Aproximativ 200 de pacienți primesc simultan EAA/KA în Sankt-Petersburg din această sursă. Din motive logistice, clinice și personale, nu toți pacienții au primit EAA/KA fără întreruperi substanțiale și suficient de mult timp pentru a evalua modificările pantei GFR.

Pacienții care mențin dieta sunt supuși unei evaluări clinice complete, inclusiv consiliere dietetică, cu accent special pe respectarea dietei cel puțin trimestrial pentru CKD3, la fiecare 2 luni pentru CKD4 și lunar pentru CKD5. La fiecare vizită, se măsoară tensiunea arterială (TA), greutatea corporală, ureea serică, creatinina, sodiul, potasiul, fosfatul, calciul, proteinele totale, albumina și hemoglobina; saturația transferinei și feritina se măsoară trimestrial, colesterolul total, trigliceridele - de două ori pe an. La pacienții cu vizite mai frecvente, datele suplimentare despre vizite au fost calculate în medie cu cele din cea mai apropiată vizită.

analize statistice

Variabilele continue au fost prezentate ca medie ± deviație standard (SD) - pentru variabilele distribuite în mod normal - sau ca mediană (25 ÷ 75 percentile) pentru altele. Datele categorice au fost prezentate ca procent din frecvență. Comparațiile între variabilele distribuite în mod normal au fost efectuate prin testul Student, între alte variabile continue - prin testul Mann-Whitney, între parametrii categorici - prin χ 2 test cu P-valori

Rezultate

Evaluarea efectului în grupul de tratament

Efectele LPD suplimentate de EAA/KA au fost evaluate în timpul unei perioade de 10 vizite de rutină la un nefrolog după prescripția EAA/KA. Doza medie de EAA/KA a fost de 11 ± 2 pastile pe zi (0,8 ± 0,1 pastile/5 kg BW - cu 20% mai mică decât cea prescrisă). Panta scăderii eGFR a fost calculată după modelul de regresie pentru primele 5 vizite și pentru următoarele 5 vizite. Aceste date au fost comparate cu datele pentru 96 de pacienți, selectați aleatoriu din grupul asociat (în funcție de sex, vârstă, diagnostic, proteinurie și stadiul CKD) de 320 de pacienți din registru. Tabelul 1 prezintă o comparație a parametrilor de bază în două grupuri.

Singura semnificativă statistic (dar nu semnificativă clinic) a fost diferența nivelului de sodiu seric. Tabelul 2 arată că comorbiditatea în grupurile de tratament și control a fost similară.

Tabelul 3 prezintă modificările eGFR în prima și a doua perioadă a studiului în grupul de tratament față de grupul de control. Durata primei și celei de-a doua perioade de cinci vizite a fost de 8,6 ± 1,6 și 8,4 ± 1,9 luni pentru grupul de tratament și de 8,9 ± 2,0 și 8,6 ± 2,0 luni pentru grupul de control (toate diferențele sunt nesemnificative, p > 0,05).

Rata de scădere a eGFR s-a modificat de la -2,71 ± 2,38 la -2,01 ± 2,26 ml/min/1,73 m 2 pe an în grupul de tratament și de la -2,18 ± 2,01 la −2,04 ± 2,18 ml/min/1,73 m 2 pe an în grupul de control. În timp ce o scădere a scăderii eGFR a fost observată atât în ​​grupul de tratament (-0,70 (0,04 ÷ 1,36; ml/min pe an), cât și în grupul de control (-0,14 (-0,46 ÷ 0,74;), numai în grupul de tratament, această diferență a fost semnificativă (p = 0,04 și p = 0,6). Diferența de mărime a efectului brut a fost de -0,56 ± 0,10 ml/min/1,73 m2 pe an, (interval confidențial de 95% -0,75 ÷ -0,37), dimensiunea standardizată a efectului pentru intervenție a fost semnificativă în grupul de tratament: -0,3 (din SD combinată ), IC 95% −0,58 ÷ −0,02 și nesemnificativ în grupul de control: −0,07 (−0,35 ÷ +0,22).

Căutarea factorilor pro și contra pentru efectul EAA/KA

Tabelul 4 demonstrează rezultatele analizei univariate și multivariate ale efectului terapiei EAA/KA în asociere cu unii parametri potențiali de confuzie. Pentru variabilele categorice (binare) comparația modificărilor (din prima în a doua perioadă) a pantei GFR sunt prezentate pentru două niveluri ale variabilei binare. Tabelul 3 prezintă, de asemenea, rezultatele unei analize multi-variate a terapiei EAA/KA. Această intervenție a fost probabil mai eficientă la pacienții vârstnici, cu PU mediată în timp mai mare, nivel scăzut de fosfat, în v glomerular. boli intestinale și la femele (p pentru excluderea din modelul de regresie 0.10). Numai ultimul factor a fost semnificativ la nivel pre-specificat (Tabelul 4 Efectul reducător al EAA/KA asupra scăderii pantei GFR: rezultatele analizei uni-variate, comparării variabilelor categorice și variabilelor în modelul multi-variabil final

Deși efectul benefic al terapiei nu a fost semnificativ legat de nivelul PU în analiza uni- și multivariată, panta declinului eGFR nu a fost surprinzător asociată direct cu PU.

