Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

pentru

McGirr C, Rooney C, Gallagher D și colab. Mesaje text pentru a ajuta femeile cu supraponderalitate sau obezitate să piardă în greutate după naștere: adaptarea intervenției și fezabilitatea SMS RCT. Southampton (Marea Britanie): NIHR Journals Library; 2020 mar. (Cercetare în sănătate publică, nr. 8.4.)

Mesaje text pentru a ajuta femeile cu supraponderalitate sau obezitate să piardă în greutate după naștere: adaptarea intervenției și fezabilitatea SMS RCT.

Scopul acestui capitol este de a oferi o revizuire a literaturii referitoare la supraponderalitate și obezitate în perioada postpartum care a informat dezvoltarea intervenției și proiectarea studiului pilot controlat randomizat (RCT).

Mai exact, acest capitol descrie tendințele legate de greutate în timpul și după sarcină, intervenții bazate pe dovezi care vizează îmbunătățirea greutății și rezultatele legate de sănătate la femeile postpartum și evidențiază unele lacune în aceste dovezi. Se descrie, de asemenea, rațiunea utilizării tehnologiei telefoniei mobile ca metodă de livrare a unei intervenții de gestionare a greutății postpartum. Prezentul studiu a vizat abordarea lacunelor identificate în dovezi.

Deși nu au fost puse limitări țării de origine la căutarea în literatură, din cauza naturii domeniilor de interes (intervenții de gestionare a greutății postpartum și utilizarea tehnologiilor moderne pentru a schimba comportamentul legat de greutate), majoritatea dovezilor discutate mai jos provin din țări dezvoltate, inclusiv SUA, Australia, țări din Europa și Marea Britanie.

Excesul de greutate și obezitate maternă și riscurile asociate

Excesul de greutate și obezitatea sunt una dintre provocările majore de sănătate publică din secolul 21, datorită prevalenței lor pe scară largă și a impactului recunoscut asupra morbidității și mortalității. 1 Obezitatea la adulți aproape sa dublat la nivel mondial din 1980, 2 cu tendințe proporționale în rândul femeilor în vârstă de reproducere. 3 În Marea Britanie, obezitatea în primul trimestru a crescut de peste două ori între 1989 și 2007 de la 7,6% la 15,6%. 4

A fi supraponderal sau obez la începutul sarcinii este asociat cu riscuri crescute de rezultate negative asupra sănătății pentru mame și bebeluși. În comparație cu femeile cu o greutate sănătoasă, femeile care sunt supraponderale sau obeze și descendenții lor pot prezenta un risc semnificativ crescut de a suferi diabet gestațional, preeclampsie, hipertensiune arterială, depresie, cezariană, hemoragie postpartum, inducerea travaliului, naștere prematură, naștere mortală, defecte fetale, anomalii congenitale și decesul sugarului, 5 - 8 și există un risc crescut ca adipozitatea descendenților să continue în copilărie. 9, 10 Creșterea în greutate între sarcinile de succes este asociată cu un risc crescut de diabet gestațional, hipertensiune, operație cezariană, mare pentru greutatea la naștere la vârsta gestațională (greutatea la naștere peste percentila 90) și mortalitatea perinatală. 11, 12

Tendințele de creștere în greutate în timpul și după sarcină

Femeile sunt expuse unui risc crescut de creștere în greutate în timpul anilor de reproducere, iar această creștere în greutate poate pune femeile pe o traiectorie în greutate ascendentă pentru deceniile următoare. 13 S-a estimat că între 40% și 65% dintre femeile din Marea Britanie se îngrașă prea mult în timpul sarcinii. 14 Această tendință este evidentă în special la femeile care încep sarcina supraponderale sau obeze, 15, precum și printre cele cu un statut socioeconomic mai scăzut. 16

