Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.
StatPearls [Internet].
Muhammad Yasir; Amandeep Goyal; Pankaj Bansal; Sidharth Sonthalia .
Autori
Afilieri
Ultima actualizare: 4 iulie 2020 .
Indicații
Corticosteroizii sunt mediatori hormonali produși de cortexul glandelor suprarenale care sunt clasificate în continuare în glucocorticoizi (glucocorticoidul major produs de organism este cortizolul), mineralocorticoizii (mineralocorticoidul major produs în organism este aldosteronul) și hormoni sexuali androgenici. Cortizonul endogen a fost izolat pentru prima dată în 1935 și sintetizat în 1944. În 1948, Dr. Philip S Hench a publicat cortizon administrat (numit Compusul E la acea vreme) unei femei în vârstă de 29 de ani, aflată la pat, secundară artritei reumatoide active. Pacientul a putut merge după trei zile de tratament. Acest caz a fost publicat în 1949, iar în 1950, Philip S. Hench, Edward C. Kendall și Tadeusz Reichstein au primit Premiul Nobel pentru fiziologie sau medicină „pentru descoperirile lor legate de hormonii cortexului suprarenal, structura lor și efecte biologice. "[1]
Glucocorticoizii (GC) sunt un grup de medicamente similare din punct de vedere structural și farmacologic cu hormonul endogen cortizol cu diverse funcții precum efecte antiinflamatoare, imunosupresoare, anti-proliferative și vaso-constrictive. Acțiunile lor sunt utilizate medical pentru tratamentul diferitelor afecțiuni indicate mai jos. Lista indicațiilor glucocorticoizilor este extrem de lungă. Am clasificat și menționat cea mai importantă și cu spectru larg de indicații de mai jos.
Ca terapie de înlocuire
Tratamentul simptomatic sistemic
Acut
Termen lung
Profilactic
Mineralocorticoizii sunt implicați în primul rând în reglarea electrolitului și a echilibrului apei prin modularea transportului ionic în celulele epiteliale ale canalelor colectoare ale rinichiului. Utilizarea medicamentelor mineralocorticoide este limitată la terapia lor de substituție în criza suprarenală acută și boala Addison.
Datorită mai multor roluri jucate de corticosteroizi în corpul uman, aceștia văd o utilizare extinsă în practica medicală pentru tratamentul diferitelor boli. Ca urmare, efectele lor secundare au devenit, la rândul lor, o altă problemă medicală semnificativă care necesită o atenție specială.
Mecanism de acțiune
EFECTE ANTI-INFLAMATOARE și IMUNOSUPRESIVE
Efectele antiinflamatorii și imunosupresoare ale glucocorticoizilor sunt dependente de doză, cu efecte imunosupresoare observate mai ales la doze mai mari. Efectele farmacologice antiinflamatorii și imunosupresoare ale glucocorticoizilor sunt extinse și pot fi mecanismele genomice sau non-genomice. Cele mai multe efecte ale glucocorticoizilor sunt prin mecanismele genomice, care necesită timp, în timp ce efectele imediate prin mecanismele non-genomice pot apărea cu doze mari de glucocorticoizi (cum ar fi terapia cu puls). Din punct de vedere clinic, nu este posibilă separarea acestor efecte.
Mecanisme genomice
Mecanisme non-genomice
Efectele imediate ale dozei mari de glucocorticoizi sunt mediate prin mecanisme non-genomice. La doze mari, glucocorticoizii leagă receptorii glucocorticoizi asociați membranei de celulele țintă, cum ar fi limfocitele T, rezultând în afectarea semnalizării receptorilor și a răspunsului imun al limfocitelor T. Glucocorticoizii cu doze mari interacționează, de asemenea, cu ciclul de calciu și sodiu prin membrana celulară, rezultând o scădere rapidă a inflamației.
