Willem Drenthen, Petronella G. Pieper, Karin van der Tuuk, Jolien W. Roos-Hesselink, Adriaan A. Voors, Bianca Mostert, Barbara J.M. Mulder, Philip Moons, Tjark Ebels, Dirk J. van Veldhuisen, în numele investigatorilor ZAHARA, Complicații cardiace legate de sarcină și reapariția bolii la descendenții femeilor cu defecte de sept atrioventriculare, European Heart Journal, Volumul 26, Numărul 23, decembrie 2005, paginile 2581–2587, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi439

bolii

Abstract

Obiective În majoritatea rapoartelor de sarcină, defectele de sept atrioventriculare (AVSD) nu sunt diferențiate de defecte de sept mai simple, subestimând astfel riscurile de sarcină. Pentru a investiga amploarea și factorii determinanți ai riscului în timpul sarcinii la femeile cu AVSD echilibrat.

Metode și rezultate Folosind un registru la nivel național (CONCOR), au fost identificate 79 de paciente de sex feminin cu AVSD echilibrat/izolat. Un total de 29 de pacienți au avut 62 de sarcini, inclusiv 12 avorturi spontane (19%) și două avorturi elective. Au fost obținute înregistrări detaliate ale fiecărei sarcini finalizate (> 20 săptămâni de gestație) (n = 48, 26 de femei). Evenimentele cardiovasculare au complicat aproape 40% din sarcinile finalizate. În special, persistența post-partum a deteriorării clasei asociației New York Heart Association (NYHA) legată de sarcină [23% în principal pacienți cu defecte reziduale ale septului atrial (ASD)] și deteriorarea insuficienței valvulare AV-stânga preexistente (17%) au fost înregistrate frecvent. Complicațiile cardiace suplimentare au fost aritmiile (19%) și insuficiența cardiacă simptomatică (2%). Boala congenitală a inimii (CHD) a recidivat la șase copii (12%): AVSD (n = 4, trei cu hipoplazie pe partea stângă), ductus arterios brevetat (n = 1) și ASD (n = 1). Trei copii au murit, inclusiv doi copii cu hipoplazie pe partea stângă.

Concluzie Sarcina nu este întotdeauna bine tolerată la femeile cu AVSD, în principal datorită deteriorării clasei NYHA și agravării insuficienței valvulare AV preexistente. Mortalitatea descendenților este mare (6,3%), în principal datorită recurenței CHD complexe.

Acest referat a fost editat de Prof. M.A. Gatzoulis, Spitalul Royal Brompton, Londra, Marea Britanie

Introducere

Prezența unei joncțiuni atrioventriculare comune (AV) în formă ovoidă care coexistă cu septare AV deficitară unifică un spectru de leziuni numite defecte septale AV (AVSD), care reprezintă aproximativ 3% din malformațiile cardiace congenitale. În AVSD, arhitectura scheletului fibros al inimii este structural diferită de cea a altor pacienți cu afecțiuni cardiace congenitale (CHD) și a controalelor sănătoase. AVSD poate fi împărțit în variante parțiale sau complete, bazate pe dispunerea pliantelor valvulare și a țesutului valvular în orificiul AV. În AVSD parțial, există două orificii separate cu valve AV dreapta și stângă distincte, în timp ce pacienții cu AVSD completă au un orificiu AV comun. 1

Majoritatea pacienților AVSD ating vârsta fertilă într-o stare relativ bună de sănătate, ceea ce face ca sarcina și fertilitatea să fie probleme importante pentru femeile cu AVSD. Aproape toate studiile de sarcină consideră că AVSD este doar defecte septale simple (secundare atriale și ventriculare), în timp ce, pe lângă diferențele structurale menționate anterior, repararea chirurgicală și defectele reziduale pot diferi substanțial. Prin urmare, presupunerea că aceste defecte sunt similare poate duce la o subestimare a riscurilor de sarcină. Un singur raport disponibil (de Zuber și colab.) Diferențiază AVSD de defectele septale simple, dar acestui raport îi lipsește o descriere detaliată a complicațiilor, iar numărul de complicații investigate este limitat. 2

Se poate specula că sarcina circulatorie suplimentară a sarcinii (de exemplu, încărcarea volumică, creșterea debitului cardiac și scăderea rezistenței vasculare sistemice) mărește dezvoltarea insuficienței cardiace și a aritmiei, care ulterior pot amenința sănătatea atât a mamei, cât și a descendenților ei cu AVSD. În plus față de această sarcină circulatorie, un risc crescut de recurență a CHD a fost raportat la femeile cu AVSD, dar incidențele variază semnificativ (2,6-14,1%). 2–5

Obiectivul prezentului studiu este de a investiga magnitudinea (și factorii determinanți) a riscurilor cardiace și non-cardiace în timpul sarcinii la femeile cu AVSD izolat și descendenții acestora, inclusiv prevalența subfertilității/infertilității și a riscului de recurență a CHD.

