• Sindroame coronare acute
  • Managementul anticoagulării
  • Aritmii și EP clinic
  • Chirurgie cardiacă
  • Cardio-Oncologie
  • Bolile congenitale ale inimii și cardiologia pediatrică
  • Hub COVID-19
  • Diabetul și boala cardiometabolică
  • Dislipidemie
  • Cardiologie geriatrică
  • Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii
  • Actualizări clinice și descoperiri
  • Pledoarie și politici
  • Perspective și analiză
  • Acoperirea întâlnirii
  • Publicații membre ACC
  • Podcast-uri ACC
  • Vizualizați toate actualizările de cardiologie
  • Calea de întreținere colaborativă (CMP)
  • Seria Educație COVID-19
  • Resurse
  • Ghid educațional
  • Înțelegerea MOC
  • Galerie de imagini și diapozitive
  • Întâlniri
    • Sesiunea științifică anuală și evenimente conexe
    • Întâlniri capitulare
    • Întâlniri live
    • Întâlniri live - internaționale
    • Webinarii - Live
    • Webinarii - OnDemand
  • Pledoarie la ACC
  • Cariere în cardiologie
  • Truse de instrumente clinice
  • Portalul pentru bunăstarea clinicianului
  • Diversitate si includere
  • Căi de decizie a consensului expert
  • Infografie
  • Aplicații mobile și web
  • Programe de calitate

Analiza expertului

Obezitatea este o afecțiune complexă și multifactorială caracterizată printr-un exces de grăsime corporală care poate fi prezentă cu sau fără reducerea masei corporale totale. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește supraponderalitatea ca un indice de masă corporală (IMC) de 25 kg/m 2 sau mai mare și obezitatea ca un IMC ≥ 30 kg/m 2. Prevalența obezității la nivel mondial a crescut semnificativ în ultimele decenii, atingând proporții epidemice. În 2008, peste 1,4 miliarde de adulți din întreaga lume erau supraponderali. În SUA, 69% dintre adulți sunt supraponderali, iar 33% sunt obezi. 1 Important, obezitatea complică frecvent populațiile cu insuficiență cardiacă și gestionarea acestora.

insuficiență

Mai multe studii au demonstrat că obezitatea are numeroase efecte adverse asupra sănătății, calității vieții și speranței de viață. S-a demonstrat că un IMC ridicat are un efect negativ independent și direct asupra structurii cardiace, precum și asupra funcției sistolice și, mai ales, diastolice a ventriculului stâng (VS). 2 Sindromul metabolic crește și mai mult riscul cardiovascular peste obezitatea simplă și este probabil legat de gruparea de factori de risc cardiovasculari puternici, în plus față de obezitate. Într-un studiu efectuat pe 2.902 de pacienți, persoanele obeze cu sindrom metabolic au prezentat un risc crescut de două ori pentru apariția bolilor cardiovasculare (BCV). Persoanele cu greutate normală care îndeplinesc criteriile pentru sindromul metabolic au avut un risc crescut de trei ori pentru BCV. 3

Gestionarea pacienților obezi cu insuficiență cardiacă refractară avansată este deosebit de dificilă, deoarece multe beneficii ale terapiilor avansate cu insuficiență cardiacă pot fi atenuate sau absente de impactul obezității asupra acestor rezultate. Cu toate acestea, informațiile privind rezultatele după implantarea dispozitivului de asistare ventriculară stângă (LVAD) și/sau transplantul de inimă la acești pacienți sunt limitate, iar așteptările trebuie să fie extrapolate în mod obișnuit din alte experiențe. Mai mult, rapoartele și studiile privind terapiile avansate de insuficiență cardiacă au exclus în general pacienții obezi cu IMC> 35 (Tabelul 1). 4.5 Studiile majore cu LVAD (de exemplu, HeartMate II Bridge to Transplant [BTT] și Destination Therpay [DT]) au exclus subiecții cu IMC ≥ 40 kg/m2 și, prin urmare, rezultatele LVAD la acești pacienți specifici sunt incerte. 2

Tabelul 1: Rezultate adverse asociate cu obezitatea în stabilirea LVAD, a transplantului de inimă și a altor operații cardiotoracice majore

Rezultate adverse

LVAD

Transplant de inimă

Chirurgie CT

X

X

X

X

X

X

Suport mecanic mai lung al ventilatorului și stație ICU

X

Eșec prematur al dispozitivului

X

X

Mortalitate postoperatorie timpurie

X

X

Majoritatea studiilor au definit obezitatea ca IMC> 30 kg/m2. Cu toate acestea, studiile care au investigat rezultatele atunci când IMC> 35 kg/m2 au relevat rezultate adverse semnificativ mai mari.

