Raft de cărți

Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

Feingold KR, Anawalt B, Boyce A și colab., Editori. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.

Endotext [Internet].

Kenneth R. Feingold, MD.

Ultima actualizare: 10 august 2020 .

ABSTRACT

INTRODUCERE

Deși baza de date nu este la fel de robustă, dovezile indică faptul că pacienții cu T1DM prezintă, de asemenea, un risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare (1: 12-14). Interesant este că femeile cu T1DM prezintă de două ori riscul excesiv de evenimente vasculare fatale și non-fatale comparativ cu bărbații cu T1DM (15,16). În plus, dezvoltarea T1DM la o vârstă fragedă crește riscul de boli cardiovasculare într-un grad mai mare decât T1DM cu debut tardiv (16). Aproximativ 50% dintre pacienții cu T1DM sunt obezi sau supraponderali și între 8% și 40% îndeplinesc criteriile pentru sindromul metabolic, ceea ce le crește riscul de a dezvolta boli cardiovasculare (17).

În timp ce dezvoltarea diabetului la o vârstă fragedă crește riscul de boli cardiovasculare la pacienții cu T1DM și T2DM, impactul dăunător este mai mare la pacienții cu T2DM (18). În cele din urmă, la pacienții cu T1DM și T2DM, prezența bolilor renale crește riscul bolilor cardiovasculare (4,13). De remarcat este faptul că riscul de a dezvolta evenimente cardiovasculare la pacienții cu diabet a scăzut recent, cel mai probabil datorită unui control mai bun al lipidelor și al tensiunii arteriale, ceea ce întărește din nou nevoia de a trata agresiv acești factori de risc la pacienții cu diabet zaharat (5,7,19 ).

ROLUL ALTOR FACTORI DE RISC ÎN BOLILE CARDIOVASCULARE ATEROSCLEROTICE

Numeroase studii au demonstrat că factorii de risc tradiționali ai bolilor cardiovasculare joacă un rol important la pacienții cu diabet zaharat (2,4,5,20). Pacienții cu diabet fără alți factori de risc au un risc relativ scăzut de boli cardiovasculare (deși mai mare decât pacienții non-diabetici similari), unde prevalența crescândă a altor factori de risc crește semnificativ riscul de a dezvolta boli cardiovasculare (2). Principalii factori de risc tradiționali reversibili sunt hipertensiunea, fumatul de țigări și anomaliile lipidelor (2,4,5,13,21). Alți factori de risc includ obezitatea (în special obezitatea viscerală), rezistența la insulină, LDL dens mic, trigliceride crescute, HDL-C scăzut, stare procoagulantă (creșterea PAI-1, fibrinogen), antecedente familiale de boli cardiovasculare precoce, homocistină, Lp (a), boală renală, albuminurie și inflamație (proteină C reactivă, SAA, citokine) (2,4,5,20,21). În ultimul deceniu, a devenit clar că pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat, nu va trebui doar să îmbunătățim controlul glicemic, ci și să abordăm acești alți factori de risc cardiovascular. În restul acestui capitol mă voi concentra asupra dislipidemiei care apare la pacienții cu diabet.

ROLUL LIPIDELOR ÎN BOLI CARDIOVASCULARE ATEROSCLEROTICE

Ca și în populația non-diabetică, studiile epidemiologice au arătat că nivelurile crescute de LDL-C și non-HDL-C și nivelurile scăzute de HDL-C sunt asociate cu un risc crescut de boli cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat (2,4,20, 21). În cohorta UKPDS, nivelurile LDL-C au fost cel mai puternic predictor al bolii coronariene (22). Deși este universal acceptat faptul că nivelurile crescute de LDL-C și non-HDL-C provoacă ateroscleroză și boli cardiovasculare, rolul HDL-C este incert. Studiile genetice și studiile medicamentelor care cresc HDL-C nu au susținut nivelurile scăzute de HDL-C ca factor cauzal pentru ateroscleroză (23). Mai degrabă, se crede în prezent că funcția HDL este asociată cu riscul aterosclerozei și că acest lucru nu se corelează precis cu nivelurile HDL-C (23). La pacienții cu diabet zaharat, creșterea nivelului seric al trigliceridelor este asociată și cu un risc crescut de boli cardiovasculare (4,21,24). În ceea ce privește trigliceridele, nu este clar dacă acestea sunt un factor cauzal al bolilor cardiovasculare sau dacă creșterea trigliceridelor este un marker pentru alte anomalii (4,21,24,25). Studii recente de randomizare mendeliană au oferit sprijin pentru ipoteza că nivelurile crescute de trigliceride joacă un rol cauzal în ateroscleroză (25,26).