Întrucât intervalele țintă PTH au fost determinate la diferite niveluri în CKD3 (2 pe an; p = 0,06) și la pacienții cu boli glomerulare comparativ cu bolile interstițiale −0,60 ± 0,15 v. –0,54 ± 0,14 ml/min/1,73 m 2 pe an; p 2 -test p > 0,2).

Discuţie

Comparând modificările pantei GFR de la prima la a doua perioadă în grupul de intervenție (terapia EAA/KA) și grupul de control, am demonstrat că LPD, suplimentat de EAA/KA, ar putea scădea rata progresiei CKD. Intervalul de evaluare cu cinci vizite pentru panta eGFR a fost destul de lung și diferiți factori ar putea interfera cu progresia CKD, cu toate acestea, datele de cinci vizite sunt necesare pentru a calcula eGFR suficient de precis pentru a fi comparate în mod fiabil în diferite setări. Este posibil ca prima perioadă (ca comparator) să fie mai scurtă pentru a exclude efectul deja realizat al terapiei EAA/KA care atenuează diferența.

Chang și colab. au demonstrat rezultate similare, în studiul lor EAA/KA a fost adăugat timp de 6 luni la LPD prescris anterior (0,6 g/kg/zi de proteină timp de 6 luni) la 120 de pacienți cu CKD3-4. Declinul pantei GFR în perioada LPD + EAA/KA a fost semnificativ mai mic decât în ​​perioada LPD singur. Analiza multivariată a arătat că reacția la LPD + EAA/KA a fost independent legată de diabet (p = 0,006) și niveluri ridicate de albumină sericăp = 0,011) numai în perioada LPD [10]. Factorii care pot influența în studiul nostru (Tabelul 3) au fost diferiți, care pot reflecta diferențele în populația pacientului. Di Iorio și colab. a demonstrat influența nivelului de fosfat în studiul a 99 de pacienți cu CKD proteinuric, transferați de la LPD la o dietă foarte scăzută de proteine ​​(VLPD), ceea ce a dus la reducerea la jumătate a proteinuriei, dar efectul antiproteinuric a fost atenuat de nivelul ridicat de fosfat [11 ].

Într-un studiu prospectiv randomizat anterior (și mai mic) Teplan și colab. a demonstrat că LPD (0,6 g/kg/zi de proteine) suplimentat cu EAA/KA a dus la scăderea mai mică a funcției renale la pacienții cu GFR de bază de 22-36 ml/min, comparativ cu LPD singur, deși numărul de vizite de urmărire a fost foarte mic (o dată la 6 luni) [12].

În ciuda faptului că VLPD sunt de obicei considerate mai eficiente în amânarea dializei la pacienții conformi, doar o minoritate (de până la 14%) dintre pacienți o poate urma în mod corespunzător [13], ceea ce a fost demonstrat de datele din perioada de evaluare a unui studiu randomizat cu 3 -perioada de an de înscriere. După o astfel de selecție strictă, grupul VLPD a prezentat o rată de scădere a GFR cu 57% mai mică (-4,9 v. -2,1 ml/min pe an). Interesant, am găsit rezultate foarte similare în grupul nostru LPD suplimentat (-2,01 ± 2,26). În publicația menționată mai sus nu a fost prezentată deviația standard pentru rata de scădere a GFR, deci nu este posibil să se compare efectul standardizat al mărimii intervențiilor.

Metaanaliza recentă (7 studii controlate randomizate, un studiu încrucișat și un studiu de control concomitent non-randomizat, toate publicate înainte de aprilie 2015), rezultatele au indicat faptul că, comparativ cu dieta normală proteică, LPD sau VLPD suplimentat cu ceto-analogi (SLPD/SVLPD) au reușit să prevină în mod semnificativ deteriorarea funcției renale, definită de eGFR (P 2) ar fi opțiunea rentabilă preferată, dacă se obține reducerea relativă a declinului eGFR, asociată cu LPD plus EAA/KA, este> 4% [19]. Datorită puterii insuficiente, studiul nostru nu a putut diferenția efectul de dimensiune între diferite etape de CKD, dar am putut arăta că LPD cu suplimentarea EAA/KA a dus la o reducere relativă de 7% a ratei de scădere a eGFR (comparativ cu grupul de control) - astfel, ar putea fi rentabil.