Pacienți și metode

Pentru prezentul studiu, 86 de pacienți cu AVSD izolat (vârsta 21-58) au fost identificați folosind baza de date CONCOR (CONgenital CORvitia). Acest registru la nivel național al pacienților cu CHD care primesc îngrijire în centre medicale (terțiare) din Olanda (rata consimțământului informat 97%) este finanțat de Fundația Olandeză pentru Inimă. Toți pacienții contactați pentru prezentul studiu au fost tratați într-unul dintre cele șase centre terțiare participante. Comitetul de revizuire instituțională sau Comitetul de etică de la fiecare sit a aprobat protocolul. În general, 79 din cei 86 de pacienți au acordat consimțământul scris în scris și au fost înscriși în acest studiu (rata de participare 92%).

Datele au fost colectate folosind dosarele medicale. Chestionarele telefonice au fost folosite doar pentru completarea datelor preluate din dosarele medicale. Datele de bază înregistrate au inclus proceduri chirurgicale anterioare, comorbiditate și istoric medical folosind codul cardiac european pediatric; vârsta la incluziune; medicament; fertilitate (infertilitate:> 2 ani de încercări de sarcină și documentată de ginecolog); avorturi spontane (pierderea spontană a fătului înainte de 20 de săptămâni de gestație); și avorturi elective.

Au fost documentate un total de 62 de sarcini, inclusiv 48 de sarcini finalizate, 12 avorturi spontane spontane (nouă pacienți, inclusiv un pacient care a rămas fără copii) și două avorturi elective. Ambele avorturi elective au fost efectuate din motive non-cardiace (de exemplu, factori socio-economici: divorț și financiar) și ambii pacienți au rămas fără copii după aceea. Caracteristicile inițiale pentru toate sarcinile finalizate (n = 48, 26 de pacienți) sunt prezentate în Tabelul 3, iar Tabelul 4 descrie complicațiile cardiace, generale, obstetricale și neonatale per pacient.

Complicații cardiace

Deși palpitațiile au fost raportate frecvent în ambulatoriu (20 de sarcini, 41,7%), cardiologul a inițiat tratamentul aritmiei la doar cinci pacienți (A - E). Acest lucru a dus la documentarea aritmiilor semnificative clinic în timpul a nouă din cele 10 sarcini (incidență 18,8%) înregistrate la acești cinci pacienți. În șase dintre sarcinile complicate de o aritmie, mama a avut un istoric (în afara sarcinii) de aritmie semnificativă clinic (P = 0,005). La patru pacienți (A - D), s-a înregistrat recurența aritmiei supraventriculare, inclusiv episoade de tahicardie de reintrare nodulară AV (n = 1), fibrilație atrială combinată cu curse de tahicardie ventriculară (n = 1) și flutter atrial n = 2). LAVVR moderat ar fi putut duce la dezvoltarea de novo a tahicardiei supraventriculare (SVT) (nespecificat, 24 h ECG) în timpul celui de-al doilea trimestru al primei sarcini a pacientei E, care a reapărut în timpul a două gestații consecutive. SVT a fost tratat cu succes prin terapia cu digoxină în timpul sarcinii și a părăsit valvuloplastia AV după a treia sarcină.

S-a observat deteriorarea temporară a clasei NYHA la 29 de sarcini (60,4%, 17 sarcini la o clasă). Perseverența deteriorării clasei NYHA (în medie> 1 an) a fost observată după 11 gestații [22,9%; la nouă (34,6%) pacienți diferiți]. Deteriorarea persistentă a clasei NYHA a fost ușor mai predominantă la pacienții cu TSA (reziduală) (P = 0,049). Comparația clasei NYHA pre și post-partum a confirmat o deteriorare semnificativă (P = 0,005, Figura 1).

Deteriorarea funcției ventriculare stângi în combinație cu LAVVR a condus la internarea în spital pentru insuficiență cardiacă simptomatică în timpul primei sarcini a pacientului F. Plângerile de dispnee și limitările toleranței la efort au dispărut după terapia diuretică (furosemid).

