Unii copii cu diaree nu sunt tratați în mod adecvat prin combinația de rehidratare și dietoterapie descrisă în Planul de tratament A (vezi Unitatea 4). Acest lucru se aplică în special copiilor cu dizenterie sau diaree persistentă sau a căror boală este complicată de subnutriție severă sau o infecție în afara tractului intestinal. În timp ce acești pacienți pot avea nevoie de rehidratare, aceștia pot necesita, de asemenea, abordări speciale pentru hrănire, terapie antimicrobiană sau alt tratament. Această unitate descrie gestionarea copiilor cu dizenterie, diaree persistentă sau alte infecții care pot însoți sau predispune la diaree. Tratamentul copiilor cu diaree și subnutriție severă este luat în considerare în Unitatea 7.

disenterie

DIZENTERIE

Definiție, etiologie și importanță

Disenteria este definită ca diaree cu sânge vizibil în scaune. Cea mai importantă și cea mai frecventă cauză a dizenteriei acute este Shigella, în special S. flexneri și S. dysenteriae tip 1. Alte cauze includ Campylobacter jejuni, în special la sugari și, mai rar, Salmonella; dizenteria cauzată de acești agenți din urmă nu este de obicei severă. Escherichia coli enteroinvazivă este strâns legată de Shigella și poate provoca dizenterie severă. Cu toate acestea, infecția cu acest agent este mai puțin frecventă. Entamoeba histolytica provoacă dizenterie la copiii mai mari și adulți, dar rar la copiii cu vârsta sub 5 ani.

Disenteria este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate asociată cu diareea. Aproximativ 15% din toate episoadele diareice la copii sub 5 ani sunt dizenterice, dar acestea cauzează până la 25% din toate decesele diareice. Disenteria este deosebit de severă la sugari și la copiii care sunt subnutriți, dezvoltă deshidratare evidentă clinic în timpul bolii sau nu sunt alăptați. De asemenea, are un efect mai dăunător asupra stării nutriționale decât diareea acută apoasă. Disenteria apare cu frecvență și severitate crescute la copiii care au rujeolă sau au avut rujeolă în luna precedentă, iar episoadele diareice care încep cu dizenteria sunt mai susceptibile să devină persistente decât cele care încep cu scaunele apoase.

Caracteristici clinice și diagnostic

Diagnosticul clinic al dizenteriei se bazează exclusiv pe prezența sângelui vizibil în scaunele diareice. Scaunul va conține, de asemenea, numeroase celule de puroi (leucocite polimorfonucleare) care sunt vizibile la microscop și poate avea mucus abundent; aceste din urmă caracteristici sugerează infecția cu un agent bacterian care invadează mucoasa intestinală (cum ar fi C. jejuni sau Shigella), dar singure nu sunt suficiente pentru a diagnostica dizenteria. În unele episoade de shigeloză, scaunul este inițial apos, devenind sângeros după una sau două zile. Această diaree apoasă este uneori severă și poate provoca deshidratare. De obicei, totuși, sunt trecute numeroase scaune mici sângeroase și nu apare deshidratarea. Pacienții cu dizenterie au frecvent febră, dar uneori temperatura este anormal de scăzută, mai ales în cele mai grave cazuri. Sunt frecvente durerile abdominale și durerile la nivelul rectului în timpul defecației sau încercarea de defecare (tenesme); cu toate acestea, copiii mici nu pot descrie aceste plângeri.

Un număr de complicații severe și potențial fatale pot apărea în timpul dizenteriei, mai ales atunci când cauza este Shigella; acestea includ: perforație intestinală, megacolon toxic, prolaps rectal, convulsii (cu sau fără febră mare), septicemie, sindrom hemolitic-uremic și hiponatremia prelungită. O complicație majoră a dizenteriei este pierderea în greutate și deteriorarea rapidă a stării nutriționale. Acest lucru este cauzat de anorexie, care poate fi marcată, de nevoia crescută a organismului de nutrienți pentru a combate infecțiile și de a repara țesutul deteriorat și de pierderea proteinelor serice din intestinul deteriorat (adică, enteropatia care pierde proteine). Moartea din dizenterie este de obicei cauzată de leziuni extinse ale ileonului și colonului, complicații ale sepsisului, infecție secundară (de exemplu, pneumonie) sau subnutriție severă. Copiii convalescenți din dizenterie prezintă, de asemenea, un risc crescut de deces din alte infecții, datorită probabil stării lor nutritive precare sau a imunității afectate.

