Sergio Susmallian

un Departament de Chirurgie

Asnat Raziel

b Grupul medical Assia

Royi Barnea

c Institutul de Cercetare a Serviciilor de Sănătate, Centrul Medical Assuta, Tel Aviv

Haim Paran

d Departamentul de Chirurgie „A”, Centrul Medical Meir, Kfar-Saba; Facultatea de Medicină Sackler, Universitatea din Tel Aviv, Tel Aviv, Israel.

Abstract

Obezitatea a devenit una dintre cele mai semnificative probleme de sănătate la nivel mondial, afectând mai mult de o treime din populația globală. Populația în vârstă nu este imună la această creștere proporțională a obezității. Până în prezent, nu există nici un remediu pentru obezitate, dar intervenția chirurgicală este cel mai eficient tratament disponibil astăzi.

Am analizat rezultatele operației bariatrice la pacienții vârstnici pentru o perioadă de 3 ani. Pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste au fost incluși în studiu, au fost incluși 451 de adulți în vârstă. Vârsta medie a grupului de studiu a fost de 67,92 ani (min. 65, max. 84). Indicele mediu de masă corporală (IMC) a fost de 40,32 kg/m 2 (min. 34 și max. 59). Gastrectomia mânecii (SG) a fost cea mai frecventă procedură și au fost efectuate la 346 (76,72%) pacienți, ocoliri gastrice (GBP) în 53 (11,75%) dintre care 33 au fost roux en y GBP (7,32%) și 20 mini GBP 4,43 %), bandaj gastric în 48 (10,64%) și comutare duodenală în 4 (0,89%) cazuri.

Au existat 40 (8,86%) pacienți cu complicații perioperatorii, 6 (1,33%) au necesitat re-operații, 12 (2,66) pacienți cu complicații operatorii au fost tratați conservator, 8 (1,77%) readmisie 5 dintre ei cu abces intrabdominal și 14 (3,10%) cu complicații de comorbidități. Peste 76% dintre pacienți au prezentat comorbidități, la 1 an după operație, remisia medie a bolilor a fost de 34,74%, îmbunătățirea a fost de 49,67% și nicio modificare a comorbidităților a fost de 15,59%. Nu au fost raportate decese în această cohortă.

Pierderea medie în exces a greutății corporale (EBW) la pacienți a fost de 70,76% (de la 32% la 92%). Nu s-a observat nici un eșec al pierderii în greutate (mai puțin de 25% din pierderea EBW) după primul an postoperator.

Chirurgia bariatrică oferă pacienților vârstnici obezi un rezultat acceptabil și poate fi oferită pentru a îmbunătăți calitatea vieții acestor pacienți. Este necesar un nou grup de conferințe consens pentru a stabili recomandări adecvate cu privire la criteriile care limitează chirurgia bariatrică la adulții în vârstă.

1. Introducere

Cine este bătrân? Acei oameni care nu mai lucrează și sunt pensionari? Sau oameni care nu își pot îndeplini sarcinile singuri sau, când devin bunici? Se pare că evoluția umană progresează mai repede decât actualizăm conceptele de bătrânețe. Astăzi este acceptat să se definească ca bătrân o persoană de peste 65 de ani. [1]

Speranța de viață s-a îmbunătățit și procentul populației a scăzut, datorită scăderii fertilității, care determină o creștere a procentului populației vârstnice. [2,3] S-a estimat că populația vârstnică va crește cu 1% în fiecare an până în 2040. [4] Proporția persoanelor obeze la adulții în vârstă a crescut așa cum se întâmplă la toate vârstele. Mai mult, inactivitatea fizică și aportul caloric ridicat au provocat o creștere a obezității într-un mod considerat a fi o epidemie globală. [5] În mediul nostru, pacienții vârstnici solicită intervenții chirurgicale bariatrice mai frecvent.

