Carlton J. Covey, MD, FAAFP, Matthew K. Hawks, MD

durere

Carlton J. Covey și Matthew K. Hawks sunt alături de programul de rezidență medicină de familie Nellis la baza forțelor aeriene Nellis din Nevada. Dr. Covey este, de asemenea, în cadrul Uniformed Services University of the Health Sciences din Bethesda, Maryland. Autorii nu au raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol. Opiniile și afirmațiile conținute aici sunt opiniile private ale autorilor și nu trebuie interpretate ca fiind oficiale sau ca reflectând punctele de vedere ale Departamentului Medical al Forțelor Aeriene ale SUA sau ale Forțelor Aeriene ale SUA în general. Acest articol a apărut inițial în Journal of Family Practice (2014; 63 [12]: 720-728).

Referințe

DURERE GENERALĂ LATERALĂ
Sindromul benzii Iliotibiale (ITBS)
O sursă comună de durere laterală a genunchiului, ITBS se găsește în special la alergători, bicicliști și sportivi de anduranță. 17-19,36,37 Fiziopatologia exactă din spatele acestui diagnostic este discutabilă, dar cea mai acceptată etiologie este inflamația generată de la microtraumatism la țesuturile moi cu un timp de vindecare inadecvat, rezultând inflamații persistente. ITBS este adesea asociat cu un kilometraj total excesiv, o creștere bruscă a kilometrajului sau o schimbare bruscă a antrenamentului. 18.37

Diagnostic. Pacienții se plâng adesea de dureri persistente ale genunchiului lateral netraumatic care se agravează cu o flexie repetitivă a genunchiului (de exemplu, alergare sau ciclism). 17-19,37 Un examen fizic va dezvălui adesea durerea asupra condilului femural lateral și un test pozitiv al lui Noble (vezi Figura 1, pagina 30). Un test pozitiv al lui Ober (vezi Figura 2, pagina 32) sugerează și ITBS. Sensibilitatea și specificitatea acestor teste nu sunt bine stabilite, dar la pacienții care efectuează activități repetitive de flexie a genunchiului cu durere subiectivă laterală a genunchiului, durerea peste condilul lateral femural și testul pozitiv al lui Ober și/sau Noble sugerează un diagnostic ITBS. 18 Imagistica nu este indicată inițial, dar RMN ar trebui utilizat în cazuri refractare pentru a exclude alte etiologii. 17.19

Tratament. Terapia de primă linie pentru ITBS este conservatoare, 17-19,36,37 implicând adesea o combinație de tehnici, cum ar fi abținerea de la activitatea care declanșează durerea, AINS, modificarea activității pentru a reduce tensiunea asupra ITB, eliberarea miofascială prin role de spumă și terapia fizică s-au concentrat pe întinderea ITB, tensor fasciae latae și gluteus medius în timp ce întăresc gluteus medius și mușchii nucleului. 17 Niciun program nu sa dovedit a fi mai bun decât altul.

Injecții cu corticosteroizi sunt terapie de a doua linie și s-a demonstrat că ameliorează durerea în comparație cu placebo până la două săptămâni după injectare. 17.19 Când simptomele persistă mai mult de șase luni în ciuda tratamentului conservator, poate fi indicată intervenția chirurgicală. 18.19 Pacienții care suferă o ameliorare temporară a durerii cu injecții cu corticosteroizi răspund cel mai bine la intervenția chirurgicală. 36

Durerea genunchiului MEDIAL
Sindromul plica medial
Datorită localizării sale anatomice, plica medială - care poate fi palpată până la 84% din populația 20 - este susceptibilă de a fi afectată de condilul femural medial sau articulația rotulofemorală. Traumatismul cu mișcare repetitivă a genunchiului duce la inflamație și îngroșarea plica, rezultând sindromul plica medial. 20.38 Inflamația inițială poate fi declanșată de traume contondente, o creștere bruscă a activității sau sinovită tranzitorie. 22

Diagnostic. Sindromul plica medial este un diagnostic provocator. Pacienții au, în general, plângeri nespecifice de durere mediană dureroasă, blocare și prindere similară cu plângeri ale unei leziuni meniscale mediale. 20

Evaluarea ar trebui să includă testul de plica mediopatelar, care se efectuează cu pacientul culcat în decubit dorsal cu genunchiul complet extins. Presiunea este plasată peste articulația rotomemorală inferomedială, creând o afectare a plica medială între deget și condilul femural medial. Eliminarea sau diminuarea marcată a durerii cu flexia genunchiului la 90 ° este considerată un test pozitiv. 21

O revizuire sistematică recentă a constatat că acest test este mai precis din punct de vedere diagnostic decât un RMN (sensibilitatea testului este de 90% și specificitatea este de 89%, față de 77% și respectiv 58% pentru RMN) pentru detectarea sindromului de plică medială. Ecografia este aproape la fel de precisă, cu o sensibilitate de 90% și o specificitate de 83%. 39