Cauza unui episod de dizenterie rămâne de obicei nedeterminată. Cultura scaunelor, pentru a detecta bacteriile patogene, este rareori posibilă. Mai mult, sunt necesare cel puțin două zile înainte ca rezultatele unei culturi să fie disponibile, în timp ce o decizie privind terapia antimicrobiană trebuie luată imediat. Microscopia scaunelor pentru detectarea protozoarelor poate fi, de asemenea, indisponibilă sau nesigură. Amebiaza poate fi diagnosticată cu certitudine numai atunci când trofozoizii E. histolytica care conțin globule roșii sunt observați în scaune proaspete sau în mucusul din ulcerațiile rectale (obținute în timpul proctoscopiei). Detectarea chisturilor singură nu este suficientă pentru un diagnostic de amoebiază. Amebiaza trebuie suspectată atunci când un copil cu dizenterie nu se ameliorează după terapia antibiotică adecvată pentru shigeloză.

Management

Copiii cu dizenterie ar trebui să fie presupuși a avea shigeloză și tratați în consecință. Acest lucru se datorează faptului că Shigella provoacă aproximativ 60% din cazurile de dizenterie observate la unitățile sanitare și aproape toate cazurile de boli severe, care pun viața în pericol. Dacă se efectuează examinarea microscopică a scaunului și se observă trofozoizi ai E. histolytica care conțin eritrocite, trebuie administrată și terapie antiamoebică (vezi mai jos). Cele patru componente cheie ale tratamentului dizenteriei (vezi Figura 6.1) sunt:

  • antibiotice
  • lichide
  • hrănire
  • urmare

Terapia cu antibiotice

Fluide

Copiii cu dizenterie trebuie evaluați pentru semne de deshidratare și tratați în consecință (vezi unitățile 3-5). Toți pacienții cu dizenterie ar trebui să li se ofere apă și alte băuturi în timpul bolii, mai ales dacă au febră.

Hrănire

Copiii cu dizenterie ar trebui să continue să mănânce, astfel încât daunele nutriționale din timpul bolii să poată fi prevenite sau reduse la minimum. Hrănirea poate fi dificilă, totuși, din cauza anorexiei. Liniile directoare generale de hrănire din Planul de tratament A (Unitățile 4 și 7) trebuie respectate: continuați să alăptați; oferiți mese mici frecvente de cel puțin șase ori pe zi; încurajează copilul să mănânce; alegeți alimentele bogate în energie și nutrienți pe care copilul le preferă; și administrați o masă suplimentară pe zi folosind aceleași alimente timp de cel puțin două săptămâni după oprirea diareei.

Urmare

Majoritatea pacienților cu dizenterie prezintă o îmbunătățire substanțială în termen de două zile de la începerea tratamentului cu un antibiotic eficient. Acești pacienți trebuie să finalizeze tratamentul de cinci zile și nu necesită o monitorizare specială. Ar trebui urmăriți îndeaproape alți pacienți, în special copiii care nu prezintă o îmbunătățire clară în decurs de două zile și copiii cu risc crescut de deces sau alte complicații. Copiii cu risc crescut (adică sugarii, cei subnutriți, cei care nu sunt alăptați și oricine a fost deshidratat) ar trebui monitorizați frecvent ca pacienți ambulatori sau internați la spital. Pacienții cu dizenterie cu subnutriție severă ar trebui spitalizați de rutină. Copiilor care nu prezintă nicio îmbunătățire după primele două zile de tratament cu antibiotice trebuie să li se administreze un antibiotic diferit, așa cum este descris mai sus.