În literatura de specialitate, nu există contraindicații, în sine, pentru intervenții chirurgicale majore la pacienții vârstnici [6] și nu există nicio îndoială că mortalitatea și morbiditatea la pacienții vârstnici sunt legate de vârstă și de boli coexistente. [7]

În consecință, creșterea necontrolată a greutății duce la creșterea la pacienții diabetici, hipertensivă, ateroscleroză, boli de inimă, cancer, pe lângă un număr mare de boli diferite induse de obezitate. [8-10] Obezitatea, de asemenea, agravează declinul funcției fizice legat de vârstă și provoacă fragilitate la adulții în vârstă. [11]

Tratamentele conservatoare pentru obezitate, cum ar fi medicamentele și activitățile comportamentale și fizice, nu au reușit să oprească creșterea obezității; [12] prin urmare, opțiunile chirurgicale par a fi cel mai bun tratament pentru obezitate și bolile asociate acesteia. [13]

Din cauza rezervei fiziologice scăzute și a fragilității țesuturilor la pacienții geriatrici, ar fi rațional să ne așteptăm la o rată mai mare de morbiditate și mortalitate la pacienții vârstnici care au fost operați. [14] O întrebare logică de pus este dacă vârsta pacienților care doresc să fie supuși unei operații bariatrice ar trebui să fie limitată?

Pacienții cu vârsta de 80 de ani și peste au un risc mai mare de mortalitate perioperatorie de 2% și un risc de complicații de 20% în urma operațiilor non-cardiace obișnuite. [15] Chirurgia bariatrică are în prezent un risc scăzut de complicații și mortalitate, mai puțin decât chirurgia colonică, colecistectomia și apendicectomia. [16]

În ciuda riscului operator care există, persoanele în vârstă caută să efectueze intervenții chirurgicale bariatrice din punctul de vedere al îmbunătățirii stării lor de sănătate prin rezolvarea bolilor concomitente sau îmbunătățirea calității vieții.

În 1991, Conferința Institutului Național de Dezvoltare a Consensului în Sănătate privind Chirurgia Gastrointestinală pentru Obezitate Severă a acceptat că vârsta cuprinsă între 18 și 60 de ani era ideală pentru efectuarea chirurgiei bariatrice. [17] Toate aceste informații conduc la o întrebare logică și rezonabilă: „Este acceptabil să se stabilească limita de vârstă la 65 de ani pentru chirurgia bariatrică la pacienții obezi?”

Prin urmare, scopul studiului a fost să coroboreze rezultatele chirurgiei bariatrice la pacienții vârstnici.

2. Materiale și metode

O analiză retrospectivă a pacienților vârstnici care au fost supuși procedurilor bariatrice a fost efectuată într-un centru medical privat (Assuta Medical Center) în perioada ianuarie 2013 - decembrie 2015. Grupul de studiu a inclus 451 pacienți vârstnici, ceea ce a reprezentat 4,98% intervenții chirurgicale bariatrice efectuate în instituție; 284 dintre ei erau femei (63%) și 167 bărbați (37%). Toate procedurile au fost efectuate laparoscopic de un total de 39 de chirurgi experți (nu s-au efectuat conversii la chirurgia deschisă). Vârsta medie a grupului de studiu a fost de 67,92 ani (min. 65, max. 84). Dintre acești pacienți, 360 (79,82%) aveau 65 până la 69 de ani, iar 91 (20,18%) aveau 70 de ani și peste. Indicele mediu de masă corporală (IMC) a fost de 40,32 Kg/m 2 (min. 34 și max. 59).

Chirurgia primară a fost efectuată la 410 (90,1%) pacienți și 41 (9,9%) intervenții chirurgicale revizionale.

Bolile cronice simple sau multiple au afectat 349 (77,6%) pacienți, în timp ce 102 (22,4%) pacienți nu au suferit de co morbidități. Trei sute douăzeci și opt de pacienți aveau hipertensiune, 323 pacienți aveau hiperlipidemie și 285 sufereau de diabet. Toate datele demografice sunt prezentate în Tabelul Tabelul 1 1 .

tabelul 1

pacienții vârstnici

Au fost efectuate urmăriri la toți pacienții și au variat între 9 și 45 de luni. Acestea au fost efectuate în ambulatorii (70%) sau în chestionare telefonice de rutină (30%) efectuate de instituție la fiecare 3 luni timp de un an.

