Henry Schneiderman, MD

Bărbat înspăimântat, dar lucid, care apare cu vârsta declarată. Semnele vitale sunt normale. Nu există masă palpabilă în abdomen, deși există o sugestie slabă de distensie superioară abdominală. Fără limfadenopatie supraclaviculară, noduli ombilicali sau bruit vascular abdominal superior.

cachexia

Un bărbat de 62 de ani este internat pentru chimioterapie pentru carcinom pancreatic nou diagnosticat. A slăbit 8,2 kg (18 lb) în ultimele 9 săptămâni, deși a avut doar anorexie moderată.

Bărbat înspăimântat, dar lucid, care apare cu vârsta declarată. Semnele vitale sunt normale. Nu există masă palpabilă în abdomen, deși există o sugestie slabă de distensie superioară abdominală. Fără limfadenopatie supraclaviculară, noduli ombilicali sau bruit vascular abdominal superior.

Deodată, se observă o scobire marcată a fosei temporale, producând o impresie de pierdere a cărnii mult mai mare decât ceea ce s-ar putea deduce, deși obrazul este, de asemenea, vizibil scufundat (Figura). Deși o astfel de modificare a conturului nu este patognomonică a pierderii rapide în greutate neintenționate, aceasta sugerează puternic cașexia, adesea de origine malignă.

Cealaltă observație imediată este a sclerei, care este anicterică. Acest pacient a avut nenorocirea că cancerul său nu s-a manifestat mai devreme, așa cum o fac unele carcinoame pancreatice ampulare, provocând icter obstructiv într-un moment în care vindecarea chirurgicală este cel puțin o considerație.

NATURA TAPIULUI DE GRASIME TEMPORALĂ ȘI MUSCULII

Conturul temporal include atât mușchii temporali care sunt familiarizați, cât și un tampon de grăsime temporală care este mai puțin. 1 Mușchii sunt puternic atenuați ca urmare a cașexiei generalizate. Această constatare este deosebit de evidentă în acest caz, deoarece mușchiul a format un contur convex atât de distinctiv încât subțierea acestuia iese în evidență mai brusc decât, să zicem, un hamstring sau un singur mușchi mic al mâinii, pentru a alege doar 2 exemple - deși atrofie interosoasă în mâna este probabil cea mai comună atrofie musculară pe care generalistul o va vedea la examenul fizic la o fracțiune mare de persoane care sunt compromise din punct de vedere nutrițional și la o mulțime de persoane în vârstă. 2 Vederea de pe margine a arcului zigomatic este, de asemenea, deosebit de izbitoare în sublinierea acestui semn (vezi Figura).

COMPROMIS NUTRITIONAL FARA ALTE CAUZE

Malnutriția în absența altor cauze - înfometarea mediului, adică - poate produce acest semn împreună cu toate caracteristicile mai unice și îngrozitoare ale kwashiorkor și marasmus; la nivel mondial, aceasta poate fi principala sursă de atrofie temporală. Atrofia temporală în boala HIV avansată face parte din modul în care SIDA, cu sau fără infecție micobacteriană suprapusă, a ajuns să suplinească tuberculoza izolată ca fiind cauza obișnuită a „bolii subțiri” în atât de mult din Lumea a Treia și din Statele Unite. 3

Golirea temporală se poate dezvolta și la persoanele cu degenerescență musculară suficient de severă în absența compromisului nutrițional sau a cașexiei; acest lucru se întâmplă în unele miopatii și, de asemenea, după diverse întreruperi chirurgicale ale fibrelor musculare temporale, vasculatura sau inervația lor. 1,4 Când o miopatie sistemică este cauza, acest semn tinde să fie copleșit de pierderi funcționale mai presante în mușchii mari de locomoție și respirație, iar cei mai mici de utilizare a mâinilor, înghițire și fonare.

Există, de asemenea, o variantă constituțională în care persoanele subțiri, dar non-cahectice, cu nici una dintre problemele de mai sus, nu prezintă temple scufundate încă din copilărie sau adolescență. Descriptorul „față de hașură” surprinde impresia creată, că fața și capul sunt îngustate în față și mai largi în spate, dar are un potențial prea mare pentru a fi interpretate ca fiind derogatorii sau degradante pentru a merita o utilizare pe scară largă; este nevoie de un termen mai bun pe termen scurt.