S-a cunoscut că optsprezece paciente (28 sarcini, 58,3%) aveau LAVVR (rezidual) înainte de sarcină, iar prezența LAVVR a fost asociată cu mai multe intervenții în timpul nașterii (P = 0,043). Severitatea LAVVR a fost evaluată ușoară înainte de majoritatea sarcinilor, dar au fost înregistrate și regurgitații moderate (n = 6) și severe (n = 5). Compararea datelor ecocardiografice înainte și după sarcină a arătat deteriorarea funcției valvei AV stângi după nouă sarcini. La 14 pacienți (17 sarcini), RAVVR a fost raportat înainte de gestație. Sarcinile complicate de deteriorarea funcției valvei AV drepte (n = 6) au avut, de asemenea, deteriorarea LAVVR (cu excepția unui pacient).

Deteriorarea LAVVR (n = 3, pacienții D, I și L) și dezvoltarea insuficienței cardiace (n = 1, pacientul F) au fost principalele motive pentru cardiologii prezenți pentru a descuraja viitoarele sarcini. Alți doi pacienți au primit sfatul de a amâna o sarcină viitoare în așteptarea rezultatului unei intervenții chirurgicale planificate cu stânga AV și a necesității unei medicații teratogene pentru tratarea aritmiei care nu este legată de sarcină.

Nu au fost documentate episoade de infarct miocardic, endocardită sau accident vascular cerebral.

Complicații generale ale sarcinii

Opt sarcini [16,7%; la șase (23,1%) pacienți diferiți] au fost complicate de tulburări legate de hipertensiune, mai ales hipertensiune gestațională (n = 7) și preeclampsie (n = 1). Nu au fost raportate episoade de eclampsie, sindrom HELLP sau complicații trombo-embolice. Trei pacienți (6,3%) au dezvoltat diabet gestațional pentru care au fost prescrise diete fără zahăr.

În general, 11 (22,9%) din cele 48 de sarcini finalizate au fost complicate de complicații generale. În comparație cu AVSD parțial, prezența AVSD completă a fost asociată cu complicații mai generale (P = 0,033; trei din patru AVSD complete vs. opt din cele 44 de sarcini parțiale cu AVSD), în principal în ceea ce privește tulburările legate de hipertensiune (P = 0,012, trei dintre patru AVSD complete vs. cinci din cele 44 de sarcini parțiale cu AVSD).

Complicații obstetricale

Cei mai mulți pacienți au fost spitalizați în timpul nașterii (n = 46, 96%) și patru CS primare (8%) au fost efectuate pentru afecțiune cardiacă maternă (n = 2), placenta praevia (n = 1) și prezentare de culă (n = 1) ).). Trei CS secundare au fost efectuate la indicația maternă/fetală datorită prelungirii celui de-al doilea stadiu al nașterii (n = 2) și al suferinței fetale (n = 1). În plus față de CS, asistența a fost necesară pe parcursul a nouă livrări: forceps (n = 5, 12,2%) și livrare în vid (n = 4, 9,8%).

Complicațiile obstetricale au inclus o a doua etapă de naștere prelungită (n = 10, 20,8%, la opt pacienți diferiți); hemoragie postpartum (n = 10, 20,8%, la opt pacienți diferiți); și travaliul prematur (n = 3, 6,3%, la trei pacienți diferiți). Nu s-au găsit promoții.

Complicații neonatale

Cinci copii (10,4%), născuți la termen, erau mici pentru vârsta gestațională. Nașterea prematură a avut loc la alte trei sarcini (6,3%). Copiii pacienților cu AVSD parțial au fost semnificativ mai mici în comparație cu copiii femeilor cu AVSD complet (3243 ± 538 față de 3829 ± 443 g; P = 0,038).

Recurența CHD a fost raportată la șase copii (12,5%). Patru copii aveau AVSD, inclusiv trei cazuri asociate cu hipoplazie stângă a inimii, care a fost complicată și mai mult de coarctarea aortei la un copil. La ceilalți doi copii au fost diagnosticați conducte arteriale persistente (reparații chirurgicale la vârsta de 2 ani) și un al doilea TSA. A existat o deces intra-uterin la 6 luni de sarcină din cauza prolapsului cordonului ombilical (2,1%) și doi copii cu hipoplazie stângă AVSD au murit în primul an după naștere (mortalitate neonatală = 4,2%).

