Probleme nutriționale în gastroenterologie, seria # 162

pierzând

Enteropatia care pierde proteine: diagnostic și management

Enteropatia care pierde proteine ​​(EPP) este o etiologie neobișnuită a hipoproteinemiei. Este cauzată de pierderea de proteine ​​din mucoasa gastrointestinală compromisă (GI) ca urmare a bolilor mucoasei GI, infecțiilor tractului gastrointestinal, precum și a perturbărilor fluxului venos și limfatic. Prevalența PLE este slab înțeleasă, având în vedere varietatea largă de cauze atât a hipoalbuminemiei, cât și a PLE, și din cauza lipsei unui screening sistematic. Evaluarea unui potențial pacient cu EPP include o evaluare atentă a cauzelor alternative de hipoalbuminemie și o măsurare a pierderii de proteine ​​din tractul GI. Această revizuire oferă clinicianului criterii de diagnostic, precum și opțiuni de management și de sprijin nutrițional.

Andrew P. Copland, MD 1 John K. DiBaise, MD 2 1 Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Universitatea din Virginia Health System, Charlottesville, VA 2 Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Clinica Mayo din Arizona, Scottsdale, AZ

INTRODUCERE

Enteropatia care pierde proteine ​​(PLE), denumită uneori gastroenteropatie care pierde proteine, este o cauză neobișnuită a hipoproteinemiei și se caracterizează prin vărsarea unor cantități mari de proteine ​​din mucoasa gastrointestinală (GI). PLE poate rezulta dintr-o mare varietate de etiologii și poate fi atât o provocare diagnostică, cât și terapeutică pentru gastroenterologul practicant. Prezentarea clinică a PLE poate fi, de asemenea, complicată de deficiențe de micronutrienți legate de etiologia subiacentă a PLE. În unele cazuri, am observat deficiențe semnificative de vitamine și deficiențe de acizi grași esențiali care complică îngrijirea acestor pacienți. Prin utilizarea unei ilustrații de caz, vom explora o abordare practică a evaluării și gestionării PLE.

La începutul anului 2016, o femeie în vârstă de 51 de ani s-a prezentat la clinica GI după ce a fost trimisă de un hematolog din cauza dezvoltării hipoalbuminemiei progresive (albumină 2,6 g/dl) care a fost identificată cu aproximativ 1 an mai devreme. Ea a descris un scaun cu apariție normală pe zi, a respins orice plângere gastrointestinală, iar examinarea ei fizică a fost complet normală.

PLE este considerat, în general, o afecțiune rară; cu toate acestea, având în vedere lipsa unui screening sistematic și o mare varietate de cauze ale hipoalbuminemiei, prevalența sa este puțin înțeleasă. Există date solide care descriu o incidență de până la 18% în rândul supraviețuitorilor procedurii Fontan, utilizate ca tratament al inimii congenitale univentriculare; cu toate acestea, datele sunt mult mai limitate pentru alte cauze ale PLE. 1 O prevalență de 2-3% a EPP a fost raportată la pacienții asiatici cu lupus eritematos sistemic (LES). 2 Într-un studiu efectuat pe 24 de pacienți cu boală Crohn ileală în remisie clinică, toți au prezentat dovezi de laborator ale EPP (deși niciunul nu a avut semne clinice), sugerând că prevalența EPP poate fi semnificativ nerecunoscută. 3 În mod similar, într-un studiu din 1975, 22% din 55 de pacienți cu limfedem primar care au fost examinați pentru PLE s-au dovedit a avea dovezi ale pierderii de proteine ​​din tractul gastrointestinal. 4

În ciuda înțelegerii slabe a prevalenței sale, EPP ar trebui luată în considerare la evaluarea pacienților care prezintă hipoalbuminemie moderată până la severă (albumina serică 5). Aceasta este semnificativ diferită de pierderile dramatice de proteine ​​din tractul GI observate în EPP, pierderea a până la 60% din proteina serică totală.6 Deoarece albumina contribuie cu aproximativ 80% din efectul osmotic coloidal total al serului uman datorită efectului său oncotic și afinității pentru ionii de sodiu, pierderea albuminei serice are ca rezultat distanța a treia lichid și, în general, se manifestă clinic sub formă de edem periferic, ascită și revărsături pleurale.7 În plus față de hipoalbuminemia simptomatică, pacienții care prezintă PLE pot prezenta un risc crescut de infecție și tromboză datorită pierderii concomitente de scaun a imunoglobulinelor serice și respectiv a proteinelor anticoagulante cheie, deși nici una nu apare în mod obișnuit.