Prevenirea

Microorganismele care cauzează dizenteria sunt răspândite de mâini, alimente și apă contaminate cu fecale. Răspândirea shigelozei de către mâini este foarte eficientă, deoarece numărul de Shigella necesar pentru a provoca boli este foarte mic (doar 10-100 de organisme). Măsurile importante pentru prevenirea shigelozei sunt descrise mai detaliat în Unitatea 8.

DIARREA PERSISTENTĂ

Definiție, etiologie și importanță

Diareea persistentă este un episod diareic care durează 14 zile sau mai mult (vezi Unitatea 1). Până la 20% din episoadele diareice acute devin persistente. Diareea persistentă determină adesea starea nutrițională să se deterioreze și este asociată cu creșterea mortalității. În unele zone, provoacă 30-50% din toate decesele asociate diareei, iar până la 15% din episoadele de diaree persistentă duc la deces. Nu există o singură cauză microbiană, deși E. coli enteroadherentă poate juca un rol mai mare decât alți agenți; Cryptosporidium poate fi, de asemenea, important la persoanele grav subnutrite sau imunodeficiente. O serie de alte bacterii patogene și protozoare se găsesc cu o frecvență aproape egală în cazurile de diaree acută și persistentă, dar rolul lor în cauzarea acestei probleme este neclar. Indiferent de cauza sa, diareea persistentă este asociată cu modificări extinse ale mucoasei intestinului, în special aplatizarea vilozităților și producția redusă de enzime dizaharidazice; acestea determină absorbția redusă a nutrienților și pot perpetua boala după eliminarea cauzei infecțioase inițiale.

Factori de risc

Au fost identificați o serie de factori de risc pentru diaree persistentă:

  • Subnutriție - aceasta poate întârzia repararea epiteliului intestinal deteriorat, determinând prelungirea diareei.
  • Introducerea recentă a laptelui de origine animală sau a formulei (sau a laptelui pe bază de soia) - aceasta ar putea reflecta intoleranța la lactoză, hipersensibilitatea la proteina din lapte (sau soia), contaminarea bacteriană a laptelui sau un alt mecanism. Laptele animalelor pare a fi un factor important în 30-40% din episoadele de diaree persistentă.
  • Vârstă fragedă - majoritatea episoadelor apar la copii cu vârsta sub 18 luni.
  • Insuficiență imunologică - se observă la copiii subnutriți, în timpul sau după rujeolă sau alte infecții virale și la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA).
  • Diaree recentă - aceasta include copiii care au experimentat un episod recent de diaree acută sau un episod anterior de diaree persistentă. Cunoașterea acestor factori de risc ajută la identificarea copiilor cu cel mai mare risc de a dezvolta diaree persistentă și, în unele cazuri, la îndrumarea tratamentului.

    Diareea persistentă este în mare măsură o boală nutrițională. Apare mai frecvent la copiii care sunt deja subnutriți și este în sine o cauză importantă a subnutriției. Un singur episod de diaree persistentă poate dura 3-4 săptămâni sau mai mult și poate provoca o pierdere dramatică în greutate, uneori ducând rapid la subnutriție severă, adică marasmus.

    Pierderea în greutate în timpul diareei persistente este cauzată de absorbția redusă a tuturor nutrienților, dar mai ales a grăsimilor și, la unii copii, a lactozei. Alți factori care contribuie includ consumul redus de alimente, din cauza anorexiei sau a reținerii alimentelor sau înlocuirea alimentelor diluate, cu consum redus de energie. Pacienții sunt, de asemenea, susceptibili de a avea deficiențe în diferite vitamine și minerale: cei cu importanță deosebită datorită rolului lor în reînnoirea și repararea mucoasei intestinale și/sau rolul lor în răspunsurile imunologice normale includ folatul, vitamina B12, vitamina A, zinc și fier.

    Management

    Tratamentul inițial al copiilor cu diaree persistentă este rezumat în Figura 6.1 și discutat mai jos.