Creșterea excesivă în greutate gestațională și un indice de masă corporală (IMC) ridicat înainte de sarcină sunt ambii factori predictori ai retenției de greutate postpartum 17 - 21 și sunt influențați de mulți alți factori materni, inclusiv comportamente de dietă și activitate fizică, alăptare, somn, etnie, concediu de maternitate, venituri și sănătate mintală. 13, 21 Eșecul de a pierde în greutate legată de sarcină la 6 luni după naștere este considerat un factor predictiv important al obezității și al afecțiunilor asociate în timpul vieții; 22, 23 multe femei cu obezitate atribuie apariția afecțiunii greutății câștigate în timpul sarcinii. 24 Între 40% și 50% dintre femeile care sunt supraponderale înainte de sarcină trec în categoria IMC obez cu 12 luni după naștere. 25 Pentru femeile care încep obezitatea în sarcină, 97% vor rămâne obezi după 1 an 26 și 40% pot obține două sau mai multe unități IMC între prima și a doua sarcină. 27 Deși multe femei vor reveni la greutatea lor înainte de sarcină în termen de 1 an de la naștere, sa estimat că între 15% și 27% dintre femei au o retenție majoră de greutate postpartum (> 4 kg) la 1 an. 20, 25, 28 În plus, două studii 20, 29 au identificat un risc de creștere suplimentară în greutate între 1 și 2 ani postpartum, în special la femeile care erau supraponderale sau obeze la 1 an postpartum.

Perioada postpartum poate fi, de asemenea, privită ca perioada de „sarcină” pentru multe femei, deoarece acestea vor avea mai mulți copii și vor experimenta sarcini ulterioare. 13 Având în vedere că perioadele din timpul și după sarcină sunt perioade cu risc semnificativ pentru apariția și menținerea problemelor pe termen lung legate de greutate, 21, 30 nu numai că aceasta va prezenta riscuri pentru sănătatea femeilor, 15 dar poate crește și riscul de rezultate adverse în timpul sarcinilor ulterioare. 11, 12, 31, 32

Perioada postpartum reprezintă o perioadă unică și provocatoare în viața unei femei, atât emoțional, cât și fizic. Femeile se luptă adesea cu gestionarea greutății în această etapă a vieții și se confruntă cu multe bariere în calea acțiunii pozitive, cum ar fi lipsa de timp, oboseala și prioritizarea nevoilor copiilor lor. 33 - 36 Sarcina și maternitatea sunt evenimente majore de viață, iar schimbările în stilul de viață și prioritățile materne pot ajuta la explicarea retenției de greutate postpartum și a tendințelor de creștere în greutate. 19, 37

Costurile financiare asociate cu sarcina și supraponderalitatea și obezitatea postpartum

Prevalența crescută a obezității, în general, se estimează că va costa NHS> 6 miliarde de lire sterline pe an și, până în 2050, dacă includem costuri indirecte pentru economia mai largă (cum ar fi cele pentru asistență socială și educație), aceste costuri sunt prognozate să crească la aproape 50 de miliarde de lire sterline. 38 Un studiu din Marea Britanie 39 a constatat că o femeie însărcinată cu un IMC ≥ 25 kg/m 2 a dus la costuri ale NHS cu până la 37% mai mari decât cele ale omologilor lor cu o greutate sănătoasă (IMC între 18,5 kg/m 2 și 24,9 kg/m 2). Costurile crescute au fost ca urmare a utilizării mai mari a serviciilor de sănătate atât de către mame, cât și de bebelușii lor, ca o consecință a rezultatelor adverse asociate cu supraponderalitatea maternă și obezitatea. 40 - 42 Reducerea greutății înainte ca femeile să rămână însărcinate prin intervenții pre-concepționale sau de sarcină/postpartum ar fi un pas pozitiv în reducerea acestor costuri. Deși nu este posibil să se cuantifice pe deplin costurile directe și economiile totale ale intervențiilor care urmăresc abordarea supraponderalității și obezității postnatale, este de obicei acceptată nevoia de asistență medicală suplimentară pentru tratarea afecțiunilor legate de greutate. 43 - 45 Necesitatea de a identifica intervenții rentabile pentru reducerea greutății și de a evalua costurile asociate asistenței medicale este presantă.