ANORMALITĂȚI LIPIDICE LA PACIENȚII CU DIABET

Studiile au arătat că funcțiile anti-oxidante și antiinflamatorii ale HDL izolate de la pacienții cu T1DM și T2DM sunt reduse (27,34). În plus, capacitatea HDL de a facilita efluxul de colesterol este redusă la pacienții cu T1DM și T2DM (35,36). Împreună, aceste descoperiri indică faptul că nivelurile HDL-C pot să nu reflecte pe deplin riscul bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet și că funcția HDL este perturbată la pacienții cu diabet.

Atât în ​​T1DM, cât și în T2DM, un control glicemic slab crește nivelul seric al trigliceridelor, VLDL și IDL și scade nivelul HDL-C (29). Un control glicemic slab poate duce, de asemenea, la o creștere modestă a LDL-C, care, din cauza creșterii trigliceridelor, este adesea în subfracția mică LDL densă. Prin urmare, este important să se optimizeze controlul glicemic la pacienții cu diabet, deoarece acest lucru va avea efecte benefice secundare asupra nivelului de lipide.

Nivelurile de Lp (a) se încadrează de obicei în intervalul normal la pacienții cu T1DM și T2DM (37). Unele studii nu au observat niciun impact al diabetului zaharat asupra concentrațiilor de Lp (a), în timp ce alte studii au raportat o creștere sau o scădere a concentrațiilor de Lp (a) (37). Dezvoltarea microalbuminuriei și apariția bolilor renale sunt asociate cu o creștere a nivelurilor de Lp (a) (38). De remarcat, nivelurile scăzute de Lp (a) sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta T2DM (37). Un studiu recent foarte mare de control al cazurilor a constatat că concentrația de Lp (a) în ultimul 10% crește riscul de T2DM (39).

tabelul 1.

Anomalii lipidice la pacienții cu diabet

Efectul medicamentelor de reducere a glucozei asupra lipidelor

Unele terapii utilizate pentru îmbunătățirea controlului glicemic pot avea un impact asupra nivelului de lipide peste efectele lor asupra metabolismului glucozei. În revizuirea literaturii, este adesea foarte dificil să se separe îmbunătățirile în controlul glicemic vs. efectele directe ale drogurilor. În plus, multe dintre modificările induse de terapia medicamentoasă au ca rezultat doar mici modificări ale nivelurilor LDL-C, HDL-C și trigliceridelor, sunt variabile de la studiu la studiu și au o semnificație clinică discutabilă. Insulina, sulfonilureele, meglinitidele, inhibitorii DPP4 și inhibitorii alfa-glucozidazei nu par să modifice în mod semnificativ profilurile lipidice de post, altele decât prin îmbunătățirea controlului glucozei (există date care indică faptul că inhibitorii DPP4 și acarbozele scad excursiile postprandiale ale trigliceridelor, dar nu modifică semnificativ niveluri lipidice de post) (40). În schimb, metformina, tiazolidindionele, agoniștii receptorilor GLP1, bromocriptina-QR și inhibitorii SGLT2 au efecte independente de controlul glicemic asupra nivelurilor serice de lipide.

Metformina poate scădea nivelul seric al trigliceridelor și al nivelului LDL-C fără a modifica nivelul HDL-C (40). Într-o meta-analiză a 37 de studii cu 2.891 de pacienți, metformina a scăzut trigliceridele cu 11,4 mg/dl în comparație cu tratamentul de control (p = 0,003) (41). Într-o analiză a 24 de studii efectuate cu 1.867 de pacienți, metformina a scăzut LDL-C cu 8,4 mg/dl comparativ cu tratamentul de control (p 500 mg/dl, utilizarea contrapătranților de acid biliar este contraindicată (50).