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică Instituțională (consiliul de la Helsinki: 2015073) și înregistrat pe site-ul web al Institutelor Naționale de Sănătate (ClinicalTrials.gov) cu identificatorul studiului> NCT02817295.

2.1. analize statistice

Distribuirea procedurilor pe tip în numere. DS/BPD = comutator duodenal/diversiune biliopancreatică, GB = bandare gastrică, GBP = bypass gastric, SG = gastrectomie de mânecă.

La 316 (70,1%) dintre pacienți, aceasta a fost prima procedură bariatrică, în timp ce la 135 (29,9%) pacienți li s-a făcut o revizuire de la un tip la altul de chirurgie bariatrică. Pierderea medie în exces a greutății corporale (EBW) la pacienți a fost de 70,76% (de la 32% la 92%). Nu s-a observat nici un eșec al pierderii în greutate (mai puțin de 25% din pierderea EBW) după primul an postoperator.

Au fost 101 pacienți (22,4%) fără comorbidități și 350 (77,6%) cu comorbidități legate de obezitate. Cu toate acestea, aproximativ 70% dintre acești pacienți vârstnici sufereau simultan de diabet, hiperlipidemie și hipertensiune. Dintre cei 285 de pacienți diabetici, 69 (24%) au fost diagnosticați cu diabet zaharat de tip I. În general, comorbiditățile s-au rezolvat cu 34,74%, s-au îmbunătățit cu 49,67% și neschimbabile cu 15,59% în timpul urmăririi. Rezolvarea diabetului de tip II a fost de 88% fără medicamente și îmbunătățire de 12% cu scăderea tratamentului medical. La pacienții cu diabet zaharat de tip I, utilizarea insulinei a fost redusă cu 35%. În plus, pacienții hipertensivi au demonstrat o rezoluție de 57,93% și o îmbunătățire de 29,88%, în timp ce pacienții hiperlipidemici au avut o rezoluție de 29,41% și o îmbunătățire de 54,8%. În cele din urmă, a existat o rezoluție a apneei de somn de 89,04% și o îmbunătățire la 6,85 dintre pacienți. Prin urmare, chirurgia bariatrică a îmbunătățit sau a rezolvat 84,41% din comorbidități, remisia medie a bolilor a fost de 34,74%, îmbunătățirea a fost de 49,67% și nicio modificare a comorbidităților a fost de 15,59%. (Tabel (Tabel2 2).

masa 2

Rezolvarea comorbidităților în urma intervenției chirurgicale bariatrice.

O comparație comparativă între pacienții cu vârste cuprinse între 65 și 69 de ani și pacienții cu vârsta peste 70 de ani nu a evidențiat niciun efect semnificativ, deoarece ambele grupuri au prezentat rezultate similare în ratele complicațiilor, revizuirilor, comorbidităților și IMC.

Au existat 40 de pacienți (8,86%) cu complicații perioperatorii, 6 pacienți (1,33%) au necesitat reintervenții: 4 pentru controlul scurgerilor, 1 din cauza sângerării și 1 pentru obstrucție.

Opt dintre pacienți au fost readmiși: 5 pacienți au avut nevoie de radiologie intervențională pentru drenajul abcesului intraabdominal, 1 cu tromboză portală care a fost tratată conservator cu medicamente anticoagulare, 1 a avut deshidratare și 1 a avut cetoacidoză pentru diabetici de tip 1.

La 14 pacienți au existat complicații legate de comorbiditățile lor, 6 pacienți au avut hipertensiune arterială necontrolată, 2 pacienți au avut sindrom hiperglicemiei necetotice, 2 pacienți au suferit exacerbarea bolii cronice pulmonare (CLD), 2 pacienți cu deteriorarea insuficienței renale cronice (CRF) a fost necesară corectarea, la 1 pacient cu atac de astm și la 1 pacient cu artrită acută de gută.