    Istorie și examinare

    Acestea ar trebui să acopere aceleași zone ca și în cazurile de diaree acută, dar cu o atenție specială la următoarele întrebări:

  • Câte zile a durat acest episod de diaree?
  • Ce este copilul care este hrănit, laptele matern sau laptele animal? Dacă au peste 4-6 luni, tipul și cantitatea de alimente de înțărcare sunt adecvate? Mâncarea este dată în mici porții frecvente? Cum este pofta de mâncare a copilului?
  • A fost introdus recent lapte sau lapte de origine animală (sau formula de soia)? Diareea pare să fie mai gravă la scurt timp după administrarea laptelui sau formulei animale?
  • A fost administrat un antibiotic? Dacă da, care?
  • Dacă aceasta este o vizită repetată, mama a observat: vreo modificare de la ultima vizită a frecvenței diareei, sângelui în scaun, febră sau probleme de hrănire? Ar putea urma ultimul sfat de tratament dat?
  • Copilul este deshidratat?
  • Care este starea nutrițională a copilului? A scăzut în timpul acestei boli? (Măsurați și calculați greutatea și înălțimea, dacă este posibil.)
  • Scaunul a fost sângeros? Este sângeros acum?

    Examen de laborator

    Pentru toți pacienții, este important să se observe dacă scaunul este sângeros. Utilizarea altor examene de laborator va depinde de disponibilitatea acestora. Unele dintre cele mai utile sunt rezumate în Tabelul 6.1.

    Înlocuirea fluidelor și a electroliților

    Starea de hidratare a copilului trebuie evaluată așa cum este descris în Unitatea 3. ORS este satisfăcătoare pentru înlocuirea pierderilor de apă și săruri la majoritatea copiilor cu diaree persistentă; câțiva pacienți au malabsorbție severă a glucozei (vezi Unitatea 5) și necesită terapie intravenoasă cu lichide. Unii pacienți cu diaree persistentă dezvoltă deshidratare și continuă să piardă scaun rapid după rehidratare; acestea ar trebui să fie spitalizate și pot necesita tratament cu fluide intravenoase până la scăderea ratei de purjare.

    Terapia nutrițională

    Terapia medicamentoasă

    Pacienții cu diaree persistentă cu scaun sângeros sau cu o cultură de scaun pozitivă pentru Shigella ar trebui să primească un antibiotic pentru shigeloză. Dacă cultura scaunului produce un alt agent patogen bacterian, de ex. E. coli enteropatogen, trebuie administrat un antibiotic oral la care agentul respectiv este sensibil. Dacă chisturile Giardia sau trofozoizii fie ai Giardiei, fie ai E. histolytica sunt observați în materiile fecale, trebuie administrat un tratament antiprotozoal adecvat (vezi Anexa 7). Cu toate acestea, terapia „orb” cu antibiotice sau agenți antiprotozoici nu este plină de satisfacții și nu trebuie administrată. În mod similar, niciun medicament "antidiareic" (inclusiv medicamente antimotilitate, medicamente antisecretorii și adsorbanți) nu are nicio valoare dovedită la pacienții cu diaree persistentă; astfel de medicamente nu trebuie administrate (vezi și Unitatea 4).

    DIARREA ASOCIATĂ CU ALTE BOLI

    Copiii cu diaree pot avea și alte boli potențial grave, în special subnutriție sau alte infecții. Două tulburări nutriționale asociate diareei sunt luate în considerare în Unitățile 3 și 7: deficiența vitaminei A și subnutriția severă. Următoarea discuție se referă la infecții care pot fi asociate cu diaree.

    Diaree asociată cu rujeola

    Incidența diareei este crescută în timpul rujeolei, în cele 4 săptămâni care urmează bolii și, eventual, până la 6 luni după episodul de rujeolă. Diareea asociată cu rujeola este adesea severă și durează mai mult decât de obicei; riscul de deces este, de asemenea, substanțial mai mare decât în ​​cazul diareei care nu este legată de rujeolă și este probabil și mai mare atunci când și copiii sunt subnutriți. Acolo unde incidența rujeolei este mare, diareea asociată rujeolei poate reprezenta o treime sau mai multe decese asociate diareei la copiii mici. Vaccinarea împotriva rujeolei este, prin urmare, o măsură importantă pentru prevenirea atât a episoadelor diareice, cât și a deceselor asociate diareei, precum și pentru prevenirea rujeolei (vezi Unitatea 8).

    Mecanismele prin care rujeola predispune la diaree nu sunt clare, dar pot include: (i) un efect direct al virusului rujeolei asupra epiteliului intestinal și (ii) imuno-supresia indusă de virus, care poate dura câteva luni după un episod de rujeola și reduce apărarea copilului împotriva unei varietăți de bacterii patogene și protozoare. Diareea asociată cu rujeola este frecvent sângeroasă, sugerând că Shigella este un agent cauzal important.

    Evaluarea copiilor cu diaree ar trebui să includă o anchetă despre rujeola recentă. Tratamentul diareei asociate rujeolei ar trebui să includă:

    • tratamentul deshidratării și dizenteriei, atunci când este prezent;
    • hrănire adecvată (așa cum este descris în Planul de tratament A, Figura 4.1);
    • îngrijirea gurii pentru pacienții cu stomatită, astfel încât aceasta să nu interfereze cu mâncarea; și
    • administrarea unei doze profilactice de vitamina A (vezi Unitatea 7).

    Pneumonie și diaree

    Diareea cu deshidratare severă determină respirație rapidă care poate sugera un diagnostic de pneumonie. Cu toate acestea, în pneumonie, frecvența respiratorie este egală sau depășește 40 pe minut (50 pe minut pentru sugarii cu vârsta cuprinsă între 2 și 11 luni), copilul tuse și retracțiile intercostale pot fi observate în jumătatea inferioară a pieptului. La copiii cu deshidratare severă, modelul de respirație se îmbunătățește rapid atunci când deshidratarea este corectată. Dacă se confirmă pneumonia, trebuie administrat un antibiotic adecvat.

    Febra si diareea

    Febra este frecventă la pacienții cu diaree. Este adesea prezentă când diareea este cauzată de rotavirus sau de o bacterie invazivă precum Shigella, C. jejuni sau Salmonella. Febra poate însoți și deshidratarea și poate dispărea în timpul rehidratării.

    Febra la un pacient cu diaree poate fi, de asemenea, un semn al unei alte infecții, cum ar fi pneumonia, otita medie sau malaria. Pacienții cu diaree cu febră trebuie examinați pentru alte infecții și tratați corespunzător. Cu toate acestea, nu este adecvat să se administreze antibiotice pacienților cu diaree pur și simplu pentru că au febră: este necesară o indicație mai specifică, cum ar fi pneumonia sau scaunele sângeroase. Dacă nu se găsește unul, pacientul trebuie observat și căutarea cauzei febrei a continuat, dacă persistă. Copiilor cu febră (38 ° C sau mai mult) sau cu antecedente de febră în ultimele cinci zile și care locuiesc într-o zonă în care există malarie falciparum ar trebui să li se administreze un tratament antimalaric sau să fie gestionat în conformitate cu recomandările programului național de combatere a malariei Figura 6.1 ).

    Un copil cu o temperatură de 39 ° C sau mai mare trebuie tratat pentru a reduce temperatura. Acest lucru se poate face prin administrarea de paracetamol sau, atunci când febra este foarte mare, prin spongierea capului și a abdomenului cu apă caldă și ventilare.

    EXERCIȚII

    RĂSPUNSURI

    1. C, D, E. Absența febrei nu este neobișnuită la copiii cu shigeloză sau dizenterie cauzată de alte bacterii. Chiar și în această situație, amoebiaza este foarte neobișnuită.

    2. C. Mama trebuie să-l aducă pe Pedro înapoi la centrul de sănătate după cinci zile; dacă diareea nu s-a oprit, el trebuie apoi trimis la spital.

    4. A, B. Răspunsul D ar fi corect doar dacă instalațiile de laborator fiabile ar fi disponibile, ceea ce nu este de obicei cazul.

    5. A, B, C, D, E. Motivul pentru care Chinta ar trebui să revină pentru urmărire este că a avut dizenterie și a fost deshidratată când a fost văzută pentru prima dată.