Discuţie

Rezultatul cheie al acestui raport despre AVSD și sarcină este faptul că sarcina la femeile cu AVSD nu este întotdeauna bine tolerată. S-a documentat o incidență ridicată a aritmiilor semnificative din punct de vedere clinic, deteriorarea persistentă a clasei NYHA și agravarea insuficienței valvulare AV-preexistente. Mai mult, mortalitatea descendenților a fost ridicată, în principal datorită recurenței malformațiilor congenitale complexe. Cu toate acestea, infertilitatea pare să nu fie o problemă majoră.

Au fost observate frecvent aritmii semnificative clinic. Aceste aritmii sunt probabil legate de sarcina circulatorie suplimentară a sarcinii și, în special, de volumul suplimentar și de excitabilitatea crescută a receptorului adrenergic mediată de estrogeni și progesteron. 7, 8 În ciuda ameliorării tehnicilor chirurgicale, aritmiile supraventriculare și tahicardii incisive de reintrare macro sunt sechele bine cunoscute pe termen lung după repararea ASD și AVSD. 9, 10 Whittemore și colab. 2 au raportat că patru (6,1%) din cele 66 de sarcini la pacienții cu TSA au fost complicate de aritmii. Am constatat o incidență substanțial mai mare a aritmiei în grupul nostru cu SDVS (18,8%). Coexistența LAVVR a fost prezentă în cinci dintre cele nouă sarcini și poate fi contribuit la dezvoltarea aritmiei. Nu s-a găsit nicio diferență semnificativă de vârstă la reparare, un predictor bine cunoscut al aritmiilor la pacienții cu ASD post-chirurgical și AVSD, între pacienții cu și fără aritmii. Majoritatea pacienților au avut un istoric medical de aritmie, care ar putea fi de ajutor în prezicerea riscului pacienților pentru aritmii. Toate aritmiile au fost rezolvate în timpul sarcinii sau la scurt timp după naștere; nu s-au observat aritmii persistente/permanente în timpul urmăririi post-partum (mediană 60 de luni).

Insuficiența cardiacă simptomatică este rar observată în timpul sarcinii normale. Rapoartele anterioare menționează că insuficiența cardiacă congenitală se poate dezvolta în timpul sarcinii la femeile cu TSA, în special atunci când este prezent un șunt semnificativ de la stânga la dreapta. Cu toate acestea, pacientul nostru a dezvoltat insuficiență cardiacă semnificativă din punct de vedere clinic, în ciuda unei reparații adecvate (fără defecte reziduale). Episodul de insuficiență cardiacă a fost caracterizat de dezvoltarea progresivă a dispneei și ortopneei și poate fi cauzat de dezvoltarea LAVVR în timpul acestei sarcini.

Deteriorarea clasei NYHA a fost înregistrată la> 50% din sarcini, ceea ce este substanțial mai mare decât rapoartele de 16-20% la pacienții cu TSA II. 3, 11, 12 Interpretarea deteriorării clasei NYHA în timpul sarcinii este dificilă din cauza interferenței disconfortelor generale ale sarcinii. Mai mult, deteriorarea clasei NYHA poate să apară și în istoria naturală și în urmărirea postoperatorie a pacienților cu SDVS în absența sarcinii. În opinia noastră, persistența deteriorării clasei NYHA ≥ 1 an postpartum, care reprezintă morbiditatea gravă și restricționează viața postpartum a pacienților individuali, este un parametru mai fiabil. S-a raportat o deteriorare persistentă a clasei NYHA la 22,9% din sarcini, care este mult mai mare decât frecvența observată la pacienții cu TSA II. 11 Această persistență ridicată a deteriorării clasei NYHA a fost asociată cu prezența ASD reziduală pe ecocardiografie, care este un factor etiologic cunoscut în dezvoltarea insuficienței cardiace.

LAVVR este o cauză majoră a morbidității tardive și este frecvent observată atât înainte, cât și după repararea AVSD. 13, 14 În studiul nostru, gradul LAVVR s-a deteriorat în timpul 28,6% din gestații, toate aveau un istoric de LAVVR înainte de sarcină. La patru din cei șase pacienți, cărora li s-a recomandat negativ sau s-a sfătuit să amâne viitoarele sarcini după una sau mai multe gestații anterioare, deteriorarea funcției AV-valvulare stângi a fost motivul care a stat la baza sfatului cardiologului. Trei pacienți au avut nevoie de valvuloplastie după naștere pentru a restabili performanța AV-valvulară. Mai mult, pacienții cu LAVVR au avut mai multe nașteri asistate. Mai multe complicații cardiace pot fi, în parte, atribuite prezenței LAVVR, de ex. insuficiență cardiacă, deteriorarea clasei NYHA și aritmii. Prin urmare, în opinia noastră, intervenția chirurgicală a valvei AV stânga înainte de sarcină trebuie luată în considerare atunci când este prezent un LAVVR moderat sau sever.