În contextul pierderii crescute a proteinelor serice, organismul va încerca să compenseze prin creșterea sintezei proteinelor. Ca atare, nivelurile serice ale proteinelor cu rotație rapidă, inclusiv prealbumină, imunoglobulină E (IgE) și insulină pot rămâne normale. 8 În schimb, producția insuficientă de proteine ​​compensatorii și nivelul seric scăzut sunt mai des observate la proteinele cu rotație mai lentă, cum ar fi albumina, ceruloplasmina, fibrinogenul, transferrina și imunoglobulinele (altele decât IgE), deoarece corpul are o capacitate mai puțin robustă de a crește producția zilnică . 5 Albumina este în special o proteină cu rotație lentă, cu un timp de înjumătățire de aproximativ 25 de zile; există, de asemenea, dovezi că ficatul este incapabil să compenseze pe deplin pierderile susținute de albumină. 7 Niveluri serice scăzute de lipide și oligoelemente au fost, de asemenea, raportate în PLE, la fel ca prezența limfopeniei, în special în situația obstrucției limfatice sau a malnutriției. Reducerea proteinelor serice, altele decât albumina, cauzează rareori probleme semnificative clinic.

Istoricul ei medical trecut a fost remarcabil pentru boala ulcerului peptic la distanță, hiperlipidemia, alergiile sezoniere și eozinofilia periferică inexplicabilă persistentă descoperită pentru prima dată în 2010. În 1989, a suferit o vagotomie și piloroplastie pentru obstrucția ieșirii gastrice din cauza bolii ulcerului peptic. Evaluările ample ale eozinofiliei de către specialiști în boli infecțioase, hematologie, alergie, imunologie și reumatologie nu au reușit să identifice o etiologie.

Cauze alternative de hipoalbuminemie

Alte cauze ale hipoalbuminemiei sunt diverse și justifică o gândire atentă la evaluarea pacientului hipoalbuminemic. În special, supraîncărcarea de lichide (de exemplu, insuficiență cardiacă congestivă), sinteza redusă a proteinelor (de exemplu, boli hepatice cronice) și alte surse de pierderi de proteine ​​serice (de exemplu, sindromul nefrotic) sunt importante de luat în considerare. Această evaluare ar trebui să includă un istoric atent și o examinare fizică, precum și evaluări standard ale altor cauze de hipoalbuminemie menționate în Tabelul 1.

O evaluare diagnostică nu a evidențiat nici o dovadă de boală hepatică cronică, sindrom nefrotic sau insuficiență cardiacă congestivă. Clearance-ul alfa-1-antitripsinei sa dovedit a fi de 341 ml/24 ore (normal, 27 ml/zi reflectă o stare generală de pierdere a proteinelor GI și are o sensibilitate de aproximativ 80%. 7 Diareea din orice cauză, cu toate acestea, are ca rezultat unele pierdeți A1AT obligatoriu și, prin urmare, poate fi necesar un prag mai mare (> 56 ml/zi) pentru diagnosticul de PLE în această situație. 9,10 A1AT este, de asemenea, sensibil la degradarea de către acid, deci, în cadrul unei stări hipersecretorii, Acest test este realizat în mod optim în timp ce pacientul primește supresie acidă.11 În cele din urmă, testarea A1AT a unui specimen de scaun la fața locului poate prezenta, de asemenea, niveluri crescute în PLE, dar aceasta este o abordare mai puțin sensibilă și nu este recomandată în diagnosticul inițial. Nivelul A1AT cuplat cu nivelul seric A1AT, cu toate acestea, poate servi ca o metodă convenabilă de supraveghere pentru pacienții cu PLE cunoscută care urmează tratament sau în remisie.

Există o serie de alte metode de căutare a pierderii de proteine ​​în tractul gastrointestinal, deși nici una la fel de disponibilă sau la fel de sigură ca clearance-ul A1AT. Din punct de vedere istoric, testul standard de aur pentru PLE a fost excreția fecală a albuminei marcate cu 51 Cr, care necesită o colecție de scaun pentru minimum 4 zile. 7 Nu este doar o provocare pentru pacienți să finalizeze o colecție de scaune de 4 zile, ci le expune la radiații și nu este disponibilă pe scară largă. Clearance-ul Cr-albumină 51 poate fi util atunci când există o suspiciune clinică ridicată în contextul unui clearance A1AT negativ, având în vedere sensibilitatea sa mai mare. O alternativă este scintigrafia cu ser albumină umană (HSA) marcată cu 99 de tehneziu. Acest test a demonstrat o sensibilitate superioară și o valoare predictivă negativă în comparație cu clearance-ul A1AT pentru diagnosticarea PLE și are avantajul suplimentar de a nu necesita o colectare prelungită a scaunului. 12 Aceste teste pot fi, de asemenea, utilizate pentru a monitoriza răspunsul la tratament.