În general, rezultatele chirurgiei cardiace sunt compromise de obezitate. Într-un studiu prospectiv pe 10.268 de pacienți supuși grefei de bypass a arterei coronare, analizele de regresie Cox multivariate au relevat obezitatea morbidă (IMC ≥35 kg/m 2) ca predictor independent al mortalității tardive (raport de risc 1,67, CI 1,15-2,43, p = 0,007) . 6 IMC mai mare crește, de asemenea, riscul apariției unor complicații postoperatorii timpurii și este asociat cu suportul prelungit al ventilatorului mecanic, stații mai lungi de terapie intensivă, creșterea infecției și dehiscenței plăgii chirurgicale, mai multă mediastinită și reintervenție. 7,8,9 Obezitatea este, de asemenea, asociată cu hiperglicemie postoperatorie la pacienții nediabetici după o intervenție chirurgicală cardiacă, 10 care crește riscul de infecție, sepsis și aritmii cardiace, precum și prelungirea convalescenței.

Într-unul dintre puținele rapoarte LVAD care includea o cohortă> 35 kg/m 2, obezitatea severă avea un risc semnificativ. În acel studiu pe 590 de pacienți consecutivi stratificați după IMC (35), un IMC> 35 kg/m 2 a fost asociat cu un risc de aproape șase ori al obiectivului final combinat al mortalității postoperatorii și al eșecului succesului procedural (OR 5,8; IC 95% ), 1,8-18,8, p = 0,003). 11

Mai multe mecanisme conduc la rezultate inferioare la pacienții obezi. Un factor legat de rezultatele slabe la pacienții foarte obezi este susceptibilitatea la infecție și, în special, la infecțiile legate de LVAD. În studiul pivot ADVANCE BTT și Protocolul de acces continuu (CAP), infecțiile asociate liniei de conducere și sepsisul au fost mai frecvente la pacienții cu IMC mai mari (p = 0,015). 12

În plus, o asociere puternică între obezitate și tromboză a fost raportată în mai multe studii observaționale. Inflamația cronică, afectarea fibrinolizei, exprimarea neregulată și secreția de adipokine (de exemplu, leptina) par a fi mecanisme efectoare majore ale trombozei în obezitate. 13 Obezitatea morbidă (IMC ≥35 kg/m 2) a fost, de asemenea, asociată cu o stare protrombotică după o intervenție chirurgicală cardiacă, cu scurtarea timpului de coagulare, timpul parțial de tromboplastină și o creștere a numărului de trombocite și a fibrinogenului. 14 Un studiu retrospectiv pe 956 de pacienți cu LVAD a observat că un IMC mai mare (29,1 +/- 5,6 vs. 27 +/- 5,8 kg/m 2) a fost un factor de risc independent pentru tromboza pompei (HR: 1,71; 1,5-2,77; p = 0,031). 15 Un raport al Registrului interinstanțial pentru asistență circulatorie asistată mecanic (INTERMACS) care a inclus 6.910 pacienți adulți a raportat un efect similar al obezității asupra riscului de tromboză prin pompă. 16

Multe programe de transplant de inimă impun limite de greutate (adică, IMC ≤35 kg/m 2) candidaților lor și necesită pacienților peste limita de greutate să piardă în greutate pentru a se califica pentru transplant de inimă. Multe programe vor plasa un LVAD la acești pacienți folosind o strategie „punte către scăderea în greutate”. Din păcate, marea majoritate a pacienților obezi, susținuți cu LVAD, nu pot pierde o cantitate suficientă de greutate pentru a se califica pentru transplant de inimă. De fapt, mulți dintre acești pacienți se îngrașă și experimentează ulterior complicații post-LVAD legate de obezitatea progresivă. Un studiu retrospectiv pe 52 de pacienți care au suferit implantarea LVAD la Universitatea Johns Hopkins între 2004 și 2009 a raportat că 52% dintre astfel de subiecți s-au îngrășat după terapia cu LVAD, cu o creștere medie în greutate de 6,5 kg. Dintre pacienții cu IMC> 35 kg/m 2 înainte de implantarea LVAD, a existat o creștere medie în greutate de 0,7 kg după terapia cu dispozitiv. Treizeci la sută dintre pacienții care s-au îngrășat după implantarea LVAD au dezvoltat infecții cu linie de conducere. 18

