simptomele

Omphalita este o infecție bacteriană a ciotului cordonului ombilical, a ombilicului și/sau a țesuturilor înconjurătoare, care apare în principal în perioada neonatală 1). Omfalita se prezintă de obicei ca o celulită superficială care se poate răspândi pentru a implica întregul perete abdominal și poate evolua spre fasciită necrozantă, mionecroză sau boală sistemică 2). Omphalita este o adevărată urgență medicală care poate evolua rapid către infecție sistemică și deces, cu o rată a mortalității estimată între 7% și 15% 3). Recunoașterea timpurie și tratamentul sunt esențiale pentru a preveni morbiditatea și mortalitatea asociate cu omfalita.

Cordonul ombilical este linia de salvare între copil și mamă în timpul sarcinii și este tăiată după naștere. Butucul de cordon ombilical se usucă apoi treptat și de obicei cade în decurs de 5 până la 15 zile. Atât pielea, cât și bacteriile enterice pot coloniza țesutul devitalizat al ciotului și pot duce la infecție. Omfalita este, prin urmare, o infecție polimicrobiană și cei mai frecvenți agenți patogeni sunt Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes și bacterii gram-negative precum Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae și Proteus mirabilis 4). Dacă se suspectează o infecție maternă cu corioamnionită, bacteriile anaerobe precum Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens și Clostridium tetani pot contribui, de asemenea, la infecție 5) .

Omfalita este mai puțin frecventă în afara perioadei neonatale. Simptomele încep de obicei la o vârstă medie de 3 zile. Omphalita este o boală rară în țările dezvoltate, cu o incidență de 0,7%. Cu toate acestea, în țările în curs de dezvoltare, incidența nou-născuților născuți la spitale se poate apropia de 8%, iar dacă se naște acasă, incidența poate ajunge până la 22% 6). Factorii de risc pentru dezvoltarea omfalitei includ următorii: greutate redusă la naștere, ruptură prelungită a membranelor, infecție maternă, cateterizare ombilicală, naștere nesterilă, infecție maternă, travaliu prelungit, naștere la domiciliu și îngrijire necorespunzătoare a cordonului. Aplicarea culturală a bălegarului de vacă este asociată, de asemenea, cu rate mai mari de omfalită. În plus, anomaliile sistemului imunitar, cum ar fi defectele aderenței leucocitelor, neutrofilelor sau funcției limfocitelor ucigașe naturale și producția de interferon, au fost asociate cu un risc crescut de omfalită 7) .

Ofalita în stadializarea nou-născutului

Stadializarea omfalitei neonatale este după cum urmează 8):

  • Gradul 1: Funisită cu descărcare ombilicală purulentă care poate fi mirositoare
  • Grad 2: Funisită cu descărcare ombilicală purulentă care poate fi mirositoare cu celulită periumbilicală a peretelui abdominal
  • Grad 3: Funisită cu descărcare ombilicală purulentă care poate fi mirositoare, prezența celulitei periumbilicale a peretelui abdominal și implicare sistemică, inclusiv sepsis, șoc, coagulare intravasculară diseminată, disfuncție a mai multor organe
  • Gradul 4: Funisită cu descărcare ombilicală purulentă care poate fi mirositoare; prezența celulitei periumbilicale a peretelui abdominal, echimoză, crepitus, bulle; cu dovezi ale implicării fasciei superficiale și profunde și a mușchiului asociat; și cu implicare sistemică, inclusiv sepsis, șoc, coagulare intravasculară diseminată, disfuncție a mai multor organe

Omphalita cauzează

Imediat după naștere, ombilicul devine colonizat cu multe tipuri diferite de bacterii. Cocii gram-pozitivi sunt prezenți în câteva ore, urmat în scurt timp de prezența multor microorganisme enterice. Țesuturile devitalizate ale butucului ombilical promovează creșterea rapidă a acestor bacterii, iar vasele de sânge trombozate permit pătrunderea în sânge, ceea ce poate duce la infecții sistemice.

Factorii de risc asociați pentru omfalită la nou-născut includ următorii:

    Greutate redusă la naștere (9). Numeroși sugari cu omfalită acută sau cronică au fost diagnosticați cu deficit de adeziune leucocitară, o afecțiune imunologică rară, cu un model autosomal recesiv de moștenire. Acești sugari prezintă de obicei următoarele:

  • Leucocitoza
  • Separarea întârziată a cordonului ombilical, cu sau fără omfalită
  • Infecții recurente

Omphalita poate fi, de asemenea, manifestarea inițială a tulburărilor neutrofile la nou-născut, inclusiv neutropenia aloimună neonatală și neutropenia congenitală 10). Sugarii afectați pot fi prezenți cu alte infecții cutanate, pneumonie, sepsis și meningită.

Neutropenia aloimună neonatală este o boală analogă bolii Rh-hemolitice și rezultă din sensibilizarea maternă la neutrofilele fetale purtătoare de antigene care diferă de cele ale mamei 11). Anticorpii imunoglobulinei materne G traversează placenta și duc la o neutropenie mediată imun, care poate fi severă și poate dura câteva săptămâni până la 6 luni 12) .

Neutropeniile congenitale sunt un grup de boli de tulburări eterogene care variază de la manifestări intermitente până la persistente cu severitate variabilă 13) .

Deoarece omfalita complicată de sepsis poate fi de asemenea asociată cu neutropenie, distrugerea neutrofilelor mediată de imunitatea subiacentă nu poate fi imediat apreciată la nou-născuții afectați.

Rareori, poate fi prezentă o anomalie anatomică, cum ar fi un brevet urachus, un canal omfalomesenteric patent sau un chist uracal 14) .

Prevenirea omfalitei

Prevenirea omfalitei necesită atât tehnici aseptice în timpul serviciilor de livrare, cât și îngrijire adecvată a cordonului. Cordonul ombilical trebuie tăiat cu o lamă sterilă sau foarfece. În cadrul spitalului în care îngrijirea aseptică este de rutină și riscul de omfalită este scăzut, se recomandă îngrijirea cordonului uscat. În țările în curs de dezvoltare cu un risc mai mare de omfalită, s-a dovedit că clorhexidina ca agent local reduce riscul de omfalită la un nivel scump. Într-o meta-analiză a studiilor efectuate în mediul comunitar din țările în curs de dezvoltare, utilizarea clorhexidinei a redus mortalitatea din toate cauzele și riscul de omfalită în comparație cu îngrijirea cordonului uscat 15). S-a dovedit că îngrijirea necorespunzătoare a cordonului crește riscul de infecție ombilicală. Aplicarea culturală a balegării de vacă sau a argilei bentonitice la butucul ombilical a dus la tetanos neonatal 16) .

Simptome de omfalită

Omfalita este în primul rând o boală a nou-născutului și se caracterizează prin sensibilitate, eritem și indurație a ombilicului și a țesuturilor înconjurătoare. La început, pacienții pot avea doar celulită superficială, dar, dacă nu sunt tratați, aceasta poate evolua până la implicarea întregului perete abdominal. Pacienții pot avea, de asemenea, drenaj purulent sau sângerări de pe butucul cordonului ombilical. Drenajul urât mirositor ar trebui să ridice suspiciunea infecției anaerobe. Simptomele sistemice, cum ar fi letargia, alimentația slabă, febra și iritabilitatea sugerează sepsis și prezintă un prognostic mai prost. Dacă există o progresie rapidă a eritemului sau gazului peretelui abdominal în țesuturile înconjurătoare, ar trebui luată în considerare fasciita necrozantă și este necesară consultarea chirurgicală acută 17) .

Boală locală

Semnele fizice ale omfalitei variază în funcție de amploarea bolii. Semnele infecției localizate includ următoarele:

  • Descărcare purulentă sau mirositoare din butucul ombilical
  • Eritem periumbilical (Recent, s-au dezvoltat algoritmi care încearcă să standardizeze diagnosticul clinic al omfalitei, subliniind extinderea eritemului periumbilical și absența sau prezența puroiului).
  • Edem
  • Sensibilitate

Boală locală extinsă cu extensie

Următoarele semne indică o boală locală mai extinsă, cum ar fi fasciita necrozantă sau mionecroza, care se găsesc de obicei într-o locație periumbilicală, dar se pot răspândi pe peretele abdominal, pe flancuri și spate și în scrot. Aceste semne pot sugera, de asemenea, infectarea atât a organismelor aerobe, cât și a celor anaerobe și includ următoarele:

  • Echimoze, decolorare violacee
  • Bullae
  • Aspectul Peau d’orange
  • Crepitus
  • Petechiae
  • Progresia celulitei în ciuda terapiei antimicrobiene

Boală sistemică

Semnele de septicemie sau alte boli sistemice sunt nespecifice și includ tulburări de termoreglare sau dovezi ale disfuncției sistemelor de organe multiple. Exemplele includ următoarele:

  • Perturbări ale termoreglării: febră (temperatură> 100,4 ° F [> 38 ° C]), hipotermie (temperatura 180 bătăi pe minut [bpm]), hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolică 60/min), mormăit, arsuri ale nazelor, intercostale sau retracții subcostale sau hipoxemie
  • Tulburări ale tractului gastro-intestinal: abdomen rigid sau distins sau sunete absente ale intestinului
  • Anomalii cutanate: icter, petechii sau cianoză
  • Anomalii neurologice: Iritabilitate, letargie, supt slab, hipotonie sau hipertonie.

Complicații ale omfalitei

Recunoașterea timpurie și tratamentul omfalitei sunt esențiale pentru a preveni complicațiile grave ale omfalitei. Sepsisul este cea mai frecventă complicație și poate evolua către șoc septic și moarte. Alte complicații rare includ peritonita, gangrena intestinală, eviscerarea intestinului subțire, abcesul ficatului, arterita ombilicală septică și tromboza venei porte. Deși mai puțin frecvente, pot apărea fasciite necrozante și trebuie suspectate dacă există o progresie rapidă a infecției și semne de toxicitate sistemică. De asemenea, trebuie suspectat dacă nu există o îmbunătățire clinică a antibioticelor intravenoase în 24 până la 48 de ore. Au fost raportate rate de mortalitate de până la 60% până la 85% la pacienții cu omfalită complicată de fasciită necrozantă 18). Dacă este suspectat, pe lângă antibiotice cu spectru larg, este esențială consultarea chirurgicală promptă pentru debridarea structurilor ombilicale și a peretelui abdominal implicat.

Diagnosticul de omfalită

Evaluarea de laborator cu hemoleucogramă completă și cultură trebuie obținută pentru toți pacienții cu suspiciune de omfalită. În plus, culturile de orice material purulent din butuc ombilical trebuie trimise înainte de inițierea antibioticelor, dacă este posibil. În cazul în care pacientul prezintă simptome sistemice, trebuie efectuată o prelucrare septică completă neonatală, inclusiv radiografie toracică, analiză de urină, urocultură și cultură de lichid cefalorahidian.

Tratamentul omfalitei

Pentru tratarea omfalitei sunt necesare antibiotice parenterale cu spectru larg. Acoperirea cu antibiotice ar trebui să fie îndreptată atât împotriva organismelor gram-pozitive, cât și asupra organismelor gram-negative. Se recomandă tratamentul empiric inițial cu penicilină antistafilococică și aminoglicozidă. Dacă există o prevalență ridicată a Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, vancomicina trebuie administrată în așteptarea rezultatelor culturii. Dacă există suspiciune de corioamnionită maternă sau pacientul are o descărcare urât mirositoare din butuc, clindamicina sau metronidazolul este indicat pentru a acoperi anaerobii 19). Durata tratamentului cu antibiotice depinde de răspunsul clinic al pacientului și de orice complicații care pot apărea în timpul internării în spital. Pentru cazurile necomplicate de omfalită, cursul recomandat de terapie parenterală este de zece zile, urmat de trecerea la terapia orală în funcție de rezultatele culturii.

Prognosticul de omfalită

Prognosticul pentru sugarii cu omfalită variază.

Rezultatul este de obicei favorabil la sugarii cu omfalită necomplicată asociată cu celulita peretelui abdominal anterior. Într-un studiu realizat de Sawin și colegii săi, nu s-au produs decese la 32 de sugari cu omfalită în absența fasciitei necrozante și a mionecrozei 20). Rata mortalității la toți sugarii cu omfalită, inclusiv la cei care dezvoltă complicații, este estimată la 7% -15%. Rata mortalității este semnificativ mai mare (38% -87%) după dezvoltarea fasciitei necrozante sau a mionecrozei. Factorii de risc sugerați pentru un prognostic slab includ sexul masculin, prematuritatea sau faptul că sunt mici pentru vârsta gestațională și livrarea septică (inclusiv livrarea neplanificată la domiciliu); cu toate acestea, datele sunt limitate și nu se pot trage concluzii cu privire la rolul acestor factori în rata mortalității.