Strategii bazate pe dovezi pentru a sprijini gestionarea greutății postpartum

Orientările actuale privind îngrijirea sănătății sugerează că profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să sfătuiască femeile care au avut un copil în ultimii 2 ani să mănânce sănătos și să rămână activi pentru a încuraja reducerea greutății postpartum. 45, 46 Perioada postpartum ar putea fi un moment ideal pentru a interveni pentru a modela noi comportamente de sănătate, deoarece femeile au demonstrat motivație pentru pierderea în greutate în acest timp, 47, 48 și pot avea o conștientizare sporită a sănătății proprii și a familiilor lor și deci poate fi receptiv la informații despre stilul de viață. 13 Este, de asemenea, un moment în care multe femei încep să se pregătească pentru următoarea sarcină, deci există potențialul de a pune femeile pe un curs pozitiv pentru sarcinile ulterioare. 13 Cu toate acestea, femeile au evidențiat necesitatea unui sprijin suplimentar pentru gestionarea greutății în perioada postpartum, deoarece în prezent se oferă puțin. 17, 49, 50

Provocările implicării și reținerii femeilor în intervențiile de gestionare a greutății postpartum au condus la sugestia că este necesară o abordare extrem de flexibilă și individualizată a intervențiilor de scădere în greutate în perioada postpartum, trecând de la programe structurate bazate pe comunitate, la acasă sau mai mult abordări adaptabile „oricând, oriunde”, cum ar fi cele permise de tehnologiile mobile. 53, 55 - 58 Cu toate acestea, în recenziile sistematice descrise de van der Pligt și colab. 53 și Lim și colab., 49 niciun studiu nu a folosit tehnologii moderne, cum ar fi telefoanele mobile, ca alternativă la suportul tradițional față în față. Un studiu 63 a folosit tehnologia modernă (un planificator de diete online) ca adjuvant la sprijinul tradițional față în față. Folosirea tehnologiilor mobile pentru a schimba dieta, greutatea și activitatea fizică prezintă un domeniu promițător și în expansiune al cercetării comportamentale, dar, în momentul în care cercetarea noastră a fost concepută, era una care nu fusese exploatată pe scară largă sau testată la proaspătele mame care transportau excesul. greutate. 64 - 66 Revizuirile sistematice și RCT-urile publicate de la cererea noastră de finanțare pentru MumS de sprijin sunt discutate mai târziu (a se vedea capitolul 5).

Livrarea intervenției de gestionare a greutății prin serviciul de mesaje scurte

Cercetarea de gestionare a greutății a fost dominată de studii de intervenții axate în principal pe pierderea în greutate. Astfel de dovezi au arătat că scăderea în greutate relevantă din punct de vedere clinic este posibilă pe termen scurt, dar urmărirea pe termen lung (≥ 6 luni) evidențiază provocarea întreținerii pierderii în greutate, 78 - 80, care este cheia menținerii beneficiilor clinice. 81 Există o recunoaștere din ce în ce mai mare a necesității de a concentra atenția asupra menținerii pierderii în greutate și, în special, a necesității de a concepe intervenții în acest scop. 79 Adesea, teoriile schimbării comportamentului care informează cercetarea de intervenție presupun că procesele utilizate pentru inițierea schimbării comportamentului (cum ar fi schimbările în dietă și activitatea fizică pentru a obține pierderea în greutate) facilitează, de asemenea, menținerea comportamentului. 82 Cu toate acestea, acumularea de dovezi arată că unele strategii implicate în susținerea schimbării inițiale sunt calitativ diferite de cele implicate în menținerea schimbării. 83 - 85 Acest lucru sugerează că BCT adaptate și noi pot fi cruciale pentru a susține schimbările de comportament și de greutate pe termen lung.

