Prezentare generală

Infecția pancreasului cu Candida spp. este o altă formă de candidoză intraabdominală care a fost considerată extrem de neobișnuită timp de mulți ani, dar acum este recunoscută ca o problemă importantă, deși rară. Toate cazurile de candidoză pancreatică sunt legate de o formă de leziune pancreatică. Într-adevăr, localizarea sa retroperitoneală pare să protejeze pancreasul de infecțiile hematogene sau adiacente, dar odată ce a apărut un anumit tip de leziune, devine manifestă o predispoziție la acest tip de complicații. Infecțiile bacteriene sunt mult mai frecvente în acest cadru, microorganismele enterice fiind cele recuperate de obicei. Culturile prezintă o floră polimicrobiană în până la 50 de cazuri. Infecția candidală poate apărea fie ca parte a unei infecții mixte, fie de la sine.

ciuperca

Prezenta lui Candida în culturile pancreatice, mai ales când face parte dintr-o floră mixtă, a fost adesea ignorată [1178]. Cu toate acestea, dovezile despre importanța acestui organism în procesele de infecție pancreatică continuă să crească [902, 1052].
Candida spp. au fost implicate în unele cazuri ale următoarelor varietăți de boli pancreatice:

Pancreatita acuta

Acest lucru poate apărea în pancreatita de orice etiologie, inclusiv pancreatita biliară, alcoolică, traumatică, post-chirurgicală, posttraumatică sau idiopatică. Infecția cu candide poate fi suprapusă, de asemenea, pe oricare dintre posibilele complicații ale pancreatitei, inclusiv:

  1. Pancreatită necrotizantă [902, 1052]
  2. Pseudochisturi pancreatice [434, 680, 754, 1884]
  3. Abcese pancreatice [742, 1072, 1178, 1923].

Obstrucție pancreatică intraductală (bilă fungică) [442].

Calea infecției nu este întotdeauna clară, dar alternativele cele mai probabile includ expunerea la un tract gastrointestinal colonizat, inclusiv bilă contaminată (prin reflux), expunerea la surse externe prin drenuri abdominale sau ambalare deschisă/marsupializare și diseminare hematogenă în timpul unui episod de candidemie.

Epidemiologie

Există foarte puține date despre incidența candidozei pancreatice, deoarece literatura pe această temă constă aproape exclusiv în rapoarte de caz anecdotice. Două serii retrospective au raportat rate de candidoză pancreatică de 35 și 41, în perioade de 5 și respectiv 4 ani [52, 1052]. Singurul studiu prospectiv publicat a fost realizat de Grewe și colab. și a raportat o incidență de 12 de infecție pancreatică candidală la 57 de pacienți cu pancreatită necrozantă pe o perioadă de doi ani [902].

Factori de risc

Pacienții cu pancreatită sunt frecvent expuși la mai mulți dintre (A): factori de risc obișnuiți pentru candidoză invazivă, în special:

  1. Utilizarea antibioticelor cu spectru multiplu și larg
  2. Liniile venoase centrale
  3. Chirurgii abdominale profunde multiple. Chirurgia pancreatică recentă a fost asociată în mod specific cu candidoză pancreatică [361, 1178, 2457].
  4. Nutriție parenterală totală

Atât colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) [902, 1112], cât și transplantul pancreatic [284, 377, 1042] au fost (deloc surprinzător) asociate cu infecția candidală a pancreasului.

Specii Candida și Candidoza pancreatică

Deși au fost publicate foarte puține date despre această condiție, preponderența clară a Candida albicans este evident.

Autor, An (Referință) NFrecvență ()
C. albicansC. glabrataC tropicalisC. parapsilozăAlte specii
Keizer, 1992 [1178]9 (1)1000000
Hoerauf, 1998 [1052]17 (2)940600
Grewe, 1999 [902]6 (1)83170014
  1. Un caz suplimentar a fost identificat prin histopatologie caracteristică drojdiei
  2. Candida spp. a fost considerat patogen doar în 13 dintre aceste cazuri

Extragerea acestui tip de date din rapoartele de caz impune o prejudecată majoră, deoarece speciile rare pot fi raportate mai frecvent. Cu toate acestea, doar pentru a fi complet, două cazuri de infecție cu Candida glabrata și un caz datorat Candia pelliculosa au fost, de asemenea, raportate [680, 1636, 1884].

Manifestari clinice

Prezentările clinice ale candidozei pancreatice sunt aceleași ca și în cazurile care nu au legătură cu această infecție fungică. Cele mai frecvente constatări sunt durerile abdominale și febra persistentă. Aceste semne sunt, desigur, complet nespecifice.

Strategii de diagnostic specifice

În plus față de anomaliile biochimice clasice observate în procesele inflamatorii pancreatice și leucocitoza însoțită în mod obișnuit, diagnosticul candidozei pancreatice se face pe baza izolării Candida dintr-o sursă pancreatică. Proba trebuie prelevată în timpul intervenției chirurgicale, deoarece probele de cultură din canalele de scurgere sunt mai puțin fiabile și pot reflecta contaminarea. Cu toate acestea, circumstanțele ideale sunt rare și, în general, cineva se simte obligat să trateze cu un agent antifungic dacă Candida spp. sunt izolate de oricare tip de specimen [1178].

Dar, așa cum este obișnuit cu multe forme de candidoză, o cultură pozitivă pentru Candida spp. nu este, de asemenea, o dovadă clară a infecției invazive. Calandra și colab. au sugerat că demonstrarea încărcării organismului mai grele prin studii semiquantitative ar putea fi mai sugestivă pentru infecție [361], dar corelația este destul de slabă.

Confirmarea histopatologică a invaziei tisulare este singura dovadă convingătoare a candidozei pancreatice [1178]. Chirurgul este încurajat să trimită probe pentru pete fungice, în special la pacienții cu febră persistentă și colonizare candidală.

Terapii

Sunt disponibile date limitate cu privire la strategiile terapeutice pentru această afecțiune. Pe baza cazurilor publicate și a seriilor mici, se dau următoarele recomandări:

Proceduri chirurgicale

Debridarea chirurgicală extinsă a țesutului retroperitoneal cu reexplorări programate este recomandată pentru tratamentul pancreatitei necrozante și a abceselor pancreatice [45, 314, 2381]. Câțiva autori au raportat succesul atunci când efectuează drenaj CT-ghidat al abceselor mici sau pseudochisturilor infectate cu Candida [434, 742].

Terapia antifungică

O revizuire a literaturii privind abcesele pancreatice candidale a descris 100 de mortalități la patru pacienți care nu au primit terapie antifungică pentru această afecțiune. În contradicție, alți șase pacienți din același raport au fost tratați cu intervenție chirurgicală plus amfotericină B și toți cei șase au supraviețuit [1178]. Arătând în aceeași direcție, Hoerauf și colab. a descris o asociere clară între deces și lipsa terapiei antifungice la o serie de 13 pacienți cu pancreatită acută necrozantă și Candida infecție pancreatică [1052].

Experiența limitată publicată cu privire la tratamentul antifungic pentru candidoză pancreatică se concentrează în principal pe utilizarea amfotericinei B. Dozele precise și durata tratamentului nu au fost studiate, dar vă recomandăm doze de cel puțin 0,5 mg/kg/zi timp de 10-14 zile.

Datorită profilului său favorabil de farmacocinetică și toxicitate, fluconazolul este o alternativă atractivă. Cu toate acestea, există o experiență foarte limitată cu privire la utilizarea acestui agent pentru candidoză pancreatică.