Prin modificarea producției de citokine prin intermediul mecanismelor genomice și non-genomice, glucocorticoizii duc la suprimarea sistemului imunitar și la reducerea inflamației. Acestea vizează o mare varietate de celule, inclusiv limfocite T, macrofage, fibroblaste, neutrofile, eozinofile și bazofile. În special, glucocorticoizii nu au aproape niciun efect asupra funcției celulelor B și asupra producției de imunoglobulină. Efectele din aval ale glucocorticoizilor sunt rezumate mai jos:
EFECTE PE AXA HIPOTALAMIC-PITUITAR-ADRENALĂ (HPA)
Glucocorticoizii exercită efecte de feedback negativ pe axa HPA. Acestea suprimă direct secreția hormonului adrenocorticotrop (ACTH) și a corticotropinei care eliberează hormonul (CRH). În plus, prin suprimarea eliberării citokinelor pro-inflamatorii care stimulează secreția de ACTH și CRP, glucocorticoizii suprimă în continuare secreția de ACTH și CRH indirect în bolile inflamatorii. Suprimarea cronică a axei HPA de către glucocorticoizi duce la atrofia funcțională a suprarenalei (scutind mineralocorticoidul producând cortexul suprarenal exterior care este funcțional independent de ACTH). Riscul acestei atrofii suprarenale funcționale și insuficiență este dificil de prezis și variază de la pacient la pacient, dar este în mare măsură dependent de doza și durata terapiei cu glucocorticoizi. Funcția suprarenală se recuperează, în general, prin reducerea lentă a glucocorticoizilor.
EFECTE MINERALOCORTICOIDE
Glucocorticoizii se leagă de receptorii mineralocorticoizi (MR) și produc efectul lor mineralocorticoid (adică creșterea sodiului și scăderea potasiului), dar numai atunci când sunt utilizați la doze mari și pe o perioadă prelungită.
Administrare
Sunt disponibile mai multe preparate de glucocorticoizi, fiecare cu eficacitate variabilă. Dexametazona și betametazona acționează pe termen lung cu cea mai mare eficacitate a glucocorticoizilor, cu un timp de înjumătățire biologic de 36 până la 54 de ore. Cortizonul și cortizolul sunt cu acțiune scurtă, cu un timp de înjumătățire biologic sub 12 ore și nu sunt utilizate frecvent. Prednison, prednisolon, metilprednisolon și triamcinolon acționează intermediar cu un timp de înjumătățire biologic de 18 până la 36 de ore. Efectele glucocorticoide și mineralocorticoide ale fiecărui preparat disponibil variază, cortizolul și cortizonul având aproape 1 până la 1 efecte glucocorticoide și mineralocorticoide, în timp ce toate celelalte cu aproape niciun efect mineralocorticoid. Doze echivalente de glucocorticoizi pot fi calculate pentru aceste diferite preparate. 5 mg prednison este echivalent în efectele sale de glucocorticoizi cu 5 mg prednisolon, 4 mg metilprednisolon, 4 mg triamcinolon, 0,75 mg dexametazonă, 0,60 mg betametazonă, 20 mg cortizol și 25 mg cortizon.
Administrare intravenoasă
Administrarea intravenoasă parenterală de doze mari de glucocorticoizi poate fi justificată în situații de urgență, cum ar fi șocul septic, exacerbarea BPOC și astmul acut sever. Terapia cu impulsuri a glucocorticoizilor (1000 mg metilprednisolon intravenos împărțit în 3 până la 4 doze zilnice) timp de câteva zile a fost studiată în mai multe afecțiuni reumatologice și este recomandată numai pentru situații care pun în pericol organele sau care pun viața în pericol, inclusiv nefrită lupică (clasa III sau IV), arterită cu celule uriașe cu pierderea vederii, vasculită asociată cu ANCA etc. Colegiul Americal de Reumatologie recomandă, de asemenea, utilizarea glucocorticoizilor intravenoși la pacienții cu gută acută care nu pot lua medicamente pe cale orală.
