RSACP dorește să informeze că va întrerupe expedierea copiei tipărite a JOACP către membrii Life. Copia tipărită a JOACP va fi postată numai acelor membri din viață care ne trimit o confirmare scrisă pentru continuarea copiei tipărite.
Vă rugăm să trimiteți prin e-mail afirmația pentru copii tipărite către [email protected], de preferință până la 30 iunie 2019.

sulfatului

Efectul sulfatului de magneziu intravenos versus intraperitoneal asupra parametrilor hemodinamici și analgeziei postoperatorii în timpul gastrectomiei laparoscopice cu mânecă - Un studiu prospectiv randomizat

Mona B El Mourad 1, Sherif K Arafa 2
1 Departamentul de anestezie și terapie intensivă chirurgicală, Facultatea de Medicină, Universitatea Tanta, Tanta, Egipt
2 Departamentul de anestezie și terapie intensivă chirurgicală, Facultatea de Medicină, Universitatea Aswan, Aswan, Egipt

Data publicării web25 iunie 2019

adresa de corespondenta:
Mona B El Mourad
Strada El-Geish, Cod Poștal 31257, Tanta
Egipt

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul

3

DOI: 10.4103/joacp.JOACP_208_18

O altă preocupare majoră a acestei populații este gestionarea durerii postoperatorii. Opioidele care reprezintă baza de ameliorare a durerii acute ar putea contribui în continuare la apariția evenimentelor adverse respiratorii postoperatorii. [8] Diverse modalități analgezice, cum ar fi analgezicele sistemice non-opioide, precum și anestezia regională și adjuvanții non-opioizi, au fost implementate fie singure, fie combinate într-o abordare multimodală pentru a oferi analgezie cu efect de economisire a opioidelor după intervenția chirurgicală bariatrică. [9], [10]

Sulfatul de magneziu (MgSo4), un antagonist al receptorului N-metil-D-aspartatului (NMDA), a fost administrat pe căi diferite pentru a atenua răspunsul hemodinamic asociat pneumoperitoneului și pentru a reduce durerea postoperatorie. [11], [12]

Am realizat acest studiu pentru a evalua eficacitatea MgSo4 în atenuarea răspunsului la stres cardiovascular la pneumoperitoneu și a efectelor sale analgezice atunci când a fost administrat utilizând fie cale intravenoasă (IV), fie instilare intraperitoneală (IP) la pacienții obezi operați pentru LSG.

Acest studiu prospectiv dublu-orb controlat randomizat a fost realizat din ianuarie 2018 până în mai 2018. După aprobarea comitetului instituțional de etică (31980/12/17) și înregistrarea în Registrul de studii clinice panafricane (PACTR201801002944228), a fost obținut un consimțământ informat scris. și 120 de pacienți de oricare dintre sexe, cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani, cu un indice de masă corporală ≥35 kg/m 2 și clasificați de Societatea Americană de Anestezist ca statut fizic ASA I-II au fost înrolați. Toți participanții au fost programați pentru procedura de gastrectomie a mânecii prin abord laparoscopic. Pacienți care au avut o intervenție chirurgicală abdominală anterioară sau cu insuficiență hepatică sau renală, tulburări respiratorii sau cardiace severe, sarcină sau alăptare, bloc cardiac, alergie la oricare dintre medicamentele studiate, hiper sau hipomagnezemie, pe beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, sedative sau antipsihotice, au fost excluse din studiu.

A fost efectuată o verificare pre-anestezică, incluzând o examinare completă a istoricului și examinarea fizică completă. Testele funcției pulmonare, polisomnografia și magneziul seric au fost solicitate și evaluate împreună cu investigațiile preoperatorii de rutină, iar heparina cu greutate moleculară mică (enoxaparină 40 mg subcutanat/12 ore) a fost inițiată pentru profilaxia trombotică și a fost permisă 12 ore înainte de intervenția chirurgicală pentru a continua postoperator.

La sosirea în sala de operații, a fost asigurat un acces IV urmat de premedicație cu midazolam 2 mg, ranitidină 50 mg, precum și profilaxie antiemetică sub formă de ondansetron 4 mg și dexametazona 8 mg. Au fost atașate monitoare standard la pacienți, inclusiv pulsoximetrie, ECG, tensiune arterială neinvazivă și capnografie, iar parametrii hemodinamici de bază (HR și MAP) au fost înregistrați. În plus, s-au aplicat ciorapi elastici la toți participanții și s-a început perfuzia cu lactat a soneriei.