În ceea ce privește dovezile utilizării SMS-ului ca metodă de încurajare a comportamentelor asociate cu menținerea pierderii în greutate, lucrarea lui Gerber și colab. 86 și Shaw și colab. 82 a indicat fezabilitatea timpurie și acceptabilitatea utilizării SMS-urilor în acest mod. Gerber și colab. 86 a investigat fezabilitatea SMS-urilor de telefonie mobilă pentru a permite comunicarea continuă cu femeile afro-americane care participă la un program de gestionare a greutății. Nouăzeci și cinci de femei afro-americane au participat la acest studiu pilot și au primit mesaje programate în mod regulat; > 4500 mesaje au fost transmise în primele 4 luni, cu doar 114 returnate ca neeliberabile. Participanții au raportat atitudini pozitive față de mesajele primite, un singur participant refuzând să continue după înscriere. Shaw și colab. 82 a dezvoltat o aplicație SMS automată, orientată teoretic, pentru a transmite mesaje care să susțină pierderea în greutate în urma unui program structurat de slăbire, care sa dovedit a fi acceptabil și fezabil într-un mic (n = 16 participanți) studiu pilot necontrolat. Folosirea abordărilor bazate pe tehnologie de gestionare a greutății pare să fie bine acceptată, până la 74% dintre participanți accesând și revizuind materialele de gestionare a greutății imediat după primire. 82

Rentabilitatea intervențiilor SMS pentru gestionarea și pierderea greutății postpartum

Îndrumările actuale de la NICE cu privire la gestionarea greutății înainte, în timpul și după sarcină 45 și analiza asociată a cost-eficacității intervențiilor de gestionare a greutății după naștere, ambele subliniază potențialul intervențiilor postpartum pentru a reduce riscurile pe termen lung de boli de inimă, cancer, obezitate și diabet. În recenzia lor, Duenas și colab. 87 a concluzionat că intervențiile de gestionare a greutății după naștere s-au dovedit a fi eficiente pe termen scurt. Cu toate acestea, efectele pe termen lung au fost foarte dependente de modelarea ipotezelor cheie, iar rezultatele economice s-au bazat pe impactul pe termen lung al efectelor pe termen scurt. Astfel, deși autorii au reușit să extragă date din studii observaționale care au sugerat un impact de 15 ani asupra schimbării în greutate și un impact pe toată durata vieții asupra supraviețuirii, nu au putut fi atribuite efecte cauzale definitive. Prin urmare, aceste estimări economice pe termen lung care utilizează analiza probabilistică standard a sensibilității sunt susceptibile de a avea niveluri ridicate de incertitudine structurală. 87 Ghidul prevede că sunt necesare mai multe studii observaționale pentru a ajuta la clarificarea viitoare a impactului pe termen lung al intervențiilor în acest domeniu.

Două studii la femei postpartum au examinat rentabilitatea: o analiză cost-utilitate efectuată în Suedia, alături de un ECA al unui tratament dietetic de 12 săptămâni (care implică o sesiune inițială de consiliere, o vizită la domiciliu și asistență prin SMS la fiecare 2 săptămâni) 88 și un cost -revizuirea eficacității ECR-urilor existente după naștere în greutate. Ambele studii au constatat că intervențiile sunt eficiente din punct de vedere al costurilor. Hagberg și colab. 88 a calculat (fără presupunerea efectului rămas după anul de urmărire) costul pe an de viață ajustat la calitate (QALY) a fost de 8643 USD (67 6720,57 GBP). Cu o presupunere de 1 an de efect dincolo de urmărirea de 1 an, raportul cost-eficacitate a fost de 3477 USD (270 2703,62 GBP). Rawdin și colab. 89 și-au întreprins analiza din perspectiva NHS din Marea Britanie și a serviciilor sociale personale și au estimat un raport cost-eficiență incremental de 7355 lire sterline, care se situează sub pragul NICE 90 de disponibilitate la plată de 20.000 lire sterline.

Căutând baza de literatură existentă, nu au fost identificate studii de rentabilitate ale unei intervenții de gestionare a greutății postpartum SMS mHealth. După cum sa subliniat anterior, intervențiile de gestionare a greutății postpartum arată promisiunea de a fi rentabile. Cu toate acestea, revizuirile intervențiilor digitale în domeniul sănătății au demonstrat că puține evaluări au captat date care permit suficient luarea în considerare deplină a rezultatelor economice și a eficacității generale și a rentabilității intervențiilor. 91 - 95 Ca Graybill și colab. 96 subliniază, în prezent, tehnologiile alternative, cum ar fi mHealth, sunt la început, deoarece sunt în mod obișnuit în afara multor competențe ale sistemelor de îngrijire a sănătății și practicii normale. Furnizarea de programe de sănătate digitală nu este în prezent standardizată și această eterogenitate și incertitudine în ceea ce privește beneficiile sociale mai largi îngreunează factorii de decizie să ia decizii pe deplin informate atunci când compară diferite programe. 97