Obezitatea are, de asemenea, un impact negativ asupra rezultatelor transplantului de inimă. Lietz și colab. au raportat că pacienții obezi au avut o mortalitate mai mare de cinci ani, comparativ cu pacienții cu greutate normală sau supraponderali de transplant de inimă. 19 Într-un studiu multicentric efectuat pe 4.515 pacienți cu transplant de inimă din baza de date de cercetare a transplantului cardiac (CTRD), procentul greutății corporale ideale preoperator (PIBW)> 140% a fost asociat cu un risc crescut de infecție. La bărbați, o PIBW mai mare a fost un factor de risc semnificativ pentru deces în primele șase luni postoperatorii (p = 0,0003). A existat o tendință similară pentru femei (p = 0,07). 20

Paradoxul obezității

Spre deosebire de rezultatele slabe cu LVAD și transplant la pacienții obezi cu insuficiență cardiacă, mai multe studii observaționale au sugerat că istoria naturală a insuficienței cardiace la pacienții obezi poate fi mai bună decât subiecții subponderali sau chiar cu greutate normală. Acest fenomen a fost denumit „paradoxul obezității”. Acest paradox prognostic pare să se extindă și la pacienții cu insuficiență cardiacă avansată. Horwich și colab. au studiat 1.203 de pacienți cu insuficiență cardiacă avansată și după ajustarea pentru mai mulți factori de confundare (hipertensiune arterială, diabet zaharat, vârf de VO2, vârstă, sex, medicamente), obezitatea (IMC> 31 kg/m2) a fost asociată cu un beneficiu semnificativ de supraviețuire la unu și doi ani. 21 Clark și colab. au studiat 3.187 pacienți cu insuficiență cardiacă avansată (81% New York Heart Association [NYHA] III/IV) cu o fracție medie de ejecție de 22,9%, dimensiuni medii ale diastolului ventricular stâng de 68,3 mm, vârf mediu VO2 13,5, pentru rezultatele primare ale deces, transplant urgent de inimă sau necesitatea plasării VAD. La bărbați, supraviețuirea la doi ani fără evenimente a fost mai bună pentru IMC ridicat (IMC ≥25 kg/m 2) comparativ cu IMC normal (63,2% față de 53,5%, p 22 Aceste observații ar trebui luate în considerare atunci când sunt luate în considerare terapiile avansate la orice pacient obez.

În cele din urmă, a decide ce pacienți vor beneficia de terapii cardiace avansate și momentul ideal pentru aceste intervenții este încă o „artă și o știință”. 23 La pacientul obez, dovezile disponibile demonstrează în mod clar rezultate slabe cu LVAD și transplant. Pentru pacienții obezi morbid, aceste riscuri sunt exagerate și ar trebui să fie prohibitive. Având în vedere aceste observații și paradoxul obezității, chiar și în stadii avansate ale IC (Figura 1), autorii acestui articol de analiză a experților susțin că clinicienii ar trebui să utilizeze un prag ridicat atunci când iau în considerare sprijinul LVAD la pacienții obezi și că un IMC ≥35 kg/m 2 trebuie considerat o contraindicație pentru această terapie.

