Este o noapte fierbinte de vară, iar unitatea dvs. a funcționat non-stop când vine un apel: „Unitatea 172, răspundeți la 3317 Court Street, primul etaj; Bărbat de 62 de ani, durere în piept, dificultăți de respirație. ” La sosire, tu și partenerul dvs. găsiți un domn obez în poziția de trepied, gâfâind pentru respirație. Are o canulă nazală, cu 30 de picioare de tuburi care merg către un rezervor de oxigen într-o cameră adiacentă. Pe masa de lângă el, observați trei tipuri diferite de inhalatoare și o scrumieră plină cu burete de țigări. Partenerul tău începe să-și așeze clopotul stetoscopului în diferite locuri din jurul pieptului expansiv, plin de grăsime al bărbatului. Așa cum începi să te îndoiești că aude ceva, o privire perplexă îi traversează fața și întreabă: „Ți se pare raluri sau rhonchi?”

denumirea

Una dintre cele mai importante și dificile abilități pe care trebuie să le învețe și să le stăpânească un furnizor de SME este evaluarea sunetelor pulmonare. Aceasta include nu numai să deveniți pricepuți să știți unde să plasați un stetoscop pentru a asculta corect plămânii și să identificați diferitele sunete, ci și ce probleme potențiale indică și cum să abordeze corect prezența lor pe teren. Recunoașterea corectă a sunetelor pulmonare și tratamentul corespunzător ulterior pot face diferența în gestionarea pacienților cu compromis respirator.

De la începutul anilor 1800, când René T. H. Laënnec a inventat primul stetoscop brut, furnizorii medicali au folosit auscultarea pieptului pentru a-și spori capacitatea de a examina în mod corespunzător pacienții.1 Înainte de aceasta, medicii și-au așezat urechile direct pe pieptul pacienților pentru a auzi sunete pulmonare.

Furnizorii EMS au acum acces la tehnologii de vârf pentru a-i ajuta să recunoască și să diferențieze mai bine sunetele pulmonare. Stetoscoapele au avansat semnificativ încă din primele zile ale Laënnec. Modelele actuale sunt disponibile cu acustică îmbunătățită și microfoane încorporate concepute pentru a amplifica sunetele de câteva ori mai tare decât lunetele tradiționale. Configurațiile clopotului permit utilizatorului să alterneze între tonurile joase, medii și înalte prin simpla ajustare a presiunii utilizate pentru a ține luneta pe piele. În plus față de echipamentele îmbunătățite, furnizorii EMS sunt, de asemenea, înarmați cu resurse avansate pentru a se antrena mai bine în recunoașterea sunetului pulmonar. O gamă largă de probe de sunete ale respirației pot fi găsite pe suporturi media, de la CD-uri audio distribuite cu manuale până la fișiere WAV descărcabile pe internet. Pe măsură ce manechinele de instruire programabile pe computer devin mai accesibile, un număr mai mare de furnizori pre-spitalici pot dobândi o practică neprețuită de localizare și identificare a schimbărilor critice în tiparele respiratorii ale pacienților într-o sală de clasă.

Plasare adecvată

Webster definește auscultarea ca „actul de a asculta sunete care apar în organe [ca plămânii] ca un ajutor pentru diagnostic și tratament”. Stetoscopul nu numai că amplifică sunetele, ci și filtrează zgomotul nedorit, dacă este poziționat corect. O importanță primară în auscultarea corespunzătoare a sunetelor pulmonare ale pacientului este amplasarea stetoscopului pe peretele toracic. Dacă este plasat incorect, este posibil să auziți alte procese ale corpului decât sunetele respirației, cum ar fi activitatea gastro-intestinală sau nimic, mai ales dacă este plasat peste os.

Cunoașterea drumului în jurul cavității toracice și a organelor sale este cel mai util pentru a ne aminti locațiile pentru a evalua cel mai bine funcția pulmonară. Unele elemente fundamentale ale anatomiei de reținut includ:

• Deși de dimensiuni similare, plămânul drept are trei lobi, iar stângul are doi.

• Din perspectiva anterioară (frontală), plămânii se extind din partea superioară a cutiei toracice, chiar deasupra claviculei (claviculei), până la aproximativ nivelul celui de-al șaselea spațiu intercostal (al 6-lea ICS).