Endoscopia superioară a fost efectuată ulterior și s-a remarcat prin eritemul gastric neuniform cu aspect atrofic la nivelul stomacului. Biopsiile din a doua porțiune a duodenului au demonstrat eozinofilie neuniformă, în timp ce biopsiile din bulbul duodenal au fost normale. Biopsiile aleatorii din stomac au arătat eozinofilie marcată fără alte anomalii (Figura 1). Pe baza eozinofiliei periferice și a prezenței eozinofilelor pe biopsie, pacientul a fost suspectat de gastroenterită eozinofilă. Interesant este că în 2010 a suferit endoscopie superioară și colonoscopie pentru a evalua anemia cu deficit de fier. În timp ce ambele examinări au fost extrem de normale, biopsiile aleatorii din stomac au relevat un infiltrat inflamator eozinofilic intens similar în mucoasă și submucoasă. Biopsiile din duoden, ileon terminal și colon au fost normale.

Evaluarea PLE confirmat

Când s-a stabilit un diagnostic de EPP, sunt necesare teste suplimentare pentru a identifica cauza care stau la baza și pentru a ajuta tratamentul direct. PLE este asociat cu un set divers de boli care afectează adesea mai multe sisteme de organe și poate fi împărțit în cauze GI și non-GI (Tabelul 3). Sursele GI pot fi împărțite în continuare în boli erozive și neerozive ale intestinului care duc la pierderea de proteine ​​prin membrana mucoasă a intestinului și sunt detaliate în Tabelul 3.

Disfuncția circulatorie din cauza patologiei cardiace, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă (CHF), pericardita constrictivă și bolile cardiace congenitale pot duce la PLE. Cea mai frecventă cauză cardiacă a EPP apare la adulții cu boli cardiace congenitale, un ventricul funcțional, tratat ca un copil cu o operație paliativă Fontan. 1 Pacienții post-Fontan reprezintă cea mai mare cohortă de pacienți cu EPP descriși în literatură.

EPP este asociată cu o morbiditate și mortalitate semnificativă, în funcție de cauza de bază. Mortalitatea la cinci ani după diagnosticarea EPP în cadrul unei proceduri Fontan se apropie de 50%; cu toate acestea, date recente sugerează că progresele în înțelegerea noastră a bolii ar fi putut îmbunătăți această perspectivă destul de dezastruoasă. 13 În timp ce datele privind morbiditatea și mortalitatea asociate cu EPP legate de alte cauze sunt mai limitate, malnutriția, supraîncărcarea volumului, trombofilia și imunodeficiența secundară, probabil au un impact semnificativ asupra rezultatelor pe termen lung.

Deoarece gestionarea EPP este strâns legată de tratarea bolii subiacente, atunci când este identificată EPP, ar trebui efectuată o evaluare amănunțită pentru a caracteriza mai bine starea mucoasei tractului GI, a sistemului limfatic și a sistemului cardiovascular. Acest lucru este cel mai bine abordat prin endoscopie GI superioară și inferioară cu biopsii ale mucoasei, precum și prin studii infecțioase (concentrându-se pe infecțiile intestinale cronice). Dacă endoscopia convențională nu dă un diagnostic, endoscopia cu capsulă video sau enteroscopia intestinului subțire s-au dovedit a fi utile la pacienții cu PLE cunoscută. 14 Imaginea în secțiune transversală a abdomenului și pelvisului, ecocardiograma, testele limfatice/hematologice și, uneori, laparoscopia de diagnostic pot fi, de asemenea, utile în funcție de prezentarea clinică.

Mecanisme care cauzează PLE

Pe măsură ce înțelegerea noastră despre PLE s-a îmbunătățit, a devenit din ce în ce mai clar că o legătură comună între diferitele etiologii ale bolii implică vătămarea sau descompunerea epiteliului GI, determinând o permeabilitate crescută. Conceptual, această patologie este clară atunci când se ia în considerare PLE cauzată de boli ale mucoasei, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, gastroenterita eozinofilă și colita microscopică, de exemplu. Drenajul limfatic slab din defecte congenitale sau din obstrucția limfatică semnificativă poate provoca pierderea lichidului limfatic în tractul GI prin forțe hidrostatice directe. 15 Deși mecanismul responsabil pentru PLE în boala autoimună sistemică este neclar, s-a emis ipoteza că acesta rezultă din inflamația mucoasei sau capilare cauzată de:

  • 1. leziune vasculară locală mediată de complement sau vasculită
  • 2. leziuni limfatice prin inflamație mezenterică sau
  • 3. permeabilitate endotelială crescută prin efectul citokinelor inflamatorii. 16