LPD-urile restricționate moderat pot fi adaptate practic oricărei bucătării și ar trebui să fie adaptate la preferințele pacienților, în timp ce VLPD-urile necesită de obicei pacienți instruiți și conformi; o ofertă mai largă de opțiuni de dietă poate duce la o utilizare mai largă a LPD [17].

Limitări

Selecția pacientului pentru LPD (

Concluzii

Dieta cu conținut scăzut de proteine ​​combinată cu suplimentarea cu EAA/KA duce la scăderea progresiei CKD atât în ​​cadrul unui studiu clinic bine conceput, cât și în practica reală a nefrologului într-o mare varietate de boli și setări. Datele din registru pot dezvălui pacienții cu șanse optime pentru efectul benefic al LPD suplimentat de EAA/KA.

Abrevieri

CKD, boli renale cronice; CRP, proteină C-reactivă; DM, diabet zaharat; DRG, sistem de rambursare a grupurilor legate de diagnostic; pmp: pe milion de locuitori; EAA/KA, aminoacizi esențiali și ceto-analogi; eGFR, rata estimată de filtrare glomerulară; HT, hipertensiune; LPD, dieta saraca in proteine; PU, proteinurie; RRT, terapie de substituție renală; SD, deviație standard; VLPD, o dietă foarte scăzută în proteine

Referințe

Bikbov BT, Tomilina NA. Terapia de substituție renală pentru ESRD în Federația Rusă, 1998-2013. Raport al registrului rus de terapie de înlocuire renală. Partea 1. Nefrol Dial (în Rus). 2015; 17 (3): 5-111.

Zemchenkov AY, Andrusev AM, Vitaliueva MA. Terapia de substituție renală în condiții legislative noi. Dial Nephrol (în Rus). 2015; 17 (4): 56-72.

Zemchenkov AY, Konakova IN. Ratele de progresie a bolilor renale cronice în conformitate cu registrul CKD din Sankt-Petersburg (în Rus). Cadran Nephrol. 2015; 17 (1): 34-51.

Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Managementul irosirii proteinelor-energie în boala renală cronică nedializată dependentă: reconcilierea aportului scăzut de proteine ​​cu terapia nutrițională. Sunt J Clin Nutr. 2013; 97 (6): 1163–77. doi: 10.3945/ajcn.112.036418.

Piccoli GB, Ferraresi M, Deagostini MC, Vigotti FN, Consiglio V, Scognamiglio S, Moro I, Clari R, Fassio F, Biolcati M, Porpiglia F. Dietele vegetariene cu conținut scăzut de proteine ​​suplimentate cu analogi ceto: o nișă pentru câțiva sau un opțiune pentru mulți? Transplant Dial Dial Nephrol. 2013; 28 (9): 2295-305. doi: 10.1093/ndt/gft092.

Piccoli GB, Deagostini MC, Vigotti FN, Ferraresi M, Moro I, Consiglio V, Scognamiglio S, Mongilardi E, Clari R, Aroasio E, Versino E, Porpiglia F. Ce dietă săracă în proteine ​​pentru care pacient cu BCR? O abordare observațională, personalizată. Nutriție. 2014; 30 (9): 992-9. doi: 10.1016/j.nut.2014.01.004.

Smirnov AV, Kucher AG, Kaukov IG, Essayan AM. Manuel despre nutriție pentru pacienții cu BCR (în Rus). A 2-a ed. Sankt Petersburg: Editura „Levsha”; 2014.

D’Alessandro C, Rossi A, Innocenti M, Ricchiuti G, Bozzoli L, Sbragia G, Meola M, Cupisti A. Restricție dietetică a proteinelor pentru pacienții renali: nu uitați alimentele fără proteine. J Ren Nutr. 2013; 23: 367–71. doi: 10.1053/j.jrn.2012.12.006.

Zemchenkov AY, Andrusev AM. Criterii de evaluare a calității terapiei dializate (în Rus). Cadran Nephrol. 2015; 17 (1): 20-8.

Chang JH, Kim DK, Park JT și colab. Influența suplimentării cetoanalogilor asupra progresiei la pacienții cu afecțiuni renale cronice care au avut pregătire pentru o dietă săracă în proteine. Nephrol (Carlton). 2009; 14 (8): 750-7. doi: 10.1111/j.1440-1797.2009.01115.x.