Figura 1: LVAD-uri pentru indivizi obezi: Rar

Referințe

  1. Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Obezitate și supraponderalitate (site-ul OMS). 2014. Disponibil la: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accesat la 22.12.2014.
  2. Lavie C, Alpert M, și colab. Impactul obezității și paradoxul obezității asupra prevalenței și prognosticului în insuficiența cardiacă. JCHF 2013; 1: 93-102.
  3. Meigs JB, Wilson PW și colab. Indicele de masă corporală, sindromul metabolic și riscul de diabet de tip 2 sau boli cardiovasculare. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2906-12.
  4. Butler J, Howser R și colab. Indicele masei corporale și rezultatele după plasarea dispozitivului de asistare ventriculară stângă. Ann Thorac Surg 2005; 79: 66-73.
  5. Coyle L, Ising M și colab. Terapia de destinație: rezultate pe un an la pacienții cu un indice de masă corporală mai mare de 30. Artif Organs 2010; 34: 93-7.
  6. Van Straten A, Brammer S și colab. Efectul indicelui de masă corporală asupra mortalității timpurii și tardive după altoirea bypass-ului coronarian. Ann Thorac Surg 2010; 89: 30-7.
  7. Yap Ch, Mohajeri M și colab. Obezitate și complicații timpurii după intervenția chirurgicală cardiacă. Med J Aust 2007; 186: 350-4.
  8. Rehman SM, Elzain O și colab. Factori de risc pentru mediastinită după o intervenție chirurgicală cardiacă: importanța gestionării obezității. J Hosp Infect 2014; 88: 96-102.
  9. Ranucci M, Ballota A și colab. Hipoxia postoperatorie și durata șederii unității de terapie intensivă după o intervenție chirurgicală cardiacă: paradoxul subponderal? PLoS One 2014; 9: e93992.
  10. Kuznetzova LA, Iavorovskii AG și colab. Valoarea predictivă a indicelui de masă corporală pentru apariția hiperglicemiei perioperatorii la pacienții cardio-chirurgicali fără diabet zaharat. Anesteziol Reanimatol 2014; 1: 11-3.
  11. Musci M, Loforte A și colab. Indicele masei corporale și rezultatul după plasarea dispozitivului de asistare ventriculară Ann Thorac Surg 2008; 86: 1236-42.
  12. John R, Aaronson K și colab. Conduceți infecțiile liniei și sepsisul la pacienții care primesc sistemul HVAD ca dispozitiv de asistare ventriculară stângă. J Transplant pulmonar de inimă 2014; 33: 1066-73.
  13. Blokhin IO, Lentz SR. Mecanisme de tromboză în obezitate. Curr Opin Hematol 2013; 20: 437-44.
  14. Kindo M, Minh T și colab. Paradoxul protrombotic al obezității severe după o intervenție chirurgicală cardiacă sub bypass cardiopulmonar. Thromb Res 2014; 134: 346-53.
  15. Boyle A, Jorde U și colab. Factori de risc pre-operatorii de sângerare și accident vascular cerebral în timpul suportului dispozitivului de asistare ventriculară stângă. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 880-8.
  16. Kirklin J, Naftel D și colab. Registrul interinstanțial pentru analiza asistenței circulatorii asistate mecanic (INTERMACS) a trombozei pompei în dispozitivul de asistare ventriculară stângă HearMate II. J Transplant pulmonar cardiac 2014; 33: 12-22.
  17. Jones W, Garcia L, și colab. Sprijinul LVAD, ca o punte de transplant pentru persoanele obeze morbid, are nevoie de o strategie de scădere în greutate pe termen lung. J Eșec cardiac 2010; 16: S47.
  18. Dordunoo D, Beck T, Mudd J, Shah AS, Conte JV, Bubb T. Bridge to loss in weight: myth or reality. J Cardiac Fail 2010; 16: S47-8.
  19. Lietz K, John R și colab. Cașexia de transplant de căutare și obezitatea morbidă sunt predictori ai mortalității crescute după transplantul de inimă. Transplant 2001; 72: 277-83.
  20. Grady K, White-Williams C, și colab. Sunt obezitatea preoperatorie și cașexia factori de risc pentru morbiditatea și mortalitatea post transplant cardiac? Un studiu multi-instituțional al indicilor preoperatori greutate-înălțime. J Transplant pulmonar de inimă 1999; 18: 750-63.
  21. Horwich T, Fonarow G și colab. Relația dintre obezitate și mortalitate la pacienții cu insuficiență cardiacă. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 789-95.
  22. Clark A, Chyu J, și colab. Paradoxul obezității la bărbați față de femeile cu insuficiență cardiacă sistolică. Am J Cardiol 2012; 110: 77-82.
  23. Fang JC. Creșterea mașinilor - dispozitive de asistare ventriculară stângă ca terapie permanentă pentru insuficiența cardiacă avansată. N Engl J Med 2009; 361: 2282-5.

Cuvinte cheie: Adipokine, Țesut adipos, Aritmii, cardiace, Indicele de masa corporala, Greutate corporala, Proceduri chirurgicale cardiace, Boli cardiovasculare, Convalescenţă, Ocolirea arterelor coronare, Diabetul zaharat, Supraviețuire fără boli, Defecțiunea echipamentului, Fibrinogen, Fibrinoliza, Insuficienta cardiaca, Transplantul de inimă, Dispozitive de asistare cardiacă, Hiperglicemie, Hipertensiune, Greutate corporală ideală, Inflamaţie, Unități de terapie intensivă, Leptina, Speranța de viață, Mediastinita, Sindromul metabolic X, Obezitate, morbid, Supraponderal, Timp parțial de tromboplastină, Numărul de trombocite, Prevalenta, Studii prospective, Calitatea vieții, Registrele, Analiza regresiei, Reoperarea, Studii retrospective, Factori de risc, Septicemie, Infecție chirurgicală a plăgii, Delicateţe, Tromboză, Creștere în greutate, Pierdere în greutate