Tratament din sindromul plica medial se concentrează pe fizioterapie și întărirea cvadricepsului, 20 crescute cu AINS. Injecțiile intra-articulare cu corticosteroizi sunt considerate tratament de linia a doua. 20,22 Este indicată o recomandare de ortopedie pentru a lua în considerare îndepărtarea plicului artroscopic pentru cazurile refractare. 20.22

Bursita anserină câine
Complexul bursal anserinic, situat la aproximativ 5 cm distal de linia articulației mediale, este format prin inserția combinată a tendoanelor sartorius, gracilis și semitendinosus 39, dar mecanismul exact al durerii nu este bine înțeles. Nu se cunoaște dacă fiziopatologia provine dintr-o tendonită de inserție sau o bursită evidentă și niciun studiu nu s-a concentrat asupra prevalenței sau asupra factorilor de risc. Ceea ce se știe este că persoanele supraponderale și femeile cu bazin larg par să aibă o predilecție mai mare, iar cele cu pes planus, diabet sau osteoartrita genunchiului prezintă un risc crescut. 23

Diagnostic. Durerea mediană de genunchi reprodusă la palparea locului anatomic de inserție a complexului tendinos pes anserin susține un diagnostic de bursită pes anserină, cu sau fără edem. Nu sunt necesare studii radiologice, dar pot fi utile dacă se suspectează o patologie osoasă semnificativă. Ecografia, CT și RMN nu sunt recomandate. 23

Tratament. Se recomandă odihna genunchiului afectat, crioterapia, AINS și utilizarea unei perne noaptea pentru ameliorarea presiunii directe a bursalei. 33 Pierderea în greutate la pacienții obezi, tratamentul pes planus și controlul diabetului pot fi de asemenea utile. Deși literatura este limitată și datată, s-a constatat că injecția cu corticosteroizi reduce durerea și poate fi considerată ca un tratament de linia a doua. 24-26

DUREREA GENUNCULUI POSTERIOR
Chist popliteu (Baker’s)
Fosa poplitee conține șase dintre numeroasele burse ale genunchiului; bursa de sub capul medial al mușchiului gastrocnemius și tendonul semimembranos este cel mai frecvent implicat în formarea unui chist popliteu. 40 Se postulează că presiunea intraarticulară crescută forțează fluidul în burse, ducând la expansiune și durere. Acest lucru poate fi idiopatic sau secundar deranjamentului intern sau traumei la genunchi. Vârstă înaintată, antecedente de traume la genunchi sau o boală articulară coexistentă, cum ar fi osteoartrita, patologia meniscală sau artrita reumatoidă sunt factori de risc semnificativi pentru chisturile poplitee. 27

Diagnostic. Majoritatea chisturilor poplitee sunt asimptomatice la adulți și descoperite întâmplător după imagistica de rutină pentru a evalua alte patologii ale genunchiului. Cu toate acestea, chisturile poplitee simptomatice se prezintă ca o masă palpabilă în fosa popliteală, rezultând durere și un interval limitat de mișcare.

În timpul examenului fizic cu pacientul culcat în decubit dorsal, este comună o masă mediană poplitee care este cea mai proeminentă cu genunchiul complet extins. Un semn pozitiv al lui Foucher (masa dureroasă se palpează posterior în fosa popliteală cu genunchiul complet extins; durerea este ușurată și/sau masa redusă în dimensiune cu flexia genunchiului la 45 °) sugerează un diagnostic de chist popliteu. 27,28

Studiile radiologice nu sunt, în general, necesare pentru diagnosticarea unui chist popliteu. Cu toate acestea, dacă incertitudinea de diagnostic rămâne după istoricul și examenul fizic, ar trebui obținute radiografii simple ale genunchiului și ultrasunete. Această combinație oferă informații complementare și ajută la excluderea unei fracturi, a artritei și a trombozei ca cauză a durerii. 27 RMN este util dacă diagnosticul este încă în îndoială sau dacă pacienții sunt suspectați că prezintă o tulburare internă semnificativă care duce la formarea chistului. Artrografia sau CT nu sunt, în general, necesare. 27,41

Tratament. Deoarece chisturile poplitee sunt adesea asociate cu alte patologii ale genunchiului, gestionarea stării de bază duce adesea la regresia chistului. Menținerea genunchiului în flexie poate reduce spațiul disponibil și poate ajuta la controlul durerii în faza acută. 27 Pachetele reci și AINS pot fi, de asemenea, utilizate inițial. S-a dovedit că aspirația chistului și injecția intra-articulară de corticosteroizi sunt eficiente pentru chisturile care nu răspund la această abordare conservatoare. 27 Cu toate acestea, abordarea și gestionarea patologiei genunchiului subiacente (de exemplu, osteoartrita, patologia meniscală sau artrita reumatoidă) va preveni recidivarea chisturilor poplitee.

Continuați atunci când problema este o revărsare dureroasă a genunchiului >>