Alan Matarasso, MD, Dennis J. Hurwitz, MD, Al Aly, MD, Ted E. Lockwood, MD, Conturarea corpului după pierderea masivă în greutate, Jurnalul de chirurgie estetică, volumul 24, numărul 5, septembrie 2004, paginile 452–463, https: //doi.org/10.1016/j.asj.2004.04.006

pierderea

Dr. Matarasso: Obezitatea a atins proporții epidemice în această țară. Cincizeci la sută dintre adulți sunt considerați obezi sau supraponderali și 6% sunt considerați obezi morbid. În 2003, între 100.000 și 130.000 de operații bariatrice au fost efectuate pentru obezitate, crescând cererea de chirurgie plastică bariatrică postoperatorie. Cererea tot mai mare de conturare corporală după intervenția chirurgicală bariatrică face din ce în ce mai importantă concentrarea asupra unor tehnici specializate, care generează o nouă subspecialitate, „chirurgia plastică bariatrică”.

Primul pacient este o femeie în vârstă de 52 de ani care a avut o pierdere în greutate de 200 de lb după by-pass gastric endoscopic (Figura 1). Greutatea ei a fost stabilă de 1 an. Are antecedente de colecistectomie deschisă. Dr. Hurwitz, poți descrie pregătirea ta de rutină pentru un pacient ca acesta? Vă consultați cu chirurgul general? Ce teste de laborator comandați și care sunt prioritățile dvs. pentru organizarea procedurilor?

Această femeie în vârstă de 52 de ani a avut o pierdere în greutate de 200 de lb după o intervenție chirurgicală de bypass gastric endoscopic. Făcuse anterior o colecistectomie deschisă.

Această femeie în vârstă de 52 de ani a avut o pierdere în greutate de 200 de lb după o intervenție chirurgicală de bypass gastric endoscopic. Făcuse anterior o colecistectomie deschisă.

Dr. Hurwitz: Văd pacienți după ce au terminat chirurgia bariatrică și consilierea nutrițională și când slăbirea lor sa stabilizat. Aceasta se întâmplă de obicei la cel puțin 1 an de la intervenția chirurgicală bariatrică. În acest moment, pacienții sunt considerați sănătoși din punct de vedere nutrițional și este puțin probabil să mai slăbească.

Alan Matarasso, MD

Alan Matarasso, MD

Dennis J. Hurwitz, MD

Dennis J. Hurwitz, MD

Ted E. Lockwood, MD

Ted E. Lockwood, MD

În centrele de obezitate, coordonatorii asistenților medicali pregătesc pacienții pentru o gamă largă de proceduri la care vor fi supuși și se coordonează cu medicii lor pentru a se asigura că pacienții sunt apți din punct de vedere medical. Interniștii verifică chimia și nivelul de albumină și prealbumină pentru a se asigura că sunt optime și că dieta pacientului este adecvată.

Dr. Matarasso: Dr. Aly, cum te pregătești pentru aceste operații?

Dr. Aly: Un istoric complet și fizic este efectuat pentru a vă asigura că pacientul este apt din punct de vedere medical și psihologic pentru a suferi astfel de proceduri extinse. Ca parte a acestui antrenament, se obține un istoric extins de scădere în greutate.

După vizita inițială, care include istoricul și fizicul, pacienții mei trebuie să revină pentru a doua vizită extinsă. În timpul celei de-a doua vizite, familiarizez pacientul cu procedura la care va fi supus și discut riscurile și complicațiile. Dacă pacientul este supus unei proceduri trunchi circumferențiale, subliniez că aceasta va fi probabil cea mai extinsă intervenție chirurgicală pe care o va avea vreodată, asigurându-mă că pacientul înțelege că acesta este un eveniment major de viață.

Dr. Matarasso: Dr. Lockwood, uitându-vă la Figura 1, puteți descrie abordarea dvs. în tratarea acestui pacient și impactul cicatricii subcostale asupra planificării dvs.?

Dr. Lockwood: În plus față de laxitatea circumferențială a trunchiului, abdomenului, șoldurilor și a feselor, are celulită și grăsime redundantă până la genunchi, așa că aș efectua lipoplastie cu volum mare în același timp cu ridicarea corpului inferior. Ridicarea corpului inferior este o combinație de abdominoplastie și ridicături transversale pentru coapse și fese.

Incizia subcostală sau a colecistectomiei nu mă deranjează deloc, deoarece folosesc o tehnică de abdominoplastie cu tensiune laterală care nu necesită practic subminare semnificativă, în afară de țesutul rezecat doar suficient de central pentru a închide diastaza. Există aport de sânge de ambele părți ale acelei cicatrici. Ori de câte ori un pacient are o cicatrice ca aceasta, îi spun pacientului că poate avea un risc mai mare decât alți pacienți, dar că, deoarece păstrăm aportul de sânge în acele zone, această procedură va fi mai puțin probabil să provoace necroză tisulară decât o tehnica standard de abdominoplastie.