La 12 pacienți au existat complicații tratate în mod conservator, 6 conțineau scurgeri controlate de drenajul pus în timpul operației de către chirurg fără a fi nevoie de reintervenții, 2 au avut sângerări intraluminale tratate endoscopic cu aplicarea clemei și în 2 cazuri sângerarea a fost tratată în mod conservator (Tabel (Tabelul 3) 3). În general, nu au fost raportate decese la această cohortă de pacienți. Complicația pacienților cu vârsta sub 70 de ani apare în 32 de cazuri (8,88%) și la cei cu vârsta peste 70 de ani în 8 (8,79%) cazuri (P =, 978).

Tabelul 3

Descrierea complicațiilor la pacienții vârstnici după o intervenție chirurgicală bariatrică.

Sediul mediu la spital a fost de 2,29 zile (min 0, max 10), în timp ce acei pacienți cu complicații au stat în medie 4,35 zile sub 70 de ani și 3,33 zile peste 70 de ani (P = 0,162).

Procentul pierderii în greutate corporală în exces după operația bariatrică.

Procentul pierderii în greutate corporală în exces pe sex.

Procentul pierderii în greutate corporală în exces pe subgrupuri de vârstă.

Modificările de slăbire ale celor 64 de pacienți (14%) care au suferit o a doua operație bariatrică au pierdut cu 5% până la 15% mai puțin din EBW (P = .005) în comparație cu prima lor operație bariatrică (Fig. 5).

Comparația pierderii EBW în chirurgia bariatrică primară și în chirurgia revizională. EBW = excesul de greutate corporală.

4. Discutie

Pentru început, trebuie să acceptăm definiția corectă a „vârstnicului”. În mod convențional, vârstnicii au fost definiți ca o vârstă cronologică de 65 de ani sau peste. [18] Mai mulți factori de risc pentru morbiditatea și mortalitatea postoperatorie cresc odată cu înaintarea în vârstă, iar creșterea vârstei în sine rămâne un factor important de risc pentru morbiditatea și mortalitatea postoperatorie. [19]

În grupul nostru, am văzut că peste 77% dintre pacienți sufereau de comorbidități, mai mult de 66% erau diabetici și mai mult de 70% aveau hipertensiune și hiperlipidemie. O abordare laparoscopică a intervenției chirurgicale poate fi utilizată în condiții de siguranță la o populație vârstnică în practica zilnică pentru afecțiuni diverse, indiferent dacă acestea sunt operații elective sau de urgență. [20] Suntem de acord cu cercetările lui Ceulemans și colab, care au sugerat că abordarea cea mai adecvată pentru pacienții vârstnici este laparoscopia. [20] Astăzi, toate tipurile de proceduri bariatrice sunt efectuate laparoscopic. Beneficiile unei abordări laparoscopice sunt binecunoscute, iar lista mare de îmbunătățiri este importantă de subliniat: durere mai mică, pierderi reduse de sânge, timp mai scurt până la reluarea aportului oral și externare mai timpurie din spital, [21] pacienții au suferit o intervenție chirurgicală laparoscopic fără conversie la deschidere efectuată de chirurgi cu o vastă experiență.

Contul complicațiilor a fost mai mare decât cel pentru populația generală (8,42%), dar 35% dintre complicații au fost legate de comorbidități și nu de procedura chirurgicală într-o cohortă de pacienți cu boală.

Scăderea în greutate scade odată cu vârsta, după cum a raportat anterior Contreras [27], dar la adulții în vârstă, scăderea în greutate este suficientă pentru corectarea satisfăcătoare a morbidităților. În grupul nostru de pacienți, rezultatele diversiunii biliopancreatice nu se corelează cu literatura de specialitate, deoarece sunt pacienți cu 2 sau mai multe intervenții chirurgicale bariatrice anterioare. [28]

Angrisani raportează că cea mai frecventă procedură bariatrică în Israel este SG efectuată la mai mult de 70% dintre pacienți ca intervenție chirurgicală primară. [34] Această constatare se corelează cu rezultatele noastre, care au indicat faptul că 70% dintre pacienți au suferit gastrectomii de mânecă și 14,6% au suferit GBP. La nivel global, distribuția procedurilor bariatrice diferă de cea din Israel; procedura cea mai des efectuată la nivel mondial a fost Roux-en-Y GBP (45%), urmată de SG (37%) și GB reglabil (10%). [35] În multe țări, SG a crescut în popularitate din mai multe motive; de exemplu, pacienții par să fie foarte motivați să solicite această procedură și este mai ușor din punct de vedere tehnic pentru chirurg. În general, pacienții noștri au raportat o mare satisfacție cu operația SG. Mai mult, am găsit un sprijin larg în literatura medicală pentru a efectua SG ca o procedură independentă. [36-38]