Au apărut, de asemenea, sarcini generale și complicații obstetricale. Rata observată a avorturilor spontane (n = 12, 19,4%) este ușor mai mare decât se aștepta. Informațiile disponibile ale populației occidentale generale afirmă că aproximativ 13% din sarcinile documentate clinic se termină printr-un avort spontan. Burn și colab. 15 au constatat, de asemenea, un exces identic (19,1%) de avorturi spontane la femeile cu AVSD. La pacienții cu TSA, în schimb, ratele de avort spontan sunt comparabile cu cele găsite în populația generală. 5

Infertilitatea a fost suspectată la șase (9,7%) pacienți; cu toate acestea, doar doi pacienți au rămas fără copii din cauza endometriozei. Prin urmare, am ajuns la concluzia că subfertilitatea/infertilitatea nu pare a fi o problemă majoră la pacienții cu SDVD anchetați.

Tulburările legate de hipertensiune (în principal PIH) au fost observate la 16,7% din sarcini, comparativ cu 8-10% raportate la populația generală. 16 Potrivit lui Sibai, 17 PIH izolat este o constatare relativ benignă care produce puține efecte adverse, cu excepția hipertensiunii timpurii a sarcinii (18 În raportul nostru, doar patru pacienți aveau TSA (reziduală). Evenimentele trombo-embolice (paradoxale) nu s-au dezvoltat în ciuda faptului că nu a fost prescrisă nicio terapie profilactică.

Asistența (forceps, vid și CS) a fost necesară în aproximativ o treime din livrări, mai mult decât se aștepta într-o populație generală sau ASD II. 5, 12, 19 În parte, nevoia crescută de asistență poate fi atribuită incidenței ridicate a celui de-al doilea stadiu de naștere prelungit. Poate că a contribuit și tendința ginecologului de a interveni în timpul nașterii pentru a preveni complicațiile. Alte complicații obstetricale au fost în conformitate cu valorile așteptate ale populației generale.

Mai multe studii au raportat riscul de recurență al CHD la descendenții mamelor cu AVSD. Emanuel și colab. a arătat că riscul de recurență al CHD la copiii mamelor cu AVSD este substanțial mai mare decât la pacienții cu TSA. 19 Riscul de recurență a variat între 7,9 și 11,0%. 5, 20, 21 Am găsit un risc de recurență a „descendenților CHD” de 12,5%, constând în principal din AVSD complex în combinație cu hipoplazie ventriculară stângă. Doi dintre acești copii au murit în primul an după naștere, ceea ce explică de ce mortalitatea neonatală a fost mai mare decât se aștepta.

Limitări: În primul rând, proiectarea studiului retrospectiv a necesitat o revizuire a dosarelor medicale ale pacienților cu valorile inevitabile lipsă. Cu toate acestea, toate complicațiile trebuiau documentate în fișele medicale conform definițiilor prestabilite. Înregistrările/informațiile suplimentare au fost recuperate prin interviu atunci când înregistrările medicale nu au furnizat suficiente informații. În al doilea rând, eșantionul pacientului poate să nu fie complet reprezentativ din cauza prejudecății de selecție. Au fost înregistrați doar pacienții care primeau îngrijiri în centrele terțiare din Olanda, ceea ce ar fi putut duce la o populație clinic mai complexă. În al treilea rând, pacienții înrolați erau relativ tineri și mulți dintre ei vor rămâne însărcinați în viitor, prin urmare urmărirea nu este completă. O prejudecată de selecție suplimentară este introdusă prin excluderea sarcinii avortului spontan/avort și unii pacienți au rămas fără copii din cauza riscurilor așteptate asociate cu sarcina. Aplicabilitatea contemporană din cauza intervalului de timp relativ mare dintre prima și ultima sarcină poate influența negativ rata complicațiilor raportate. În cele din urmă, trebuie luate în considerare posibilele efecte ale multitestării, prin urmare toate concluziile prezentului studiu trebuie trase cu precauție.