Dr. Matarasso: Dr. Hurwitz, te-ai descurca diferit?

Dr. Hurwitz: Datorită amplorii mărime a șoldului pacientului, greutatea de pe închidere este monumentală. Desigur, această greutate va fi oarecum redusă de lipoplastie. M-aș simți mai confortabil bazându-mă pe o paniculectomie pentru a evita apropierea de acea cicatrice.

Celălalt factor care mă deranjează cu această pacientă este plinătatea ei epigastrică. Nu am o soluție pentru această problemă, cu excepția faptului că îi sfătuiesc pacientul că, cu majoritatea procedurilor abdominale și inferioare, va păstra în continuare destul de multă plenitudine epigastrică.

Dr. Matarasso: Având în vedere acest concept, Dr. Aly, credeți că există vreun avantaj în închiderea diastazei pacientului la acel nivel, deoarece problema este probabil un rezultat al adipozității intraabdominale?

Dr. Aly: Un criteriu pentru efectuarea unor astfel de proceduri extinse la pacienții care au suferit o scădere masivă în greutate este de a le aduce într-o gamă destul de normală de contur corporal. Dacă pacientul nu a pierdut suficient conținut intraabdominal pentru a ne permite să aplatizăm abdomenul, pacientul respectiv nu este un candidat bun pentru această procedură. Nu veți reuși să schimbați forma troncală generală, mai ales pe profil, dacă pacientul are un exces intraabdominal persistent. Dacă nu îi închideți diastaza rectală, nu veți putea să-i aplatizați abdomenul, care este unul dintre obiectivele majore din regiunea truncală.

Aș dori să abordez alte 2 puncte. Primul este rulourile din spate. Adesea, această problemă poate fi rezolvată cu o ridicare a corpului; cu toate acestea, în multe situații, ridicarea obișnuită a corpului nu va elimina rolele din spate, care vor trebui abordate printr-o procedură a corpului superior.

Abordarea mea particulară față de această pacientă ar fi efectuarea lipoplastiei feselor și coapselor cu 6 luni înainte de procedura finală, în care aș efectua o lipectomie foarte agresivă a centurii. Uneori, dacă purtați incizia superioară a spatelui cu cel puțin 50% pe acea rolă din spate, o puteți elimina. Dacă traversați rola din spate mai puțin de 50%, există o șansă semnificativă ca rola să rămână după operație. Nu promit niciodată că o retragere va fi eliminată dacă nu sunt sigur.

Al doilea punct al meu implică incizia subcostală din colecistectomia recentă. La pacienții care au fost supuși acestei proceduri, folosesc incizia colecistectomiei ca extindere superioară a exciziei propuse și încep abdominoplastia prin incizie de-a lungul acelei linii, efectuând în esență o abdominoplastie inversă. Ambele lambouri superioare și inferioare sunt ridicate și apoi avansate una împotriva celeilalte, iar excesul este eliminat din lamboul inferior. La un pacient ca acesta, poziția finală a cicatricii va fi mai mare decât la pacientul mediu.

Dr. Matarasso: Dr. Lockwood, care este părerea ta?

Dr. Lockwood: Păstrez întotdeauna incizia în linia bikini sau mai jos și nu încerc să urmăresc acea incizie subcostală sau să urmez acele role. Este uimitor faptul că, cu lipoplastia agresivă și cu o abdominoplastie de tensiune laterală foarte puternică, puteți trage într-o direcție oblică și anterioară. În viziunea posterioară, ați fi uimit de cât de mult nu este o atracție directă în jos. Este o atracție care reușește să aducă rulourile din spate în față și este foarte eficientă. Este posibil să aveți nevoie în continuare de o ridicare a sutienului în spate superioară pentru pacienți precum acesta, dar aș efectua mai întâi o abdominoplastie cu tensiune laterală agresivă și o ridicare a corpului inferior cu aspirație foarte agresivă în acea zonă.

Dr. Matarasso: Următorul pacient este o femeie în vârstă de 48 de ani care a pierdut 160 lb după ce a suferit un bypass gastric Roux-en-Y și a prezentat un indice de masă corporală (IMC) de 28 (Figura 2). Este interesată să-și îmbunătățească conturul corpului, în special brațele. Dr. Hurwitz, ai vrea să comentezi abordarea ta față de rolele ei dorsale și de brațele ei?