Administrare orală
Preparatele orale sunt de obicei utile atât în indicațiile acute, cât și în cele cronice. Pentru exacerbările acute ale bolilor cronice subiacente (cum ar fi astm, BPOC, gută, pseudogută, artrită reumatoidă (RA), lupus eritematos sistemic (LES) etc.), durata scurtă a dozelor moderate până la mari de corticosteroizi orali este de obicei eficientă în tratarea racheta. Pachetele de dozare conice începând cu doze mari și reducând zilnic peste 7 până la 9 zile sunt disponibile comercial și pot fi utilizate și în aceste situații. Terapia pe termen lung cu corticosteroizi orali poate fi necesară pentru afecțiuni cronice precum polimialgia reumatică, LES, RA, vasculită, miozită, boală asociată cu IgG4, leucemie mielogenă cronică (LMC), limfom, leucemie, scleroză multiplă, transplant de organe etc. Clinicienii trebuie să depună toate eforturile pentru a utiliza glucocorticoizii la cea mai mică doză posibilă și pentru cea mai scurtă durată posibilă în aceste cazuri. Pentru a preveni criza suprarenală, se va încerca reducerea lentă a pacienților cu expunere prelungită la glucocorticoizi.
Administrația locală
Administrarea de glucocorticoizi se poate face pe mai multe căi nesistemice, inclusiv injecții intraarticulare pentru articulații pentru inflamația articulațiilor, inhalare pentru astm, topic pentru probleme dermatologice, picături oculare pentru afecțiuni oculare și intra-nazale pentru rinită sezonieră. Clinicienii evită în general glucocorticoizii intramusculari (IM) din cauza riscului de atrofie musculară locală datorită efectului depozitului și singurele indicații pentru glucocorticoizii intramusculari sunt pentru acetonida triamcinolonă IM pentru tulburări inflamatorii specifice și injectarea IM de betametazonă la o mamă gravidă mai puțin de 37 de săptămâni de gestație pentru stimularea maturității pulmonare fetale. Când este cazul, o cale nesistemică este preferabilă căii sistemice de administrare pentru a minimiza efectele adverse sistemice.
Efecte adverse
Factori care influențează efectele adverse ale glucocorticoizilor
Mai mulți alți factori pot influența efectele adverse ale glucocorticoizilor. Vârstă înaintată, afecțiuni comorbide (cum ar fi diabetul zaharat), utilizarea concomitentă a altor agenți imunosupresori, severitatea și natura bolii de bază și starea nutrițională slabă pot influența apariția și amploarea efectelor secundare.
Efecte adverse musculo-scheletice
Glucocorticoizii au indus osteoporoza este unul dintre efectele adverse cunoscute și devastatoare ale utilizării pe termen lung a glucocorticoizilor. Până la 40% dintre pacienții tratați cu glucocorticoizi pe termen lung dezvoltă pierderea osoasă, ducând la fracturi. [7] Mai multe mecanisme joacă un rol, inclusiv activarea osteoclastelor prin promovarea ligandului RANK, precum și o scădere a funcției și a numărului de osteoblaste și osteocite. Osul trabecular este inițial afectat, cu pierderea osoasă corticală observată cu utilizarea pe termen lung. Pierderea osului trabecular poate apărea în primele 6-12 luni de tratament.
Miopatie indusă de steroizi, care este o miopatie reversibilă nedureroasă și este un rezultat direct al descompunerii musculare, poate apărea atât la extremitățile superioare, cât și la cele inferioare, de obicei, cu doze mari de utilizare pe termen lung a glucocorticoizilor. Enzimele musculare (CK și Aldolaza) sunt de obicei normale, iar constatările privind electromiografia sunt nespecifice. Biopsia musculară relevă atrofia fibrelor de tip II fără inflamație. Retragerea glucocorticoizilor și a exercițiilor duce, de obicei, la rezolvarea miopatiei. „Miopatia bolii critice” se poate dezvolta și la pacienții internați în secția de terapie intensivă (UCI) care necesită doze mari de glucocorticoizi IV și agenți de blocare neuromusculare. Se prezintă în mod caracteristic cu o slăbiciune severă, difuză, proximală și distală care se dezvoltă pe parcursul mai multor zile. Deși este de obicei reversibilă, miopatia bolii critice poate duce la internări prelungite, durata crescută a spitalizărilor, miopatia necrozantă severă și mortalitatea crescută.
