Paul A. Anderson

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică și Reabilitare, Universitatea din Wisconsin, Madison, Wisconsin, SUA

Joseph R. Dettori

2 Spectrum Research, Inc., Tacoma Washington, SUA

Jeffrey T. Hermsmeyer

2 Spectrum Research, Inc., Tacoma Washington, SUA

Abstract

Design de studiu: Revizuirea sistematică.

Obiectiv: Pentru a determina dacă există o modificare a greutății la pacienții supraponderali după decompresia lombară cu sau fără fuziune pentru afecțiuni degenerative lombare.

Rezumatul contextului: Dovezile anecdotice sugerează că obezitatea este un factor de risc pentru hernia de disc recurentă sau degenerarea segmentului adiacent după o intervenție chirurgicală lombară. Prin urmare, pierderea în greutate după operație poate fi importantă pentru a reduce riscul acestor probleme. Teoretic, pacienții care se recuperează pot crește toleranța la efort și, prin urmare, este mai probabilă posibilitatea pierderii în greutate. Dacă pacienții cu coloana vertebrală sunt similari cu artroplastia genunchiului, este puțin probabil ca după intervenția chirurgicală să apară o pierdere substanțială în greutate. Dacă este adevărat, atunci trebuie dezvoltate alte programe centrate pe pacient pentru a ajuta la pierderea în greutate a pacientului obez după intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale.

Metode: O revizuire sistematică a literaturii în limba engleză a fost întreprinsă pentru articolele publicate între 1970 și martie 2010. Bazele de date electronice și listele de referință ale articolelor cheie au fost căutate pentru a identifica studii care evaluează schimbarea greutății la pacienții supraponderali în urma decompresiei lombare cu sau fără fuziune pentru condiții degenerative lombare. Doi recenzori independenți au evaluat puterea dovezilor folosind criteriile GRADE care evaluează calitatea, cantitatea și consistența rezultatelor. Dezacordurile au fost rezolvate prin consens.

Rezultate: Am identificat două articole care îndeplinesc criteriile noastre de includere. Schimbarea greutății corporale în urma intervenției chirurgicale lombare la pacienții supraponderali a variat între cele două studii incluse. Un studiu a raportat că 6% dintre pacienți au pierdut în greutate 34 de luni după operația lombară, în timp ce 35% au crescut în greutate. Un al doilea studiu a raportat 40% din greutate, în timp ce 41% s-au îngrășat la 20 de luni după operație. Dovezile din aceste două studii sunt limitate datorită dimensiunilor mici ale eșantionului, definițiilor diferite ale supraponderabilității și lungimilor inegale de urmărire între cele două studii.

Concluzie: Nu există dovezi că pacienții supraponderali slăbesc în mod constant ca urmare a decompresiei lombare cu sau fără fuziune. Două studii mici sugerează că un pacient supraponderal supus unei intervenții chirurgicale lombare este la fel de probabil să se îngrașe ca să slăbească după o intervenție chirurgicală.

Raționamentul studiului și contextul

Prezența obezității la pacienții care se confruntă cu o intervenție chirurgicală a coloanei vertebrale este văzută ca un factor de risc din cauza potențialului de complicații perioperatorii crescute. Alte dovezi anecdotice sugerează, de asemenea, că la pacienții cu greutate excesivă apar rate mai mari de hernie de disc recurentă și degenerescență de disc adiacentă. Prin urmare, pacienții cu masă corporală excesivă ar urma, în mod ideal, să treacă printr-un program preoperator de reducere a greutății înainte de a începe o operație electivă a coloanei vertebrale. Cu toate acestea, în realitatea practică, acest lucru se întâmplă rar din cauza reclamațiilor frecvente ale pacienților, că reducerea eficientă a greutății nu este fezabilă din cauza durerii și a imobilității rezultate din starea lor de bază a coloanei vertebrale. În mod obișnuit, se fac planuri pentru reducerea greutății pacienților după o intervenție chirurgicală reușită a coloanei vertebrale prin implementarea unui plan de exerciții și a altor opțiuni sănătoase de stil de viață. Din impresiile anecdotice, chirurgii pun la îndoială hotărârea pacienților de a se angaja de fapt într-un plan pe termen lung de reducere a greutății în urma intervenției chirurgicale a coloanei vertebrale. Prin urmare, s-a ridicat întrebarea: pacienții sunt capabili să reducă greutatea corporală excesivă după o intervenție chirurgicală reușită a coloanei vertebrale?

Obiective

Pentru a determina dacă există o schimbare a greutății la pacienții supraponderali după decompresia lombară cu sau fără fuziune pentru afecțiuni degenerative lombare.

Materiale și metode

Design de studiu: Revizuirea sistematică

Eșantionare:

Căutare: PubMed, baza de date de colaborare Cochrane și baze de date National Guideline Clearinghouse; bibliografii ale articolelor cheie.

Date căutate: 1970 - martie 2010.

Criterii de includere:

(1) Boala lombară degenerativă

(2) Obezitate preoperatorie

(3) Adulți cu vârsta de cel puțin 18 ani

Criteriu de excludere:

(4) Scolioza idiopatică

Rezultate: Schimbarea greutății postoperatorii, proporția pacienților care reflectă schimbarea greutății.

Analiză: Statisticile descriptive.

Detalii despre metode pot fi găsite în apendicele web la www.aospine.org/ebsj.

Rezultate

Am identificat două articole care îndeplinesc criteriile noastre de includere (Figura 1). Ambele studii au fost studii retrospective de cohortă; unul a fost clasificat o clasă de dovezi II 1 și unul a fost clasificat o clasă de dovezi III. 2 Mai multe detalii despre clasa de determinare a probelor pot fi găsite în apendicele web la www.aospine.org/ebsj. Caracteristicile fiecărui studiu sunt prezentate (Tabelul 1).

pacienții

Diagrama de flux care prezintă rezultatele căutării în literatură

tabelul 1

Autor (an) Proiectarea studiului Populația studiului Procent chirurgical și diagnostic (n/N) Preoperator greutate corporală/indicele de masă corporală (IMC) procent (n/N) Timp mediu de urmărire, procent (n/N)
Garcia (2008)Cohorta retrospectivăN = 63
bărbat: 59% vârstă: medie 53,4 ± 8,1 ani (36-65)		Decompresie lombară cu sau fără fuziune:
Stenoză: 100 (63/63)		Preoperator mediu
Greutate corporală: 92,3 ± 16,2 kg
IMC: 31,0 ± 4,7 kg/m 2
Clasificarea greutății *:
Supraponderalitate: 50,8 (32/63)
Obezi: 27,0 (17/63)
Atârnă morbid: 22,2 (14/63)		34,4 luni (24-51,3 luni), 100 (63/63)
Vaidya (2009)Cohorta retrospectivăN = 63
bărbat: 40% vârstă: medie 53 de ani (28-81)		Decompresie lombară și fuziune:
Stenoza: 50,8 (32/63)
Boala degenerativă a discului: 22,2 (14/63)
Chirurgie de revizie pentru instabilitatea post laminectomie: 12,7 (8/63)
Spondilolisteză: 7,9 (5/63)
Scolioză degenerativă: 6,3 (4/63)		Preoperator mediu
Greutate corporală: 103,9 kg (68–158,7 kg)
IMC: 36,4 kg/m 2 (30-53 kg/m 2)
Clasificarea greutății †:
Hangings: 50,8 (32/63)
Atârnă morbid: 49,2 (31/63)		20,4 luni (14-37 luni), 92 (58/63)

Schimbarea greutății

Schimbarea greutății corporale în urma intervenției chirurgicale lombare la pacienții supraponderali a variat între cele două studii incluse. 1, 2

Garcia și colab. 1 au raportat proporția pacienților care suferă modificări de greutate și modificări de greutate medii în trei subgrupuri segregate de indicele de masă corporală preoperator (IMC): „supraponderal” (IMC între 25 și 30), „obez” (IMC între 30 și 35), „Obezitate morbidă” (IMC> 35). Schimbarea greutății a fost definită ca o schimbare de ± 5% din greutatea corporală preoperatorie. Șaizeci și trei de pacienți au avut stenoză lombară a coloanei vertebrale și au fost tratați prin decompresie cu sau fără fuziune. Au fost incluși doar pacienții cu un indice de masă corporală (IMC, kg/m 2) mai mare de 25. Urmărirea a fost evaluată de la 2 la 4,3 ani. Acei pacienți care au rămas la 5% din greutatea corporală preoperatorie au fost clasificați ca neavând nicio modificare a greutății corporale.

Șase la sută dintre pacienți au slăbit 34 de luni după operația lombară, în timp ce 35% s-au îngrășat (Figura 2).

Proporția pacienților supraponderali (%) cu modificări de greutate după decompresia lombară

Creșterea medie în greutate la toți pacienții a fost de 2,5 kg, crescând de la 92,3 la 94,8 kg.

Greutatea medie a crescut la pacienții supraponderali cu 1,8 ± 4,7 kg; pacienți obezi, 2,0 ± 3,7 kg; și obezi morbid, 4,8 ± 8,0 kg (Figura 3).

Schimbarea medie a greutății (kg) și deviația standard la pacienții cu grade diferite de IMC *

IMC a crescut semnificativ de la 31,0 la 31,5 kg/m2 .

IMC mediu a crescut la pacienții supraponderali cu 0,6 ± 1,5 kg/m2; pacienți obezi, 0,6 ± 1,4 kg/m 2; și obezi morbid, 1,7 ± 2,8 kg/mm2 .

Greutatea la momentul urmăririi a fost puternic corelată cu greutatea preoperatorie și nu cu îmbunătățirea capacității de mers pe jos.

Vaidya și colab.2 au analizat retrospectiv 58 din 63 de pacienți cu greutate postoperatorie disponibilă, cu IMC> 30, care au suferit decompresie și fuziune lombară. Pacienții au fost subclasificați în două grupuri: „obezi”, IMC mai mare de 30 și mai puțin de 40 fără comorbiditate; și „obezi morbid” cu IMC mai mare de 30 și mai mic de 40 cu comorbidități sau având IMC> 40 fără comorbiditate. Evaluarea a fost efectuată la o medie de 20,4 luni cu interval (14-37 luni). Autorii nu au definit pierderea în greutate sau creșterea în greutate.

Patruzeci la suta dintre pacienti au slabit in timp ce 41% s-au ingrasat; (Figura 2).

Pierderea în greutate a obezilor a fost de 27,6%, în timp ce 48,3% s-au îngrășat. Dintre cei cu obezitate morbidă, 51,7% au slăbit și 34,5% s-au îngrășat (Figura 4).

Proporția pacienților obezi și obezi morbid * cu modificări de greutate după o intervenție chirurgicală lombară †

A fost observată o mică creștere în greutate; la momentul inițial în medie 103,9 și la urmărire 104,1 kg. Pacienții obezi au crescut de la 92,4 la 93,8 kg. Pacienții cu obezitate morbidă au crescut de la 114,3 la 115,7 kg.

În general, nu sa produs nicio modificare a IMC de la momentul inițial la urmărire. La pacienții obezi, IMC a crescut de la 32,3 la 32,5, în timp ce pacienții obezi morbid au avut o scădere de la 40,8 la 40,3 kg/mm2 .

Ghiduri clinice

Nu s-au găsit linii directoare clinice care să abordeze această întrebare.

Rezumatul dovezilor

Discuţie

În ciuda prevalenței sale în creștere în țările dezvoltate, asocierea obezității și a chirurgiei elective a coloanei lombare pare incomplet explorată. Această revizuire sistematică este limitată din cauza numărului de studii care abordează problema (n = 2). În plus, ambele studii au avut dimensiuni reduse ale eșantionului (n = 58, n = 63). Un singur studiu a definit schimbarea greutății. Fiecare studiu a folosit definiții diferite bazate pe IMC pentru a clasifica gradele de obezitate. Alte diferențe au inclus lungimi de urmărire, indicații și proceduri chirurgicale variabile și grade diferite de calitate a studiului.

Speranțele de a descoperi reducerea greutății la pacienții obezi după intervenția chirurgicală a coloanei lombare sunt dezamăgitoare. Pe baza acestor studii limitate, nu există dovezi care să sugereze că pacienții, în ciuda intervenției chirurgicale ale coloanei lombare, au fost în mod constant capabili să realizeze pierderea în greutate. În schimb, cu limitările urmăririi relativ pe termen scurt, a fost identificată o creștere medie în greutate mică, în medie mai mică de 2 kg.

Aceste rezultate sunt similare cu lipsa pierderii in greutate raportat după înlocuirea totală a genunchiului la pacienții obezi.

Ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcției nu par a fi suficiente pentru a induce schimbarea în greutate prin creșterea stilului de viață activ la pacienții obezi. Acest lucru sugerează că este necesară o abordare diferită, care abordează aspectele biopsihosociale ale bolii, pentru a atinge obiectivele de slăbire.

Cercetări suplimentare privind cauzele lipsei de succes cu pierderea în greutate postoperatorie la pacienții obezi supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale par justificate. Mai precis, pacienții cu greutate excesivă după o intervenție chirurgicală a coloanei lombare sunt de fapt capabili să ducă stiluri de viață mai active? Dacă da, de ce nu și-au asumat un stil de viață mai activ?

Cercetări suplimentare în explorarea abordărilor alternative, cum ar fi terapia comportamentală și chirurgia bariatrică, trebuie efectuate pentru a aborda pierderea în greutate mai susținută înainte și după intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale. Acest lucru poate ajuta nu numai sănătatea coloanei vertebrale, ci și sănătatea generală a pacienților obezi.

Note de subsol

Această revizuire sistematică a fost finanțată de AOSpine.