Această femeie în vârstă de 48 de ani a pierdut 160 lb după ce a suferit un by-pass gastric Roux-en-Y și a prezentat un IMC de 28. Este interesată să-și îmbunătățească conturul corpului, în special brațele superioare.

Această femeie în vârstă de 48 de ani a pierdut 160 lb după ce a suferit un by-pass gastric Roux-en-Y și a prezentat un IMC de 28. Este interesată să-și îmbunătățească conturul corpului, în special brațele superioare.

Dr. Hurwitz: Aș recomanda o brahioplastie, dar în contextul întregului ei corp superior. Puteți vedea în vizualizarea anterioară ruloul dublu al abdomenului și ruloul din spate. Rola superioară a abdomenului va fi îmbunătățită minim printr-o ridicare a corpului inferior și abdominoplastie circumferențială. În prima etapă, în special din cauza preferințelor sale, aș efectua ridicarea corpului superior, concentrându-mă pe crearea unui nou pli inframamar la nivelul dorit. Pliul inframamar se formează prin sutura capătului superior al clapei de abdominoplastie inversă către coasta a șasea; închiderea directă a pielii este în jurul părții laterale și a spatelui, după cum se consideră necesar pentru a îndepărta rulourile din spate. Pe baza tensiunilor finale anticipate ale pielii, poziționez excizia transversală a pielii în spate astfel încât cicatricea să se întindă de-a lungul liniei sutienului.

La acest pacient, linia sutienului pare a fi linia bronzului din spate. Cel puțin, aș rezecă deasupra acelui nivel, superior rolului, unde linia sutienului ar veni în jurul și ar trage în sus acea rolă, făcându-l continuu cu abdominoplastia inversă din aceeași parte. Puteți termina cu remodelarea sânilor și mastopexie dacă pacientul dorește acest lucru. Procedura ar putea fi efectuată cu o brahioplastie care corectează ptoza pliului axilar posterior.

Dr. Matarasso: Ar exista continuitate cu incizia de brahioplastie?

Dr. Hurwitz: Da, există continuitatea brahioplastiei cu ridicarea corpului superior. Pe măsură ce incizia de brahioplastie inferioară ajunge la pliul axilar posterior, formează un V. inversat Membrul interior al V inversat coboară vertical pe axilă și continuă spre excizia liniei sutienului. Tăierea urcă apoi în sus pentru a include jumătatea exterioară a axilei. Astfel cicatricea de brahioplastie zigzagează de la braț și de-a lungul axilei până la piept, evitând contractura. Această metodă corectează pliul axilar posterior ptotic, reduce golul axilar supradimensionat, elimină excesul de piele subaxilară și definește marginea laterală a sânului fără probleme și fără probleme.

Dr. Matarasso: Dr. Aly, cum ai aborda acest lucru?

Dr. Aly: În brațele superioare, pacienții cu scădere masivă în greutate prezintă exces de piele și grăsime care implică brațul superior și se extinde pe peretele toracic lateral. Pentru a îmbunătăți brațele, trebuie să traversați axila cu incizia pe peretele toracic lateral și să creați o plastură Z chiar în axilă pentru a preveni contractura.

Pentru a înțelege cum să readuceți anatomia (oriunde în corp) la poziția sa normală, este important să înțelegeți defectul și cum a fost creată. Trunchiul superior sau toracele se extinde odată cu creșterea în greutate și apoi se dezumflă odată cu scăderea în greutate. Țesuturile moi cad cu această deflație, dar sunt legate în 2 puncte: una se află în linia mediană centrală a spatelui, iar cealaltă se află în linia mediană centrală a pieptului anterior. Țesuturile se îndepărtează de aceste 2 puncte. Cu cât sunt mai departe de aceste puncte de legare țesuturile sunt situate în torace, cu atât demonstrează mai multă coborâre. Prin urmare, observați de obicei cea mai mare coborâre în țesuturile toracice laterale sau în regiunea cutelor inframamare laterale. Pentru a recrea un contur toracic normal, trebuie să restabiliți cutele inframamare laterale înapoi în poziția corectă pentru a obține o maturare naturală în sus.

Nu fac o incizie în cutele inframamare decât dacă fac ginecomastie sau intervenții chirurgicale la sân. Ridic cutul lateral cu o excizie laterală, iar acea linie se va conecta frecvent cu incizia verticală care coboară din brahioplastie. Deși aceste incizii sunt destul de extinse, constat că pacienții care au suferit o pierdere masivă în greutate sunt adesea mai puțin preocupați de cicatrici și mai preocupați de contururile lor.

Dr. Matarasso: Dr. Lockwood, poți să comentezi asta?