Di Iorio BR, Bellizzi V, Bellasi A, Torraca S, D’Arrigo G, Tripepi G, Zoccali C. Fosfatul atenuează efectul anti-proteinuric al unei diete cu conținut scăzut de proteine ​​la pacienții cu BCR. Transplant Dial Dial Nephrol. 2013; 28 (3): 632-40. doi: 10.1093/ndt/gfs477. Epub 2012 19 noiembrie.

Teplan V, Schück O, Knotek A, Hajný J, Horácková M, Skibová J, Malý J. Efectele dietei cu conținut scăzut de proteine ​​suplimentate cu cetoacizi și eritropoietină în insuficiența renală cronică: un studiu metabolic pe termen lung. Ann Transplant. 2001; 6 (1): 47-53.

Garneata L, Mircescu G. Efectul dietei cu conținut scăzut de proteine ​​suplimentat cu cetoacizi asupra progresiei bolilor cronice de rinichi. J Ren Nutr. 2013; 23 (3): 210-3. doi: 10.1053/j.jrn.2013.01.030. Revizuire.

Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. Efectul dietei proteice restricționate suplimentată cu analogi ceto în bolile cronice de rinichi: o revizuire sistematică și meta-analiză. Int Urol Nephrol Int Urol Nephrol. 2016; 48 (3): 409-18. doi: 10.1007/s11255-015-1170-2.

Chauveau P, Combe C, Fouque D, Aparicio M. Vegetarianism: avantaje și dezavantaje la pacienții cu boli cronice de rinichi. J Ren Nutr. 2013; 23 (6): 399-405. doi: 10.1053/j.jrn.2013.08.004.

Giordano M, Ciarambino T, Castellino P, Paolisso G. Lumina și umbrele restricției dietetice proteice la vârstnicii cu boli renale cronice. Nutriție. 2013; 29 (9): 1090-3. doi: 10.1016/j.nut.2013.01.023.

Piccoli GB, Vigotti FN, Leone F, Capizzi I, Daidola G, Cabiddu G, Avagnina P. Dietele cu conținut scăzut de proteine ​​din CKD: cum le putem realiza? O recenzie narativă, pragmatică. Clin Kidney J. 2015; 8 (1): 61-70. doi: 10.1093/ckj/sfu125.

Bellizzi V, Chiodini P, Cupisti A, Viola BF, Pezzotta M, De Nicola L, Minutolo R, Barsotti G, Piccoli GB, Di Iorio B. Dieta foarte scăzută în proteine ​​plus cetoacizi în bolile renale cronice și riscul de deces în timpul sfârșitului boală renală în stadiu: un studiu istoric controlat de cohortă. Transplant Dial Dial Nephrol. 2015; 30 (1): 71-7. doi: 10.1093/ndt/gfu251.

Tu JH, Ming WK, Lin WA, Tarn YH. Restricție dietetică cu proteine ​​scăzute suplimentate timpuriu pentru pacienții cu boli renale cronice din Taiwan - O analiză a rentabilității. Clin Nefrol. 2015; 84 (4): 189–96. doi: 10.5414/CN108560.

Confirmare

Autorii ar dori să mulțumească profesorului Georgy D. Shostka pentru idei prețioase și comentarii utile și tuturor medicilor și asistentelor din centrul de nefrologie al orașului Saint Petersburg pentru colectarea datelor.

Finanțarea

Nu s-a obținut finanțare pentru acest studiu.

Disponibilitatea datelor și a materialelor

Setul de date pentru acest studiu poate fi obținut contactând Alexander Zemchenkov la adresa [email protected].

Contribuțiile autorilor

AZ a elaborat manuscrisul și a efectuat analize statistice. AZ și IK au contribuit în mod egal la proiectarea studiilor. IK a efectuat coordonarea colectării datelor. Ambii autori au citit și au aprobat manuscrisul final.

Interese concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

Consimțământul pentru publicare

Aprobarea eticii și consimțământul de participare

Procesul a fost aprobat de Comitetul de Etică local (Spitalul City Mariinsky, Saint Petersburg). Toți participanții au semnat un acord aprobat de CE pentru a participa la studiu.

Informatia autorului

Afilieri

City Mariinsky Hospital - City Nephrology Center, Liteiny pr. 56, 191104, Saint Petersburg, Federația Rusă

Alexander Zemchenkov și Irina N. Konakova

North-Western State Medical University n.a. II Mechnikov, Catedra de boli interne și nefrologie, str. Kirochnaya, 41, 191015, Saint Petersburg, Federația Rusă

Alexander Zemchenkov și Irina N. Konakova

Prima Universitate de Medicină de Stat din Sankt Petersburg n.a. IP Pavlov, Catedra de Nefrologie și Dializă, str. L’va Tolstogo, 6-8, 197022, Sankt Petersburg, Federația Rusă

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar