• Acest articol a fost actualizat
  • Corecția acestui articol a fost publicată în Jurnalul Mondial de Chirurgie de Urgență 2019 14:42

Abstract

Introducere

Charles Dickens (1812–1870) a descris tuberculoza (TB) ca „o boală groaznică în care lupta dintre suflet și trup este treptat liniștită și solemnă, în fiecare zi, și grâne cu grâne, partea muritoare pierde și se ofileste. ” Acest lucru poate fi adevărat până acum. Tuberculoza este una dintre primele 10 cauze de deces, la nivel global. În 2017, zece milioane de oameni au dezvoltat tuberculoză, cu aproximativ 1,3 milioane de decese [1]. Mai mult, aproximativ un sfert din populația globală are infecție latentă cu tuberculoză [2]. În prezent, managementul este și mai complex cu apariția bacteriilor rezistente la mai multe medicamente.

Diagnosticul tuberculozei abdominale rămâne una dintre cele mai provocatoare sarcini din practica clinică. Odată cu creșterea imigrației și creșterea HIV, clinicienii din întreaga lume se confruntă din ce în ce mai mult cu astfel de cazuri nefamiliare. Am observat că concepțiile greșite comune privind tuberculoza abdominală nu s-au modificat în ultimii 30 de ani. Aceste concepții greșite sunt (1) tuberculoza abdominală este rară, (2) tuberculoza abdominală este întotdeauna asociată cu tuberculoza pulmonară activă și (3) tuberculoza abdominală este o boală a săracilor [7]. Aceste concepții greșite distrag atenția clinicienilor cu experiență de la a ajunge la diagnosticul adecvat.

Primul autor al acestui manuscris (FAZ) a raportat un caz neobișnuit de tuberculoză abdominală în 1990 [8]. Un tânăr de 23 de ani a prezentat hematemeză severă cauzată de varice gastrice datorită comprimării ganglionilor limfatici pe vena portă (Fig. 1a). Pacientul a suferit o laparotomie. A existat o masă mată în regiunea pancreatică care imita o tumoare pancreatică. Secțiunea înghețată intraoperator nu a fost concludentă. Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală majoră, inclusiv pancreatectomie distală, splenectomie, îndepărtarea ganglionilor limfatici de la porta hepatis și ligarea suturii varicelor (Fig. 1b). A fost o surpriză neașteptată să constatăm că histopatologia ganglionilor limfatici era diagnosticarea tuberculozei abdominale. Pacientul a avut tratament antituberculos. După 18 luni, tomografia computerizată (CT) de urmărire și endoscopia au fost normale. Acest pacient ar fi putut fi tratat medical dacă diagnosticul a fost atins înainte de operație. Tuberculoza abdominală este în esență o boală medicală și intervențiile chirurgicale trebuie rezervate pentru complicații, inclusiv obstrucție, perforație, fistulație sau sângerare [4, 5, 9].

diagnosticul

Un tânăr de 23 de ani a prezentat hematemeză severă din cauza varicelor gastrice. Pacientul a suferit o laparotomie. A existat o masă mată în regiunea pancreatică și ganglionii limfatici care se comprimau pe vena portală imitând un cancer pancreatic (A). Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală majoră, inclusiv pancreatectomie distală, splenectomie, îndepărtarea ganglionilor limfatici de la porta hepatis și ligarea suturii varicelor (b). Histopatologia a confirmat diagnosticul de tuberculoză abdominală. (Ilustrat de profesorul Fikri Abu-Zidan, Departamentul de Chirurgie, Colegiul de Medicină și Științe ale Sănătății, Universitatea EAU). Detaliile clinice complete ale acestui pacient au fost publicate înainte [8]

Această prezentare dramatică neobișnuită a stimulat un mare interes pentru acest diagnostic provocator. În această comunicare vom încerca să evidențiem lecțiile importante pe care le-am învățat în ultimii 30 de ani. Datorită creșterii imigrației, credem că aceste lecții sunt importante și vor fi utile tinerilor chirurgi care poate nu s-au mai confruntat cu tuberculoza abdominală, mai ales în țările dezvoltate. Vom încerca să evidențiem fiecare lecție printr-un caz clinic ilustrativ pentru a ne susține afirmațiile. În cele din urmă, vom descrie un algoritm pentru diagnosticarea tuberculozei abdominale, care a fost dezvoltat de-a lungul anilor și care poate fi util la nivel global, inclusiv țările cu venituri mici și medii.

Lecția 1: Tuberculoza abdominală este un mare mimicker

Lecția învățată din primul caz (Fig. 1) este că tuberculoza abdominală este un mare mimicker [5, 9]. Acest lucru se datorează faptului că poate afecta organele abdominale singulare fără implicarea toracică. Alte organe nu sunt de obicei implicate. Pentru acest diagnostic este necesar un indice ridicat de suspiciune [5, 9, 10]. Am întâlnit personal cazuri în care tuberculoza abdominală cu un singur organ izolat imita tumorile pancreatice, cancerul de colon, cancerul gastric și limfoamele. De asemenea, poate imita boli infecțioase, inclusiv apendicita, colecistita acută, febra tifoidă și fasciita necrozantă [11,12,13,14]. Chiar și în zonele în care boala este răspândită, un diagnostic clinic corect este pus doar la jumătate dintre pacienți [15]. Malignitatea a fost diagnosticul preoperator la 25% în seria noastră proprie [16].

Lecția 2: Descoperirea radiologică a TBC abdominală este nespecifică

Ecografia și tomografia computerizată CT pot prezenta ascită generalizată sau localizată cu septuri mobile subțiri, oment gros și peritoneu, limfadenopatie sau intestin îngroșat [4, 17,18,19]. CT este modalitatea de alegere în evaluarea amplorii și tipului de tuberculoză abdominală [4, 5, 10, 20, 21]. Cu toate acestea, constatările radiologice sunt nespecifice [22] și o confirmare microbiologică sau histopatologică ar trebui obținută prin aspirare percutană sau biopsie directă [18].

Lecția 3: CT poate pierde tuberculoza hepatică

Tomografia computerizată abdominală normală nu exclude tuberculoza hepatică. Micile granuloame ale tuberculozei hepatice militare pot fi ratate prin scanare CT [20, 22, 23] și pot fi evidente doar pe biopsie (Fig. 2). Dacă există o suspiciune ridicată de tuberculoză hepatică, cu bilirubină crescută, în special în sepsisul sever inexplicabil care nu răspunde la antibiotice empirice într-o zonă endemică de tuberculoză, se recomandă o biopsie hepatică, chiar dacă ecografia și tomografia computerizată a ficatului sunt normal.

Un bărbat african în vârstă de 39 de ani a făcut un transplant renal cu 3 luni înainte de a se prezenta la spital cu o febră mare inexplicabilă. Funcțiile sale de organe s-au deteriorat rapid și a fost internat la UCI cu sepsis sever. Avea nevoie de ventilație asistată, funcția renală sa deteriorat rapid, iar bilirubina și enzimele hepatice au devenit foarte ridicate. Pacientul nu a răspuns la antibiotice empirice. Scanarea computerizată abdominală a arătat un ficat și splină normale, cu intensificare crescută fără leziuni focale. Tuberculoza a fost suspectată din cauza unui istoric anterior de expunere la tuberculoză, în ciuda constatărilor CT negative. S-a efectuat biopsie hepatică care a fost diagnosticarea TBC. A Hematoxilina și Eozina (× 4) au arătat un granulom (săgeți) bine circumscris în țesutul hepatic, fără dovezi de necroză cazeoasă sau celule gigantice. b Pata Ziehl-Neelsen (× 40), pentru mycobacterium tuberculosis, a relevat numeroase tije roșii sau bacili (săgeți negre). În plus, au fost identificate macrofage epitelioide (săgeată roșie) și limfocite (prin amabilitatea Navidul Haq Khan, consultant patolog, Spitalul Tawam, Al -Ain, EAU)

Lecția 4: Un algoritm pentru diagnosticarea tuberculozei abdominale

Constatările clinice și radiologice ale tuberculozei abdominale sunt nepatognomonice. Rezultatele culturii pot dura până la 6 săptămâni pentru a fi raportate. Deci, ar trebui să ne propunem să obținem un diagnostic histopatologic precoce pentru a începe tratamentul [9]. Lucrarea noastră de diagnostic depinde de clasificarea constatărilor clinice și radiologice ale tuberculozei abdominale în cinci categorii diferite, inclusiv (1) gastrointestinale, (2) leziuni de organe solide, (3) limfadenopatie, (4) peritonită umedă și (5) peritonită uscată/fixă [4, 5] (Fig. 3). Diagnosticul în tuberculoza gastrointestinală și peritonita uscată ar putea fi atins prin endoscopie și biopsie. Precizia diagnosticului va crește odată cu creșterea biopsiilor [4, 10, 24]. Biopsiile luate prin colonoscopie la 50 de pacienți cu tuberculoză colonică au fost diagnosticate la 40 (80%) [24]. Diagnosticul leziunilor organelor solide ar putea fi atins prin aspirație ghidată cu ultrasunete [25,26,27]. Diagnosticul în peritonita umedă și limfadenopatie ar putea fi atins prin aspirație ghidată cu ultrasunete, urmată de laparoscopie, dacă este necesar [28,29,30]. Laparotomia diagnostic trebuie păstrată ca ultimă opțiune pentru a ajunge la un diagnostic histologic.

Algoritmul de diagnostic al tuberculozei abdominale depinde de clasificarea constatărilor clinice și radiologice în cinci categorii diferite, inclusiv (1) gastrointestinale, (2) leziuni de organe solide, (3) limfadenopatie, (4) peritonită umedă, sau (5) peritonită uscată/plastică

Nu am inclus endoscopia capsulelor și enteroscopia în algoritmul de diagnosticare din cauza datelor limitate privind utilizarea acestor modalități în tuberculoza abdominală [4]. Nu am folosit această modalitate în tuberculoza abdominală în cadrul nostru. Mai mult, este costisitor, are nevoie de expertiză specială și este rar utilizat în țările cu venituri mici și medii. Mai mult, endoscopia capsulei poate provoca obstrucție intestinală completă în stricturile intestinului subțire.

Lecția 5: Feriți-vă de laparoscopie în peritonita fixată fibrotic

Există în principal trei tipuri de peritonită tuberculoasă: (1) tip umed care este cel mai frecvent și apare în 90% din cazuri (ascită liberă sau fluid localizat), (2) tip uscat (plastic) având noduli peritoneali și aderențe dense și (3) de tip fibrotic-fix care prezintă bucle intestinale aglomerate, cu mezenter și oment îngroșat [4, 19, 31]. Laparoscopia este acum utilizată mai des pentru diagnosticarea peritonitei tuberculoase [9]. Cu toate acestea, credem că este contraindicat în tipul fixat de fibroză din cauza riscului ridicat de leziune iatrogenă a intestinului și de formare a fistulei, deoarece nu poate exista spațiu pentru a introduce laparoscopul. Laparotomia poate fi indicată în această afecțiune dacă este necesară biopsia (Fig. 4). Acest punct este mai important în cazurile de cocon abdominal tuberculos care este diagnosticat în principal intra-operator. Această afecțiune necesită o intervenție chirurgicală deschisă pentru a îndepărta țesutul fibros care acoperă intestinul [32]. Cu toate acestea, decizia finală pentru laparoscopie va depinde de experiența laparoscopică a chirurgului și de familiarizarea acestuia cu tuberculoza abdominală.

Un bărbat în vârstă de 50 de ani a prezentat dureri abdominale de 1 an și pierderea în greutate. Examenul abdominal a relevat o masă abdominală în cadranul inferior stâng. Pacientul avea anemie (hemoglobină de 87 gm/L) și hipoalbuminemie (28 g/L). Ecografie abdominală (A) au prezentat bucle intestinale mat, mezenter îngroșat și prezența fluidului intraperitoneal. CT abdomenul a prezentat intestinul îngroșat cu ascită localizată și ganglioni limfatici retroperitoneali mici. Laparoscopia de diagnostic a fost încercată pentru recoltarea unei biopsii (b). A fost dificil și a fost suspectată o perforație a intestinului subțire. S-a efectuat laparotomie care a arătat că intestinul subțire era mat. Secțiunea congelată intraoperatorie a confirmat diagnosticul de tuberculoză abdominală. Două perforații iatrogene ale intestinului subțire au fost închise folosind suturi absorbabile. Pacientul a dezvoltat fistula postoperatorie a intestinului subțire (săgeată galbenă)

Lecția 6: Valoarea diagnosticului terapeutic

Diagnosticul terapeutic în diferite serii a variat între 16 și 29% [16, 24, 33, 34]. Figura 5 ilustrează un exemplu de diagnostic terapeutic. Deși rezultatele de laborator au fost neconcludente și constatările radiologice au fost nespecifice la acest pacient, diagnosticul de tuberculoză a fost suspectat și s-a ajuns la un diagnostic terapeutic. Diagnosticul definitiv poate fi atins doar la 80% dintre pacienți. Diagnosticul terapeutic trebuie încercat în restul de 20%. Majoritatea vor avea un răspuns rapid la tratamentul anti-TB, de obicei în decurs de 2 săptămâni [4].

O femeie de 44 de ani a prezentat dureri abdominale de 3 zile. Abdomenul era distins, fraged, dar moale. Pacienții au avut febră, leucocitoză și proteine ​​C reactive crescute. Tomografie abdominală (A) au prezentat mai multe colecții de lichide intraabdominale (săgeată galbenă). Puroiul verde a fost aspirat sub îndrumare cu ultrasunete. Cultura puroiului a fost negativă, iar testul cuantiferon-TB a fost nedeterminat. S-a suspectat tuberculoza abdominală. Un diagnostic terapeutic a avut succes și dimensiunea abcesului a redus dramatic după 2 luni (b). (Amabilitatea Dr. Hussam Mousa, consultant chirurg general, Spitalul Al-Ain, Al-Ain, EAU)

Lecția 7: Feriți-vă de diagnosticarea eronată a tuberculozei ca boală Crohn

Pacienții inițiali care au tuberculoză abdominală pe steroizi, presupunând că este boala Crohn, pot avea efecte dramatice și pot duce chiar la moarte [4, 9]. Diagnosticul diferențial dintre cele două este dificil și ar trebui să se depună toate eforturile pentru a ajunge la un diagnostic adecvat prin obținerea de dovezi microbiologice sau histopatologice. Trebuie luată în considerare prevalența bolii într-un cadru și trebuie adoptată precauție înainte de începerea steroizilor. Dacă aveți dubii, poate fi mai înțelept să începeți un studiu terapeutic al tratamentului antituberculos ca metodă de diagnostic înainte de steroizi.

Valoarea noilor investigații de laborator în TBC abdominală

Recent, au existat noi tehnici de diagnostic imunologic și molecular pentru tuberculoză. Cu toate acestea, este încă așteptat un simplu test de laborator global și rentabil, care poate fi utilizat în mod obișnuit pentru a diagnostica tuberculoza extra-pulmonară la nivel global. Una dintre limitările majore ale utilizării acestor noi tehnici este costul [35]. Trebuie să fim atenți atunci când interpretăm datele publicate. Deși sensibilitatea și specificitatea anumitor teste sunt foarte mari, valorile predictive pozitive și negative sunt valorile clinice utile importante și se vor schimba odată cu prevalența anterioară a bolii. În plus, acestea nu înlocuiesc nevoia de frotiu și cultură de rutină AFB [36]. În consecință, recomandarea politică a OMS prevede că „Nici testele de eliberare a interferon-gamma (IGRA), nici testul cutanat al tuberculinei (TST) nu ar trebui utilizate pentru diagnosticul bolii TBC active în țările cu venituri mici și medii” [37]. De fapt, IGRA-urile sunt mai scumpe și mai dificil de realizat în comparație cu TST, deși dau rezultate comparabile.

Când testele de laborator și de microbiologie de rutină nu sunt concludente, atunci rezultatele reacției în lanț de biologie moleculară-polimerază (PCR) pot sprijini diagnosticul clinic în așteptarea rezultatelor culturii și a sensibilității la medicamente [36]. Cu toate acestea, PCR nu poate face diferența între M. tuberculosis viu și mort [36, 38]. Acestea rămân pozitive pentru perioade lungi de timp după finalizarea tratamentului anti-TBC și moartea bacteriilor. Acestea ar trebui utilizate numai pentru diagnosticul inițial și nu pentru urmărire [36]. Mai mult, rezultatele excelente raportate din laboratoarele de cercetare nu pot fi reproduse de laboratoarele clinice de service. Există erori de contaminare, tehnice și de eșantionare în laboratoarele clinice care pot da rezultate fals pozitive și pot reduce generalizarea acestor teste [36].

OMS recomandă în prezent doar testul Xpert® MTB/RIF pentru diagnosticarea TB. Poate oferi rezultate în decurs de 2 ore [39]. O meta-analiză recentă a arătat că Xpert are o specificitate ridicată, dar o sensibilitate limitată pentru detectarea TBC extrapulmonară. Un rezultat pozitiv Xpert poate identifica rapid cazurile de TBC. Cu toate acestea, rezultatele negative nu pot exclude boala [40].

Concluzii

Tuberculoza este o problemă globală de sănătate. Chirurgii de îngrijire acută ar trebui să fie familiarizați cu provocările întâmpinate în diagnosticarea tuberculozei abdominale și să facă tot posibilul pentru a evita intervenția chirurgicală, cu excepția cazului în care este indicat [41]. În realitate, chirurgii cu îngrijire acută se pot găsi prinși în situații în care peritonita, obstrucția intestinului nerezolvată sau ischemia suspectată a intestinului sunt asociate cu semne de sepsis sistemic care nu pot fi explicate prin descoperiri CT nespecifice. Chirurgii cu experiență pot decide pentru o laparoscopie de urgență sau laparotomie și pot fi surprinși de descoperirile chirurgicale și patologice care confirmă tuberculoza abdominală. Nu este încă disponibil un test de laborator simplu, eficient din punct de vedere al costului, care poate fi utilizat în mod curent pentru tuberculoza abdominală. În prezent, diagnosticul de tuberculoză abdominală trebuie atins printr-o combinație de constatări clinice, de laborator, radiografice și patologice. Un indice ridicat de suspiciune este esențial pentru atingerea acestui diagnostic. Ne-am împărtășit greșelile și am sugerat algoritmul nostru de diagnostic pentru tuberculoza abdominală care a fost dezvoltat de-a lungul anilor în speranța că va fi util pentru chirurgii de îngrijire acută.