Dr. Lockwood: Nu sunt un fan al inciziilor verticale în axilă. Destul de des, chirurgii nu efectuează lipoplastie în brațe, dar este foarte important să îndepărtați acest exces de grăsime, chiar oarecum în antebraț. Folosesc o tehnică de brahioplastie cu o elipsă destul de agresivă pentru a face față atât brațului, cât și regiunii midaxilare superioară. Mă mișc destul de mult cu acea elipsă, iar incizia este mai bine ascunsă în sutiene și costume de baie. Nu conectez incizia de brahioplastie cu o incizie transversală transversală sau cu linie de sutien - dar voi folosi acel tip de incizie dacă va trebui ulterior.

Dr. Matarasso: Chirurgii generali descriu 4 proceduri pe care le folosesc pentru restricția gastrică: (1) gastroplastia cu bandă verticală; (2) banda de silicon reglabilă, care poate fi introdusă laparoscopic; (3) by-passul gastric Roux-en-Da și (4) diversiune biliopancreatică cu sau fără întrerupător duodenal.

Unele dintre aceste proceduri au ca rezultat un platou de scădere în greutate înainte ca pacienții să piardă toată greutatea pe care o vor pierde în cele din urmă, astfel încât momentul intervenției chirurgicale ar putea depinde de procedura care a fost efectuată. În plus, procedurile intestinale, cum ar fi bypassul gastric Roux-en-Y și comutatorul duodenal pot duce la deficiențe de micronutrienți (proteine, fier, calciu) și malnutriție, precum și malabsorbția vitaminelor liposolubile. Sunt necesare suplimente, inclusiv vitamina K și unele dintre vitaminele solubile, cum ar fi tiamina, B12 și zinc.

Ce preparate speciale pentru sala de operație și recuperare faceți pentru acești pacienți în ceea ce privește echipele și anestezia?

Dr. Lockwood: Operez pe toți acești pacienți din spital, iar când fac contururi majore ale trunchiului și coapsei, pacienții stau în spital aproximativ 6 zile.

Evaluez fiecare pacient înainte de operație pentru anestezie și evaluez toate rezultatele testelor. Echipa chirurgicală este formată din mine și asistenții mei chirurgicali.

Dr. Aly: În procedurile truncale, folosesc o epidurală pentru gestionarea durerii postoperatorii. În sala de operație, eu și partenerul meu, o echipă de chirurgi plastici, colaborăm la toți acești pacienți. Așezăm un sac de fasole sub pacient. Începem cu pacientul în decubit dorsal și progresăm către ambele poziții de decubit lateral. Punga de fasole ne ajută cu poziționarea laterală.

După operație, poziționăm pacientul pe patul de spital pentru a ne asigura că nu se exercită nicio tensiune nejustificată nici pe rănile anterioare, nici pe cele posterioare. Acest lucru este important deoarece dehiscența plăgii este una dintre posibilele complicații ale procedurilor circumferențiale. De asemenea, așezăm un pat mare pe pat care indică faptul că pacientul nu trebuie deloc mutat până nu este complet treaz și alert. Când este treaz, pacientul își poate simți tensiunea plăgii și poate proteja rănile.

Toți pacienții mei supuși acestor proceduri sunt spitalizați. Am nevoie de un sejur minim de 2 zile; sejurul mediu este între 2 și 3 zile. Le cer pacienților care vin din afara orașului să rămână în vecinătate timp de 14 zile.

Dr. Hurwitz: Sunt de acord că acești pacienți ar trebui spitalizați. Prefer să lucrez cu pacienți în poziție predispusă/decubit. Transformarea pacienților mari necesită experiență.

Abordarea în echipă, care implică asistenți medicali și alții, îmi permite să efectuez o intervenție chirurgicală în mai multe locații ale corpului simultan, realizând o cantitate semnificativă de reconturare a corpului simultan.

Prefer să folosesc sânge autogen, dar, frecvent, din cauza deficiențelor nutriționale, acești pacienți sunt ușor anemici, deci nu putem conta pe mult sânge de la ei. Din fericire, în zona mea, sângele voluntar este ușor disponibil.

Dr. Matarasso: Al treilea pacient este un bărbat de 32 de ani care a pierdut 210 lb după ce a suferit un bypass gastric Roux-en-Y (Figura 3). A prezentat un IMC de 28. Este interesat să-și îmbunătățească conturul general, în special zona pieptului. Dr. Hurwitz, care este abordarea ta asupra pieptului la un pacient de sex masculin care a suferit o scădere masivă în greutate?

Acest bărbat în vârstă de 32 de ani a pierdut 210 lb după ce a suferit un by-pass gastric Roux-en-Y și a prezentat un IMC de 28. Este interesat să-și îmbunătățească conturul general al corpului, în special în zona toracică.