Randomizarea pacienților a fost efectuată folosind o secvență aleatorie generată de computer ascunsă în plicuri opace sigilate, iar o asistentă orb a ales în mod aleatoriu plicul care a determinat grupul de atribuire. Pacienții au fost repartizați în trei grupuri (câte 40) cu un raport 1: 1: 1 pentru a primi unul dintre următoarele imediat după crearea pneumperitoneului și înainte de disecția chirurgicală.

Grupa C (grup martor): 100 ml 0,9% soluție salină normală a fost perfuzată timp de 10 minute cu instilare IP de 30 ml soluție salină normală.

Grupa I (grup de magneziu IV): 100 ml de 30 mg/kg MgSo4 în 0,9% soluție salină normală au fost perfuzate timp de 10 minute cu instilare IP de 30 ml soluție salină normală.

grup P (Grup de magneziu IP): 100 ml 0,9% soluție salină normală a fost perfuzată timp de 10 minute cu instilare IP de 30 ml MgSo4 la o doză de 30 mg/kg.

Referitor la durerea postoperatorie, scorurile durerii au fost semnificativ mai mari în grupul de control decât în ​​grupurile de magneziu IV și IP la primele 2 ore postoperator (P = 0,023, respectiv 0,010), în timp ce la 4 ore, scorul VAS a fost mai bun în GroupPthan decât în ​​celelalte două grupuriP Figura 2: Scorul VAS al grupurilor studiate în orice moment al măsurătorilor în primele 24 de ore postoperatorii. Date prezentate ca medie ± SD

Acest studiu prospectiv controlat randomizat a dovedit că administrarea de MgSO4 fie pe cale IV, fie prin instilare IP a atenuat răspunsul la stres hemodinamic la pneumoperitoneu și a redus durerea postoperatorie, precum și consumul de opioide postoperatorii fără o incidență crescută a efectelor secundare după gastrectomia mânecii.

Pneumoperitoneul determină o creștere a rezistenței vasculare sistemice mediată în principal de vasopresină și catecolamine, [5] MgSO4 previne eliberarea suprarenală medulară a catecolaminelor, precum și secreția acestora din terminațiile nervoase adrenergice și, în plus, are un efect direct asupra vaselor de sânge care produc vasodilatație. cu o reducere ulterioară a tensiunii arteriale. În afară de aceasta, are și capacitatea de a atenua vasoconstricția mediată de vasopresină. [13]

Studiul actual a demonstrat efectele benefice ale administrării IV și IP a MgSO4 în suprimarea modificărilor hemodinamice nedorite produse de pneumoperitoneu, manifestate prin valori mai scăzute ale HR și MAP la pacienții cărora li s-a administrat magneziu decât la martori. Rezultatele noastre au fost similare cu cele obținute de Pavel și colab. [14] care au raportat o scădere a HR și MAP în timpul pneumoperitoneului după doza de bolus IV de 30 mg/kg MgSO4. Mai mult, Jee și colab. [12] a concluzionat că IV 50 mg/kg magneziu a atenuat în mod eficient creșterea tensiunii arteriale datorată pneumoperitoneului în colecistectomia laparoscopică. Dar și colab. [11] au administrat 20 ml MgSO4 10% prin instilare IP după crearea pneumoperitoneului la pacienții supuși colecistectomiei laparoscopice și au constatat că utilizarea magneziului a fost asociată cu atenuarea răspunsului advers la stres hemodinamic comparativ cu grupul de control. Scăderea parametrilor hemodinamici a fost mai evidentă în grupul IV decât în ​​grupul IP MgSO4 după pneumoperitoneu, care ar fi putut fi atribuită debutului imediat al acțiunii, precum și creșterea rapidă a nivelurilor serice de magneziu în grupul IV MgSO4.