Osteonecroza poate fi văzut mai ales cu utilizarea pe termen lung a prednisonului mai mult de 20 mg pe zi. Pacienții cu LES și copiii prezintă un risc mai mare. Șoldurile și genunchii sunt articulațiile cele mai frecvent implicate, cu afectarea mai puțin frecventă a umerilor și gleznelor. Durerea este caracteristica inițială, care în cele din urmă poate deveni severă și debilitantă. Imagistica prin rezonanță magnetică este cel mai sensibil test, în special pentru detectarea precoce. Radiografiile simple pot fi negative inițial, dar pot fi utile pentru urmărire. Tratamentul se face prin reducerea greutății și prin imobilizare inițial, dar dacă este severă, poate fi necesară o intervenție chirurgicală și/sau înlocuirea articulațiilor.
Efecte adverse metabolice și endocrine
Glucocorticoizii sistemici determină o creștere dependentă de doză a nivelurilor de glucoză în repaus alimentar și o creștere mai semnificativă a valorilor postprandiale la pacienții fără diabet zaharat preexistent, dar dezvoltarea diabetului de novo la un pacient cu toleranță inițială normală la glucoză este neobișnuită. Factorii de risc pentru hiperglicemia cu debut nou în timpul terapiei cu glucocorticoizi par a fi aceiași cu cei pentru alți pacienți. Cu toate acestea, pacienții cu diabet zaharat sau intoleranță la glucoză prezintă niveluri mai ridicate de glucoză în sânge în timp ce iau glucocorticoizi, ducând la dificultăți crescute cu controlul glicemic. [8]
Dezvoltarea caracteristicilor cushingoid (redistribuirea grăsimii corporale cu obezitate truncală, cocoașă de bivol și fața lunii) și creșterea în greutate sunt dependente de doză și de durată și se pot dezvolta devreme. Caracteristicile Cushingoid au arătat o creștere liniară a frecvenței cu dozarea. Terapia cu glucocorticoizi este cea mai frecventă cauză a sindromului Cushing. Prezentarea clinică la populația pediatrică este similară cu cea la adulți și include obezitate truncală, modificări ale pielii și hipertensiune. La copii, decelerarea creșterii este, de asemenea, o caracteristică.
Afectarea creșterii la copiii mici și întârzierea pubertății se prezintă frecvent la copiii cărora li se administrează glucocorticoizi pentru boli cronice precum sindromul nefrotic și astmul. Efectul este cel mai pronunțat cu terapia zilnică și mai puțin marcat cu un regim alternativ de zile și poate apărea și în cazul glucocorticoizilor inhalatori. Deși afectarea creșterii poate fi un efect advers independent al terapiei cu corticosteroizi, poate fi, de asemenea, un semn de supresie suprarenală.
Utilizarea de doze moderate până la mari de glucocorticoizi prezintă un risc semnificativ de infecții, inclusiv infecții ușoare comune, precum și infecții grave care pun viața în pericol. Există o creștere liniară a riscului cu doza și durata terapiei, în special cu agenții patogeni comuni bacterieni, virali și fungici. Utilizarea concomitentă a altor agenți imunosupresori și a persoanelor în vârstă crește și mai mult riscul de infecții. [9] [10] Doza de prednison mai mică de 10 mg pe zi prezintă un risc minim sau nul de infecție. Este posibil ca pacienții care iau glucocorticoizi să nu manifeste semne și simptome comune de infecție la fel de clar, datorită inhibării eliberării citokinelor și reducerii asociate a răspunsurilor inflamatorii și febrile care duc la un eșec în recunoașterea timpurie a infecției.
Efecte adverse cardiovasculare
Efectele mineralocorticoizi, mai ales în cazul cortizolului și cortizonului, pot duce la retenție de lichide, edem, creștere în greutate, hipertensiune arterială și aritmii prin creșterea excreției renale de potasiu, calciu și fosfat. Hipertensiunea apare de obicei numai cu doze mai mari. [11] Utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor cu doză medie-mare are implicații în ateroscleroza prematură într-un model dependent de doză. [12]
Efecte adverse dermatologice
Mai multe efecte adverse cutanate pot apărea chiar și la o doză mică de utilizare a glucocorticoizilor, deși riscul crește liniar odată cu creșterea dozei și a duratei terapiei cu glucocorticoizi. Deși efectele adverse cutanate par a fi semnificative din punct de vedere clinic de către medici, ele sunt de obicei cele mai preocupante pentru pacienți. [13] Aceste efecte adverse includ echimoză, subțierea și atrofia pielii, acnee, hirsutism ușor, eritem facial, stria, afectarea vindecării rănilor, subțierea părului și dermatita periorală.