Pacienta a fost plasată pe prednison pentru gastroenterită eozinofilă suspectată, cu normalizarea rapidă a albuminei serice și a eozinofilelor și cu o normalizare mai treptată a clearance-ului A1AT. Odată cu înțărcarea prednisonului, a apărut o creștere a eozinofilelor periferice și o scădere a albuminei, ceea ce a determinat inițierea cromolinei și budesonidei orale. Ulterior, a reușit să elimine consumul de prednison. Repetarea endoscopiei superioare aproximativ un an mai târziu a fost normală, incluzând biopsii duodenale și gastrice. Interesant este faptul că biopsiile din esofagul superior au demonstrat eozinofilie marcată în concordanță cu esofagita eozinofilă. În special, ea a negat disfagia sau orice alte simptome esofagiene.

Managementul PLE

Deoarece EPP este o boală rară, cu o varietate de cauze aparent disparate, există date limitate cu privire la tratamentul său optim. Ca atare, niciun tratament unic nu îmbunătățește în mod fiabil PLE la toți pacienții. Un principiu esențial este tratarea bolii de bază care, dacă are succes, ar trebui să conducă, în general, la o îmbunătățire a EPP. Din fericire, cele mai multe cauze ale EPP pot fi ușor diagnosticate și tratate. Exemplele ar putea include optimizarea managementului gastroenteritei eozinofile, așa cum este demonstrat în ilustrația noastră de caz, sau fenestrarea inimii Fontan pentru a îmbunătăți debitul cardiac. 20

Deși modificarea dietei nu poate produce beneficii evidente în ceea ce privește simptomele sau gradul de irosire a proteinelor, optimizarea stării nutriționale a pacientului cu PLE este importantă pentru succesul altor terapii și pentru rezultatul general al pacientului.

Înlocuirea directă a albuminei serice prin perfuzie nu este o strategie utilă pe termen lung, deoarece oferă numai beneficii pe termen scurt, este costisitoare și nu inversează fiziopatologia de bază. În contextul acut, perfuzia de albumină poate ajuta pacienții care suferă de o a treia distanță severă de lichid din cauza hipoalbuminemiei marcate ca o punte către terapii mai durabile. 22

Măsurile de susținere pentru a evita complicațiile care rezultă din retenția de lichide contribuie în mod semnificativ la calitatea vieții pacienților cu EPP. Utilizarea ciorapilor de compresie poate ajuta la reducerea edemului și la îmbunătățirea stării funcționale. Îngrijirea atentă a pielii, împreună cu gestionarea edemelor, este importantă pentru a evita ulcerațiile de presiune și alte complicații ale defectării pielii.

Deși există o serie de rapoarte anecdotice de cazuri și serii mici de cazuri de terapii medicale pentru pacienții cu cauze specifice de EPP, nu există studii controlate randomizate de înaltă calitate pentru nicio terapie în EPP (vezi Tabelul 4). În unele cazuri, este necesară o abordare chirurgicală a patologiei GI primare subiacente. În cazul bolilor inflamatorii intestinale, de exemplu, acest lucru poate duce la rezecția intestinului activ afectat. Gastrectomia se poate dovedi curativă pentru pacienții cu boala Ménétrier.

Abordare practică a PLE

Având în vedere raritatea EPP și lipsa unor date riguroase de susținere, tratamentul EPP poate fi un puzzle pentru clinician. Pasul inițial în evaluarea hipoalbuminemiei este excluderea altor cauze, mai frecvente, cum ar fi bolile hepatice și renale. Când rămâne îngrijorarea cu privire la PLE, se recomandă testul de eliminare A1AT ca test la alegere, având în vedere fiabilitatea sa, relativ scump și disponibilitatea largă. După ce a fost pus un diagnostic de EPP, se sugerează următoarea abordare:

CONCLUZIE

Pacientul descris în ilustrația noastră de caz reprezintă un caz tipic de EPP cu etiologie GI, cu excepția absenței edemului. Acesta subliniază necesitatea recunoașterii PLE ca cauză a hipoalbuminemiei inexplicabile chiar și în absența simptomelor gastrointestinale sau a dovezilor de retenție de lichide. EPP poate apărea în contextul unei nenumărate boli care variază de la tulburări mucoase GI primare, la tumori maligne, la tulburări limfatice, la boli cardiace congenitale. Diagnosticul este cel mai frecvent confirmat de testul de eliminare A1AT. Îngrijirea pacientului cu EPP poate fi dificilă și necesită adesea o abordare multidisciplinară. În timp ce dovezile privind gestionarea EPP sunt limitate, tratamentul se concentrează în principal pe boala de bază, cu adăugarea de măsuri de susținere pentru a gestiona complicații, cum ar fi edemul.