Motivarea studiului actual

Motivul acestui studiu a fost de a dezvolta și de a efectua un ECA-pilot al unei noi intervenții de gestionare a greutății personalizate, livrate prin SMS pentru femeile post-partum și să includă o componentă de intervenție special concepută pentru menținerea pierderii în greutate pentru a ajuta femeile să treacă de la pierderea în greutate la pierderea în greutate întreținere prin încurajarea autoreglementării și formării de obiceiuri de succes și durabile. Cercetările viitoare ar trebui să abordeze deficiențele constatate în studiile anterioare și să analizeze cu atenție cum să facă din intervențiile de gestionare a greutății o propunere atractivă și realizabilă pentru femeile care jonglează cu multiple cerințe concurente în perioada postpartum. Utilizarea SMS-urilor ar putea oferi o abordare flexibilă a gestionării greutății femeilor în această perioadă solicitantă din viața lor, permițând contactul susținut pe o perioadă mai lungă de timp pentru a ajuta femeile să schimbe comportamentele pentru pierderea în greutate și întreținerea pierderii în greutate, permițând în același timp programarea flexibilă, croirea individuală și încorporarea BCT bazate pe dovezi. 98 - 100 Mai exact, în studiul nostru ne-am propus să adaptăm o intervenție existentă, cu succes pentru încetarea fumatului prin SMS (txt2stop). 98

Txt2stop

Generalizabilitate și durabilitate

Se preconizează că povara economică a tratamentului obezității va crește cu 1,9 miliarde GBP - 2 miliarde de euro pe an în Marea Britanie până în 2030. 102 Prin urmare, există o nevoie urgentă de a identifica modalități rentabile de a promova pierderea în greutate și, mai important, menținerea pierderii în greutate, în diferite grupuri de populație. Unele intervenții pentru scăderea în greutate sunt foarte consumatoare de resurse și costisitoare, ceea ce le poate limita potențialul de extindere și implementare103 și s-a exprimat îngrijorarea că alte intervenții ar putea crește inegalitățile în materie de sănătate. 59, 60 Din perspectiva profesioniștilor din domeniul sănătății, care au raportat multiple bariere în sprijinul gestionării greutății (cum ar fi lipsa de timp și lipsa de cunoștințe), 61 utilizarea tehnologiilor mobile pentru a facilita furnizarea de intervenții de gestionare a greutății bazate pe dovezi ar putea elibera resurse pentru a face față altor nevoi de sănătate.

O abordare prin SMS poate fi livrată flexibil pentru un contact susținut cu femeile pe termen mediu și lung, cu capacitatea de a reimplica cu ușurință indivizii după evenimente din viață care perturbă progresul gestionării greutății (de exemplu, boală, stres), la un cost redus care nu este realizabilă cu alte abordări de intervenție, cum ar fi intervențiile de grup și intervențiile în persoană. Contactul extins în urma intervențiilor de slăbire este considerat cea mai bună practică pentru menținerea pierderii în greutate; 80 fără aceasta, majoritatea indivizilor își vor recâștiga greutatea pe termen lung. Prezentul studiu va informa dovezile disponibile cu privire la dezvoltarea intervențiilor care vizează menținerea pierderii în greutate. 79 Va pilota, de asemenea, metode pentru stabilirea rentabilității oferirii unei astfel de intervenții.

Scopul acestui studiu

Scopul prezentului studiu a fost adaptarea și testarea pilot a unei intervenții personalizate livrate prin SMS, bazate pe dovezi și teorii, care să sprijine schimbarea comportamentului pentru pierderea în greutate și menținerea pierderii în greutate la femeile postpartum cu supraponderalitate sau obezitate.

Design de studiu