Efecte adverse oftalmologice
Riscul de cataractă este semnificativ ridicat la pacienții care iau prednison mai mult de 10 mg pe zi timp de mai mult de un an, cu o dependență de doză în mod liniar. Cu toate acestea, a fost raportat un risc crescut de cataractă chiar și cu glucocorticoizi cu doze mici. [14] Cataracta este de obicei bilaterală și progresează lent. [15] Creșterea presiunii intraoculare, în special la pacienții cu antecedente familiale de glaucom cu unghi deschis, se observă la pacienții cărora li se administrează glucocorticoizi intraoculari și glucocorticoizi sistemici cu doze mari. [16] Glaucomul este adesea nedureros și poate duce la pierderea câmpului vizual, cupare de disc optic și atrofie a nervului optic. După întreruperea terapiei sistemice, creșterea presiunii intraoculare se rezolvă de obicei în câteva săptămâni, dar deteriorarea nervului optic este adesea permanentă. Un efect advers rar al utilizării sistemice sau chiar topice a glucocorticoizilor este corioretinopatia seroasă centrală; acest lucru duce la formarea lichidului subretinal în regiunea maculară, ceea ce duce la separarea retinei de fotoreceptorii săi de bază. Această afecțiune se manifestă ca o estompare vizuală centrală și o acuitate vizuală redusă. [17] [18]
Efecte adverse gastrointestinale (GI)
Glucocorticoizii cresc riscul de efecte adverse GI, cum ar fi gastrita, formarea ulcerului gastric și sângerarea GI. [19] Utilizarea AINS și a glucocorticoizilor este asociată cu un risc crescut de 4 ori al unui efect advers GI comparativ cu utilizarea oricăruia dintre medicamente. Alte complicații asociate cu utilizarea glucocorticoizilor includ pancreatita, perforația viscerală și steatoza hepatică (ficat gras) care rareori pot duce la embolie grasă sistemică sau ciroză.
Efecte adverse neuropsihiatrice
Pacienții cărora li se administrează glucocorticoizi au adesea un sentiment îmbunătățit de bunăstare în câteva zile de la începerea medicamentelor; poate apărea, de asemenea, euforie ușoară sau anxietate. Reacțiile hipomanice și stările activate sunt mai frecvente la începutul terapiei decât depresia, dar prevalența depresiei este mai mare la pacienții cu terapie mai îndelungată. Psihoza poate apărea, dar o face aproape exclusiv la doze de prednison peste 20 mg pe zi administrate pentru o perioadă prelungită. Sunt raportate tulburări ale somnului, în special în cazul dozelor divizate care pot interfera cu modelul normal al producției de cortizol diurn. Akathisia (neliniște motorie) este un efect secundar frecvent al glucocorticoizilor. Riscul de a dezvolta o anumită tulburare neuropsihiatrică după terapia cu glucocorticoizi poate crește la pacienții cu antecedente de afecțiune. Cazurile rare de pseudotumor cerebri s-au corelat și cu utilizarea glucocorticoizilor. [20]
Există documentație specifică a efectelor adverse neuropsihiatrice cu terapia cu glucocorticoizi la copiii cu leucemie limfoblastică acută (LLA) care primesc dexametazonă sau prednison pentru inducerea și menținerea tratamentului. [21] Riscul este mai mare la copiii de vârstă preșcolară, iar simptomele sunt de obicei prezente în prima săptămână de terapie cu glucocorticoizi. [22] [23] Insuficiența neuropsihiatrică acută indusă de glucocorticoizi poate fi prezentă cu o mare varietate de simptome comportamentale, inclusiv euforie, agresivitate, insomnie, fluctuații ale dispoziției, depresie, comportament maniacal și chiar psihoză sinceră. [24] Deși aceste tulburări psihiatrice tind să dispară odată cu încetarea tratamentului cu glucocorticoizi, o mică minoritate de pacienți poate prezenta simptome persistente chiar și după întreruperea tratamentului. [25]
Contraindicații
Contraindicațiile generale includ hipersensibilitatea.