EXAMENUL FIZIC ÎN CANCERUL PANCREATIC

Cancerul pancreatic a constituit un diagnostic deosebit de dificil până la apariția CT și RMN, care fac acum întregul retroperitoneu accesibil imagisticii. Înainte de aceasta, au fost utilizate semne de imagistică indirecte, cum ar fi dilatarea farmacologică a duodenului și deducerea de la starea rinichilor și a ureterelor pe pielografia intravenoasă. Examinarea fizică este considerată pe scară largă și adecvată ca fiind inadecvat fără speranță în screeningul sau monitorizarea neoplasmelor pancreatice: organul se află adânc la „tot” în abdomen și este susținut de mușchi imensi care înseamnă că orice deplasare sau acces la inspecție sau palpare din spate este doar un vis de pipă.

Cu toate acestea, de-a lungul timpului au fost descrise mai multe semne fizice ingenioase, deși insensibile. Acestea includ prezența unui bruit originar din artera sau vena splenică pe măsură ce curge pe suprafața superioară a pancreasului. 5 Acest lucru se întâmplă mai rar decât s-ar putea, deoarece lumenul trebuie compromis pentru a produce fluxul turbulent asociat cu un bruit; în absența aderențelor sau a înghițirii în răspândirea locală, un vas splenic presat de un pancreas mărit ar fi doar deplasat. (La autopsie, artera și vena splenică la americanii de vârstă mijlocie sunt atât de frecvent întortocheate încât ne întrebăm de ce nu auzim zilnic vânătăi splenico-vasculare fals pozitive inofensive).

Un alt semn, deși asociat cu incurabilitatea, este indurarea palpabilă a buricului de metastaza ombilicală, nodulul surorii Mary Joseph - cu aproape orice organ abdominal o sursă potențială de cancer. 6.7 A „Care este diagnosticul dvs.?” coloana despre acest subiect va apărea în viitorul apropiat. O altă caracteristică la fel de nespecifică și una indicativă a metastazei ganglionare la distanță este masa supraclaviculară stângă a unui nod Virchow. 8

În abdomen, dezvoltarea unei vezici biliare palpabile cu icter constituie semnul Courvoisier (nu legea 9,10) și sugerează că cancerul sau strictura obstrucționează capătul distal al arborelui biliar la sau în jurul ampulei de apă. În cele din urmă, semnele rare, dar dramatice de extravazare abdominală observate în pancreatita hemoragică și o varietate de alte afecțiuni, și anume semnele Cullen și Gray Turner, 11-13 nu servesc pentru a marca cancerul pancreatic.

Schneiderman H. Atrofia temporală în cașexie de cancer pancreatic. CONSULTANT. 2007; 47: 585-588.

Referințe:

REFERINȚE:

1.

Kim S, Matic DB. Anatomia golirii temporale: tamponul superficial de grăsime temporală.

J Craniofac Surg.

2.

Schneiderman H, Ojeaburu J. Atrofia interosoasă în boala neurodegenerativă și paralizia ulnară.

3.

Schneiderman H. „Boala subțire” și cașexia legată de SIDA.

4.

Lacey M, Antonyshyn O. Utilizarea implanturilor poroase de polietilenă de înaltă densitate în reconstrucția conturului temporal.

J Craniofac Surg.

5.

Serebro H. Un semn diagnostic de carcinom al corpului pancreasului.

6.

Powell FC, Cooper AJ, Massa MC și colab. Nodul surorii Mary Joseph: un studiu clinic și histologic.

J Am Acad Dermatol.

7.

Venu RP, Brown RD. Imaginea lunii. Nodul surorii Mary Joseph: carcinom al pancreasului cu metastazare ombilicală.

1998; 114: 632, 863.

8.

Taylor M, Gundling K, Schneiderman H. „Nodul Virchow invers” din partea dreaptă din cauza adenocarcinomului metastatic de primar necunoscut.

9.

Parmar MS. Legea lui Courvoisier.

10.

Schneiderman H. Nu este legea.

11.

Chung MA, Oung CO, semnul lui Szilagyi A. Cullen: nu înseamnă întotdeauna pancreatită hemoragică.

12.

Schneiderman H, Singh NT. Semne epigastrice localizate atipic Cullen.

13.

Guthrie C, Stanfey H. Rectus teaca hematom care prezintă semnul lui Cullen și semnul lui Gray-Turner.