În cele din urmă, agoniștii receptorilor GLP-1 pot afecta în mod favorabil profilul lipidic prin inducerea pierderii în greutate (scăderea trigliceridelor și scăderea foarte modestă a nivelului LDL-C) (40). Într-o revizuire efectuată de Nauck și colegi, s-a observat că agoniștii receptorilor GLP-1 au scăzut nivelul trigliceridelor cu 18 până la 62 mg/dl, în funcție de agonistul specific al receptorului GLP-1, în timp ce scade LDL-C cu 3-8 mg/dl și crește HDL-C cu mai puțin de 1mg/dl (52). În plus, agoniștii receptorilor GLP-1 reduc trigliceridele postprandiale prin reducerea chilomicronilor circulanți prin scăderea producției de lipoproteine ​​intestinale (40,52). Inhibitorii DPP4 au un efect similar asupra nivelurilor trigliceridelor postprandiale ca agoniștii receptorilor GLP-1, având în același timp efecte minime asupra nivelurilor lipidice în repaus (52).

masa 2.

Efectul medicamentelor care scad glucoza asupra nivelurilor lipidice

PATOFIZIOLOGIA DISLIPIDEMIEI DIABETULUI

figura 1.

Fiziopatologia dislipidemiei diabetului

Creșterea trigliceridelor

Efect asupra HDL și LDL

Rolul controlului glicemic slab

Rolul inflamației

Mulți, dacă nu majoritatea pacienților cu T2DM sunt obezi. Obezitatea este o stare proinflamatoare datorită macrofagelor care se infiltrează în țesutul adipos. Citokinele produse de aceste macrofage și adipokinele produse de celulele adipoase modifică, de asemenea, metabolismul lipidelor (59,60). Citokinele pro-inflamatorii, TNF și IL-1, scad expresia lipoproteinei lipazei și cresc expresia angiopoietinei precum proteina 4, un inhibitor al lipoproteinei lipazei. Împreună, aceste modificări scad activitatea lipoproteinelor lipazice, întârziind astfel eliminarea lipoproteinelor bogate în trigliceride. În plus, citokinele pro-inflamatorii stimulează lipoliza în adipocite crescând nivelurile circulante de acizi grași liberi, care vor oferi un substrat pentru sinteza hepatică a trigliceridelor. În ficat, citokinele pro-inflamatorii stimulează noua sinteză a acidului gras și a trigliceridelor. Aceste modificări vor duce la creșterea producției și secreției de VLDL. Astfel, creșterea nivelului de citokine pro-inflamatorii va stimula producția de lipoproteine ​​bogate în trigliceride și va întârzia eliminarea lipoproteinelor bogate în trigliceride, care împreună vor contribui la creșterea trigliceridelor serice care apare la pacienții obezi.

Rolul adipokinelor

Adipokinele, cum ar fi leptina, adiponectina și rezistina, reglează metabolismul lipidic, iar nivelurile sunt modificate la pacienții obezi. Obezitatea crește nivelul seric de leptină, iar leptina stimulează lipoliza în adipocite, ceea ce va crește nivelul seric de acizi grași liberi (64). Nivelurile circulante de adiponectină sunt scăzute la subiecții obezi (65). Scăderea nivelului de adiponectină este asociată cu creșteri ale nivelurilor serice ale trigliceridelor și scăderi ale nivelurilor HDL-C (65). Această asociere este considerată a fi cauzală, deoarece studiile efectuate la șoareci au arătat că supraexprimarea adiponectinei (șoareci transgenici) scade trigliceridele și crește nivelul HDL-C, în timp ce, invers, șoarecii adiponectin knock-out au crescut trigliceridele și au scăzut nivelul HDL-C [65]. Scăderea nivelurilor de trigliceride indusă de adiponectină este mediată de un catabolism crescut al lipoproteinelor bogate în trigliceride datorită creșterii activității lipoproteinelor lipazice și a scăderii Apo C-III, un inhibitor al lipoproteinelor lipazice (65). Creșterea nivelurilor de HDL-C indusă de adiponectină este mediată de o creștere a Apo A-I și ABCA1 hepatice, care are ca rezultat creșterea producției de particule HDL (65).