• Diafragma definește fundul cavității toracice. Pentru a permite spațiul necesar organelor abdominale, forma acestui perete muscular este în mod normal concav atunci când este relaxat, apăsând în sus pe plămâni.

• Deplasându-se de la anterior la posterior (față în spate), diafragma urmează curbura cuștii toracice și permite plămânilor să ajungă la nivelul celei de-a 10-a vertebre toracice (T-10) pe partea din spate sau dorsală a trunchiului (vezi Figura 1 la pagina 78).

• În timp ce ambii plămâni ar trebui să se extindă în mod egal până la pereții laterali (laterali) ai pieptului, suprafețele lor mediale (centrale) sunt mai neregulate. Plămânul stâng poartă un spațiu (crestătura cardiacă), iar ambele părți au caneluri pentru artere și vene care intră și ies din inimă. Mediastinul - zona care conține inima și vasele mari - separă plămânii și plasează fiecare în propria cavitate pleurală.

• Scapulele (omoplații) acoperă „colțurile” din dreapta și stânga superioare ale ambilor plămâni, iar coloana vertebrală formează o margine osoasă de aproximativ 1 inci lată, direct pe linia de mijloc a spatelui.

În timp ce forma și dimensiunea plămânilor se vor schimba, în special în timpul fazei de inhalare a respirației, pe măsură ce țesutul pulmonar se extinde pentru a umple orice zone poate, pe măsură ce gradientul de presiune scade, parametrii de mai sus nu se modifică. Având în vedere acest lucru, nu ar trebui să plasați clopotul stetoscopului deasupra sternului, decât dacă doriți să auziți tonuri de inimă sau sub al 6-lea ICS, unde veți auzi sunete intestinale.

În mod ideal, se recomandă ca pieptul posterior (spatele) să fie utilizat pentru auscultare, deoarece există mai puțini mușchi și os pentru a disipa sunetele.2 Localizarea pozițiilor numerotate în Figura 2 (vezi pagina 79) pe spatele pacientului va oferi o completare evaluarea sunetelor pulmonare. Lucrul în acest model vă va asigura că nu ați ratat o secțiune.

Câteva sfaturi suplimentare privind mecanismele de ascultare a plămânilor pacientului sunt:

• Instruiți pacienții să respire cu gura deschisă pentru a reduce rezistența căilor respiratorii superioare și pentru a permite o mai bună transmitere a sunetelor respirației. Asigurați-vă că pacientul nu respiră prea repede când respirați adânc, deoarece poate provoca hiperventilația.

• Stetoscopul trebuie să fie în contact ferm cu pielea. Ascultarea peste îmbrăcăminte sau chiar o mulțime de păr de piept poate suna ca un lichid în plămâni.

• Amintiți-vă că în timpul inspirației, plămânii coboară doar la nivelul aproximativ al spatelui mediu.

• Când ascultați pe spate, plasați capul stetoscopului între și sub scapule, nu deasupra lor.

• Asigurați-vă că ascultați pe tot parcursul ciclului respirator, deoarece unele sunete pulmonare accidentale se aud la sfârșitul fazelor inspiratorii sau expiratorii.

• Așezați-vă pacientul, dacă este posibil, și acordați o atenție specială câmpurilor pulmonare inferioare atunci când evaluați colectarea lichidelor. Pe lângă faptul că pacientului dumneavoastră îi este mai ușor să respire adânc, cu excepția cazului în care edemul este suficient de sever, este posibil ca cineva care a rămas culcat de ceva vreme să nu aibă suficient lichid în niciun lob pentru a fi vizibil. Lasă gravitația să lucreze pentru tine.

Tipuri de sunete pulmonare

Sunetele pulmonare sunt de obicei împărțite în trei categorii:

• Scăzut sau absent

Sunetele pulmonare normale nu au semne de impedanță în respirație. Aceste sunete pot fi auzite în general de la clavicule până la sub cutia toracică.

Scăderea sunetelor pulmonare se datorează de obicei reducerii volumului fluxului de aer din plămâni. Acest lucru poate fi cauzat de mai mulți factori diferiți, inclusiv: grosimea crescândă a peretelui toracic, aerul sau fluidul din jurul plămânilor și/sau suprainflația plămânului.

Există mai multe tipuri de sunete anormale ale plămânilor, dar cele mai frecvente sunt respirațiile șuierătoare, raluri (crăpături), rhonchi și frecare pleurală (frecare). Aceste sunete sunt adesea audibile pentru urechea fără ajutor, dar ar trebui să fie evaluate cu ajutorul unui stetoscop.

Wheezele sunt cauzate de aerul care curge rapid prin pasajele înguste ale căilor respiratorii, de obicei în căile respiratorii superioare, fie datorită bronhospasmului, care este o constricție a mușchiului neted care înconjoară căile respiratorii, fie inflamației căilor respiratorii. Sifoanele sunt de obicei atribuite astmului, bronșiolitei sau bronșitei, dar pot fi observate și la pacienții cu emfizem, mai ales atunci când este prezentă o infecție. Șuierile pot însoți, de asemenea, infecțiile virale, reacțiile alergice, fibroza chistică și tuberculoza. Această îngustare a căilor respiratorii provoacă sunete puternice, cel mai frecvent la expirare, dar care uneori se aud și la inspirație. Sibilurile pot fi auzite peste toate câmpurile pulmonare sau pot fi izolate de lobi specifici.

Raliurile sunt mici clocote sau zgomote care se fac atunci când aerul este forțat în alveolele prăbușite și/sau în prezența fluidului în alveole și/sau bronșiole. Ralurile sunt cel mai frecvent comparate cu sunetul produs atunci când vă frecați părul între degete. Raliurile apar de obicei la vârful inspirației; cu toate acestea, pot apărea crăpături pe tot parcursul ciclului respirator dacă există o cantitate semnificativă de lichid prezent în căile respiratorii. Este posibil să nu apară la fiecare inspirație/expirație și pot fi ușoare sau chiar limpezi cu tuse. Crăpăturile moderate sau severe pot fi un simptom de bronșită, pneumonie, edem pulmonar sau insuficiență cardiacă congestivă (CHF). Ralele se pot prezenta, de asemenea, sub formă de crăpături fine (cu un ton mai înalt), dar vor deveni din ce în ce mai grosiere (cu un ton mai mic) pe măsură ce starea pacientului se agravează.

Rhonchi sunt sunete joase, sonore, zgomotoase, clocotitoare sau gălăgie. Aceste tipuri de sunete sunt cel mai frecvent atribuite faptului că aerul este forțat prin obstrucții fluide ale căilor respiratorii mari. Rhonchi poate apărea în timpul oricărei faze a ciclului respirator și se poate curăța cu tuse eficientă. Rhonchi se aud frecvent la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC)/bronșită cronică și pneumonie.

Frecția pleurală sau fricțiunea se produce atunci când există lichid în spațiul pleural între țesutul pulmonar și peretele interior al toracelui. Colectarea lichidului în acest „spațiu potențial” scade cantitatea de cameră necesară plămânilor pentru expansiune în timpul fazei inspiratorii a respirației. În mod obișnuit, există un tip de zgomot, frecare, deoarece pleura viscerală (pulmonară) și parietală (peretele toracic) se freacă una împotriva celeilalte. Acest sunet poate fi auzit la pacienții cu pleurezie, tuberculoză, pneumonie și cancer pulmonar, precum și după o lobectomie sau altă intervenție chirurgicală toracică. Frecția pleurală este adesea asociată cu creșterea durerii la inspirația profundă.

Situații speciale

Unele populații de pacienți se pot dovedi provocatoare în ceea ce privește auscultarea adecvată și evaluarea sunetelor pulmonare. Acestea sunt examinate mai jos.

Pacienți obezi clinic

În plus față de alte probleme de sănătate legate de dimensiunea lor, acești pacienți sunt adesea susceptibili la probleme respiratorii datorită greutății crescute pe piept și a efortului respirator crescut necesar pentru îndeplinirea sarcinilor normale. Amintiți-vă că sunetele respirației pot fi diminuate sau înăbușite din cauza dimensiunii pacientului. Dacă este posibil, plasarea pacientului într-o postură verticală și înainte va ajuta la prevenirea greutății suplimentare a pieptului și a abdomenului pacientului de a inhiba expansiunea pulmonară. Auscultația trebuie finalizată din spate, deoarece există mai puțină umplutură de grăsime acolo decât în ​​pieptul anterior.

Pacienți geriatrici

Un sistem respirator îmbătrânit se confruntă cu o pierdere a elasticității pulmonare și o scădere a flexibilității peretelui toracic. Asigurați-vă că întrebați și căutați dovezi ale intervențiilor chirurgicale pulmonare înainte de a presupune că sunetele pulmonare absente sunt o afecțiune acută. Unele procese de boală, în special cancerul și tuberculoza, ar fi putut necesita îndepărtarea unui lob sau doi. Pacienții mai în vârstă tind să aibă o susceptibilitate mai mare la pneumonie și agravarea BPOC sau astm. Deoarece afecțiunile cardiace pot imita adesea BPOC, nu vă lăsați păcălit să credeți că inhalatorul pacientului în vârstă nu funcționează atunci când continuă să respire.

Pacienți copii

Idiosincrasiile anatomiei la populația pediatrică mai tânără (o epiglotă mai mare, o limbă mai mare, căile respiratorii mai înguste etc.), precum și unele dintre bolile care le pot afecta în mod specific (crupă, epiglotită etc.), pot testa cei mai experimentați furnizori pre-spitalici. Pe măsură ce un pacient pediatric se maturizează și crește, metodele de evaluare a funcției respiratorii sunt oarecum dependente de vârsta și severitatea stării pacientului.

Finalizați evaluarea copiilor dormiți înainte de a le trezi. Cavitățile toracice mai mici permit undelor sonore să se deplaseze mai repede și îngreunează localizarea și diferențierea sunetelor plămânului accidentale. Utilizarea unui stetoscop pediatric și ascultarea la peretele axilar al toracelui va ajuta la combaterea potențialului de identificare greșită.

Copiii mici și preșcolarii pot fi reticenți în a permite unui furnizor de SME să-și asculte plămânii. Este posibil să trebuiască să recurgeți la utilizarea mâinii părintelui, sau chiar a mâinii pacientului, pentru a vă „ajuta” la plasarea stetoscopului. Demonstrarea naturii nedureroase a procedurii asupra unui membru dispus al familiei va contribui, de asemenea, la asigurarea cooperării.

Copiii și adolescenții de vârstă școlară vor necesita mai multe explicații cu privire la motivele pentru care este necesară evaluarea. Cu cât copilul este mai mare, cu atât modestia devine o problemă. Dacă reclamațiile pacientului nu sunt urgente din punct de vedere medical, încercați să respectați nevoia de mișcare discretă și îndepărtarea hainelor.

Concluzie

Din zilele premergătoare invenției stetoscopului, auscultarea și recunoașterea sunetelor pulmonare au fost instrumente diagnostice esențiale. Astăzi, evaluarea exactă a sunetelor pulmonare este o componentă integrală a procesului de evaluare medicală pre-spitalicească pentru toate nivelurile de îngrijire. În calitate de furnizor EMS, nu ar trebui să utilizați acest instrument doar pentru a obține o impresie mai bună a pacientului care prezintă dificultăți respiratorii acute, ci pentru fiecare pacient pe care îl întâlniți, în special la pacienții în care auscultarea poate fi o provocare unică. Recunoașterea și abordarea nevoilor speciale ale acestor pacienți atunci când nu sunt în dificultate vă poate ajuta să vă asigurați că diagnosticați și tratați în mod adecvat afecțiunile lor atunci când vă confruntați cu o urgență reală.

Rutina dedicată de auscultare a plămânilor fiecărui pacient, indiferent care ar fi plângerea lor principală, este una dintre cele mai bune modalități de a deveni mai competenți și mai capabili să discearnă diferitele forme de sunete pulmonare accidentale. Recunoașterea promptă și exactă a acestor sunete poate face diferența în modalitățile dvs. generale de evaluare și tratament.

Referințe

1. Biblioteca Națională de Medicină. Respirația vieții: astm sub piele, 1999. www.nlm.nih.gov/md/breath/breath_exhibit/Asthma/asthmaskin/IIIBs1.html).
2. Programul spitalului de bază York Region, Ontario, CA. Evaluare avansată a pieptului, 2002. www.yrbhp.markham.on.ca/pdfs/Adv_Chest/ChestCME_06-02.pdf.
3. Health Central (extrase din A.D.A.M. Software, Inc., 1998) www.healthcentral.com/mhc/top/003323.cfm.

Resurse de sunet pulmonar online