Mai mult, dacă comparăm pacienții vârstnici din diferite grupe de vârstă, nu au existat diferențe în ceea ce privește rezultatul, pierderea în greutate și rata de rezoluție a complicațiilor. Studiul nostru este limitat de numărul de pacienți cu vârsta peste 70 de ani operați, studii care includ intervenții chirurgicale bariatrice la pacienți cu vârsta peste 70 de ani pot confirma sau nu ipoteza noastră. Considerăm că stabilirea ca vârstă maximă de 65 de ani pentru chirurgia bariatrică este inacceptabilă în prezent, vă sfătuim să revizuiți și să modificați indicațiile legate de vârstă pentru a efectua o intervenție chirurgicală bariatrică. Suntem de acord cu Orimo, care propune împărțirea vârstei vârstnicilor în 2 grupuri, între 65 și 74 de ani „Vârstnici timpurii” și peste 75 de „vârstnici târzii”. [38] În plus, alte variabile de luat în considerare ar include date demografice, comorbidități specifice, date procedurale specifice și rezultate, cum ar fi morbiditatea, mortalitatea, destinația de evacuare, calitatea vieții și starea funcțională. [39]

Acest studiu a fost realizat cu un număr de 360 ​​de participanți cu vârsta cuprinsă între 65 și 69 de ani, 90 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 70 și 80 de ani și doar 1 pacient cu vârsta peste 80 de ani, ar trebui efectuate studii viitoare pentru a cunoaște rezultatele chirurgiei bariatrice la persoanele cu vârsta peste 70 și 80 de ani să știe care este limita de vârstă pentru a efectua o intervenție chirurgicală bariatrică.

5. Concluzie

Chirurgia bariatrică oferă un rezultat acceptabil pacienților vârstnici, deoarece ratele mai mari de complicații la pacienții vârstnici sunt atribuibile comorbidităților. O intervenție chirurgicală bariatrică trebuie acordată pacienților vârstnici pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate și calitatea vieții. Prin urmare, este imperativ să se creeze un nou grup de conferințe consens pentru a determina indicațiile pentru creșterea vârstei pentru chirurgia bariatrică, incluzând astfel pacienții vârstnici.

Contribuțiile autorului

Conceptualizare: Sergio Susmallian.

Arhivarea datelor: Sergio Susmallian, Royi Barnea.

Analiza formală: Sergio Susmallian, Asnat Raziel.

Metodologie: Royi Barnea.

Supraveghere: Sergio Susmallian, Asnat Raziel, Haim Paran.

Validare: Sergio Susmallian, Asnat Raziel, Royi Barnea, Haim Paran.

Vizualizare: Sergio Susmallian, Royi Barnea.

Scriere - schiță originală: Sergio Susmallian, Asnat Raziel.

Scriere - recenzie și editare: Sergio Susmallian, Haim Paran.

Note de subsol

Abrevieri: EBW = exces de greutate corporală, GB = bandaj gastric, GBP = bypass gastric, SG = gastrectomie de mânecă.

SS a conceput ideea prezentată, a efectuat calculele analitice, a scris manuscrisul cu supravegherea celorlalți autori.

AR a conceput ideea prezentată și colectarea datelor.

RB a dezvoltat teoria și a efectuat calculele, a efectuat calculele analitice, diagramă și tabele.

HP a supravegheat rezultatele acestei lucrări și a supervizat proiectul.

Autorii declară că nu au interese financiare legate de cercetarea descrisă în această lucrare.

Autorii nu au primit fonduri pentru această lucrare.

Autorii declară că nu au primit conflicte de interese și că nu au primit sprijin.