Calea IP pentru administrarea anestezicelor locale cu sau fără adjuvanți s-a dovedit a fi eficace în îmbunătățirea gestionării durerii în diferite intervenții chirurgicale laparoscopice, inclusiv gastrectomie de mânecă. Acest lucru poate fi atribuit blocării conducerii durerii viscerale; în plus, absorbția de pe suprafața mare peritoneală poate contribui și la analgezie. [15], [16], [17]

Rezultatele noastre au arătat că pacienții cărora li s-a administrat magneziu au avut o ameliorare mai bună a durerii până la 2 ore postoperator în grupul IV și până la 4 ore în grupul IP, cu un consum mai mic de analgezice de salvare decât în ​​grupul de control. Gestionarea sigură a durerii postoperatorii la pacienții obezi reprezintă o provocare unică, iar analgezia multimodală este de obicei pusă în aplicare pentru a reduce necesarul de opioide cu obstrucția lor indusă de căile respiratorii și depresia respiratorie, în special la cei cu apnee de somn obstructivă. [10] S-a demonstrat că utilizarea perioperatorie a MgSO4 pe diferite căi de administrare la pacienții non-obezi scade durerea postoperatorie, precum și consumul de analgezic postoperator. [18], [19], [20] Cu toate acestea, dovezile privind utilizarea sa la obezii morbid sunt extrem de limitate. Un studiu recent publicat de Kizilcik și colab. [21] a raportat o mai bună gestionare a durerii cu reducerea necesităților de opioide postoperatorii atunci când MgSO4 a fost administrat sub formă de bolus IV de 30 mg/kg urmat de perfuzie de 20 mg/kg/h timp de 24 de ore la pacienții supuși gastrectomiei mânecii. Mai mult, instilarea IP a MgSO4 singur sau cu anestezice locale în timpul operațiilor laparoscopice s-a dovedit a fi benefică în îmbunătățirea calității analgeziei postoperatorii, precum și în scăderea cerințelor analgezice postoperatorii. [17], [20]

Proprietățile analgezice ale magneziului sunt atribuite în principal efectului său antagonist al receptorului N-metil-D-aspartat (NMDA), pe lângă faptul că reglează fluxul de calciu în celulă. Distribuția periferică a receptorilor de glutamat a permis utilizarea antagoniștilor periferici ai receptorilor NMDA, cum ar fi MgSO4, pentru a atenua durerea. [20] Deși magneziul are efecte sedative ușoare, scade cerințele anestezice intraoperatorii; acest lucru ar putea fi avantajos în reducerea efectelor anestezice reziduale la obezi. Nu au fost observate efecte secundare grave legate de magneziu în studiul nostru; nivelul măsurat de magneziu seric pe toată durata studiului a fost mai mic de 2 mmol/l (echivalent cu 4,86 ​​mg/dl), care a fost nivelul raportat pentru a produce efecte secundare minore. [22] Magneziul seric a fost mai mare în grupul I decât în ​​grupul după administrarea medicamentelor de studiu. Magneziul IV are un debut rapid cu un timp de înjumătățire prin eliminare de 30 de minute. Cu toate acestea, absorbția constantă și mai continuă a magneziului IP prin suprafața mare peritoneală în circulația sistemică a contribuit la nivelurile mai ridicate de magneziu seric găsite în grup. P decât în ​​grupa I în momentul extubării cu niveluri serice au rămas în intervalul normal în ambele circumstanțe.

Efectele anestezice și analgezice ale magneziului ar fi contribuit la reducerea incidenței PONV în grupurile cu magneziu; o altă explicație este efectul antagonist al MgSO4 asupra receptorilor NMDA situați în calea comună a greaței și vărsăturilor. Cu toate acestea, nu sunt disponibile date clare cu privire la acest efect. [17]

Acest studiu a arătat câteva limitări: în primul rând, nu am măsurat niciunul dintre markerii de sânge ai răspunsului la stres în timpul sau după operație pentru a demonstra efectul magneziului asupra acestor indicatori. În al doilea rând, doza de magneziu din studiul nostru a fost calculată în funcție de greutatea corporală slabă (LBW). Datorită datelor limitate privind utilizarea magneziului la pacienții obezi, am utilizat LBW din rapoarte, sugerând că este greutatea scalară ideală pentru administrarea medicamentului la acești pacienți, deoarece este strâns corelată cu debitul cardiac. [23]

În cele din urmă, concluzionăm că administrarea de MgSO4 30 mg/kg ca adjuvant de anestezie IV sau IP a atenuat eficient răspunsul la stres hemodinamic la pneumoperitoneu și a îmbunătățit calitatea analgeziei postoperatorii fără evenimente adverse grave la pacienții obezi supuși LSG.