Rezistina este crescută la subiecții obezi, iar nivelurile de rezistență se corelează direct cu nivelurile trigliceridelor plasmatice (66). În plus, sa demonstrat că rezistina stimulează producția și secreția hepatică de VLDL datorită creșterii sintezei de Apo B, trigliceride și colesterol (66,67). În cele din urmă, rezistența este asociată cu o scădere a nivelurilor HDL-C și Apo A-I (66).

Efectul medicamentelor de scădere a lipidelor asupra evenimentelor cardioVASCULARE ATEROSCLEROTICE

Studii de monoterapie

STATINE

Trialistii pentru tratamentul colesterolului au analizat date de la 18.686 subiecți cu diabet (în principal T2DM) din 14 studii randomizate (68). În grupul tratat cu statină, a existat o scădere cu 9% a mortalității prin toate cauzele, o scădere cu 13% a mortalității vasculare și o scădere cu 21% a evenimentelor vasculare majore la 39 mg/dl reducerea LDL-C. Efectul benefic al terapiei cu statine a fost observat atât la pacienții cu prevenție primară, cât și la cei secundari. Efectul tratamentului cu statine asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat a fost similar cu cel observat la subiecții non-diabetici. Astfel, aceste studii indică faptul că statinele sunt benefice în reducerea bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet. Datorită numărului mare de pacienți cu diabet inclus în Studiul de protecție a inimii (HPS) și CARDS, aceste două studii vor fi discutate mai în profunzime.

Studiul Prove-It a determinat la pacienții internați recent pentru un sindrom coronarian acut dacă scăderea agresivă a LDL-C cu atorvastatină 80 mg pe zi vs. scăderea moderată a LDL-C cu pravastatină 40 mg pe zi ar avea un efect similar asupra punctelor finale cardiovasculare, cum ar fi decesul, infarctul miocardic, angina instabilă documentată care necesită spitalizare, revascularizare sau accident vascular cerebral (76,77). În acest studiu, aproximativ 18% dintre pacienți erau diabetici. Așa cum era de așteptat, nivelurile LDL-C la tratament au fost semnificativ mai mici la pacienții tratați agresiv cu atorvastatină comparativ cu grupul tratat moderat cu pravastatină (atorvastatină LDL-C = aproximativ 62 față de pravastatină LDL-C = aproximativ 95 mg/dl). De mare semnificație, decesul sau evenimentele cardiovasculare majore au fost reduse cu 16% în cei doi ani de studiu în grupul tratat agresiv cu atorvastatină. Mai mult, reducerea riscului la pacienții cu diabet din grupul de tratament agresiv a fost similară cu cea observată la non-diabetici.

În studiul tratării noilor ținte (TNT), pacienții cu boli coronariene stabile și niveluri LDL-C mai mici de 130 mg/dl au fost randomizați la 10 mg sau 80 mg atorvastatină și au urmat în medie 4,9 ani (78,79). Aproximativ 15% dintre pacienți aveau diabet. Așa cum era de așteptat, nivelurile de LDL-C au fost reduse într-o măsură mai mare la pacienții tratați cu 80 mg atorvastatină decât cu 10 mg atorvastatină (77 mg/dl față de 101 mg/dl). În mod impresionant, apariția evenimentelor cardiovasculare majore a fost redusă cu 22% în grupul tratat cu atorvastatină 80 mg (p Tabelul 3.

Efectul monoterapiei cu fibre asupra rezultatelor cardiovasculare

• Papilomul pleoapelor - StatPearls - Raftul NCBI
• Calorii în Indian Fish Fry; Diagrama alimentară pentru diabet; Sfaturi de dietă de către clinica Apollo Sugar
• Disfuncția erectilă nu este singura problemă sexuală pentru bărbații care trăiesc cu diabet
• Faceți cele mai noi medicamente pentru diabet
• Dietele de post intermitente ar putea crește riscul de diabet